Utilisation d’une échelle de coma pour évaluer les niveaux de conscience du patient

L’évaluation du niveau de conscience d’un patient est une composante essentielle d’un examen neurologique, qui est généralement effectué parallèlement à une évaluation de la taille et de la réaction de la pupille, des signes vitaux et des signes neurologiques focaux dans les membres.

L’échelle de coma de Glasgow, développée par Teasdale et Jennett (1974), est l’outil d’évaluation le plus utilisé pour mesurer le niveau de conscience d’un patient. C’est la méthode privilégiée par le Leeds Teaching Hospitals NHS Trust et cet article décrit les lignes directrices que le trust a développées afin de standardiser sa pratique et de minimiser toute possibilité de mauvaise interprétation.

Méthodes d’évaluation

L’échelle de coma de Glasgow est basée sur trois aspects du comportement d’un patient : l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice (tableau 1). Une note est appliquée à chaque catégorie, puis additionnée pour donner une valeur globale allant de 3 à 15. En plus de calculer un score total de coma de Glasgow (GCS), un score pour chacune des trois composantes doit être calculé et enregistré séparément.

L’échelle originale du coma de Glasgow comprenait 14 points (Teasdale et Jennett, 1974). Deux ans plus tard, ses auteurs ont introduit une distinction entre flexion normale et flexion anormale, augmentant d’un point l’élément « meilleure réponse motrice  » (Teasdale et Jennett, 1976). Le point supplémentaire a été introduit parce que l’importance entre la flexion et la flexion anormale a aidé à évaluer le pronostic du patient.

Le Leeds Teaching Hospitals NHS Trust utilise l’échelle de 15 points. Une enquête téléphonique récente menée auprès d’hôpitaux &E a révélé que certains utilisent encore l’ancienne échelle de 14 points (Wiese, 2003).

Bien qu’aucune échelle ne soit fausse, il est important que la réponse clinique réelle soit communiquée plutôt que de simplement donner un nombre. Cela permet aux infirmières de calculer le SCG, quelle que soit l’échelle utilisée.

Évaluation du patient

Les points suivants sont importants à noter lors de l’évaluation du niveau de conscience d’un patient à l’aide de l’échelle de coma de Glasgow et du calcul d’un SCG:

– Les bras donnent un plus large éventail de réponses et, pour cette raison, sont toujours observés à l’aide de l’échelle de coma de Glasgow. Les réflexes spinaux peuvent provoquer une flexion rapide des bras ou des jambes en réponse à la douleur et ne doivent pas être interprétés comme une réponse;

– Notez toujours la meilleure réponse des bras. Si la réponse du moteur est différente de chaque côté, la meilleure réponse est utilisée;

– Les réponses doivent être enregistrées à l’encre noire sur la carte d’observation du patient. Les modifications de la fonction neurologique, de la réponse de la pupille ou de la SCG doivent être consignées dans la documentation infirmière pertinente, y compris la date, l’heure et la signature;

– Comme la SCG est une évaluation du niveau de conscience, elle ne peut pas être déterminée avec précision chez les patients qui reçoivent des agents anesthésiques. Lorsque l’anesthésie est utilisée, l’évaluation neurologique doit se concentrer sur les réponses des élèves;

– Certains médicaments peuvent affecter la réaction pupillaire et les effets de tout médicament prescrit doivent être pris en compte lors de l’évaluation des élèves;

– Un SCG peut toujours être déterminé chez un patient sous sédation, bien qu’il soit à noter que le score obtenu pourrait ne pas refléter exactement ce dont le patient est capable. Dans les unités de soins intensifs neurochirurgicaux et de haute dépendance, le SCG d’un patient doit être évalué lors de la passation verbale ou au début d’un quart de travail par les deux infirmières (en même temps) afin d’éviter une mauvaise interprétation et de faciliter la continuité;

– Lorsqu’un patient avec un niveau de conscience altéré est transféré dans un autre service ou service, tel que la récupération ou l’unité de soins intensifs, un SCG doit être évalué à la fois par l’infirmière qui accompagne le patient et par l’infirmière qui reçoit le patient (en même temps) afin d’éviter une mauvaise interprétation et de faciliter la continuité de l’évaluation;

– Bien que l’échelle de coma de Glasgow doive être communiquée en utilisant ses composantes individuelles, un score de 3 à 15 peut être utilisé pour résumer l’échelle. Une détérioration d’un point de la « réponse motrice » ou d’un point de la « réponse verbale » ou une détérioration globale de deux points est cliniquement significative et doit être signalée au personnel médical.

Évaluation de la réponse à l’ouverture des yeux

Si les yeux d’un patient sont fermés à la suite d’un gonflement ou à cause de fractures faciales, cela est enregistré en tant que « C » sur le tableau. L’ouverture des yeux n’a pas de sens dans ces circonstances.

Ouverture spontanée des yeux

Il est important d’exclure la possibilité qu’un patient soit endormi avant de procéder à l’évaluation de l’ouverture des yeux. L’ouverture spontanée des yeux est enregistrée lorsqu’on observe qu’un patient est éveillé les yeux ouverts. Cette observation se fait sans discours ni toucher. L’ouverture spontanée des yeux se voit attribuer un score de quatre.

Ouverture des yeux à la parole

S’il n’y a pas d’ouverture spontanée des yeux, l’ouverture des yeux à la parole est enregistrée lorsqu’un patient ouvre ses yeux à des commandes fortes et claires. L’ouverture des yeux à la parole se voit attribuer un score de trois.

Ouverture des yeux à la douleur

S’il n’y a pas d’ouverture des yeux à des commandes claires, l’ouverture des yeux à la douleur peut être évaluée. Cela peut être enregistré si un patient ouvre ses yeux à un stimulus douloureux – la pression du bout des doigts et la pression de la crête supra-orbitale sont les deux méthodes les plus couramment utilisées.

Bien que l’on puisse affirmer que la pression de la crête supraorbitale pourrait faire grimacer les patients et garder les yeux fermés, la pression du bout des doigts pourrait entraîner une mauvaise interprétation de la réponse à l’ouverture des yeux en raison d’autres facteurs de complication tels que l’hémiparésie et une lésion médullaire élevée. En outre, la réponse provoquée par la pression du bout des doigts peut être mal interprétée comme une réponse motrice, en particulier lorsque les problèmes liés à la « localisation » et au « retrait » de la douleur sont pris en compte. L’ouverture des yeux à la douleur se voit attribuer un score de deux.

Aucun

Un enregistrement de « aucun » doit être effectué lorsqu’aucune réponse à un stimulus douloureux n’est observée. Un manque total d’ouverture des yeux reçoit un score de un.

Un patient avec des muscles oculaires flasques peut rester les yeux ouverts tout le temps. Ce n’est pas une véritable réponse d’excitation et devrait être enregistrée comme une réponse « sans ouverture des yeux » et attribuer un score de un. Une telle réponse ne doit pas être documentée comme une ouverture spontanée des yeux.

Évaluation de la meilleure réponse verbale

Si un patient a une sonde endotrachéale ou une sonde de trachéotomie in situ, celle-ci est enregistrée comme « T » sur le tableau sous  » aucune réponse » et un score de un est attribué.

Si un patient est dysphasique, la meilleure réponse verbale ne peut pas être déterminée avec précision. Ceci est enregistré comme un « D » sur le graphique sous « aucune réponse » et a attribué un score de un.

Orienté

Pour être classé comme orienté, les patients doivent pouvoir identifier

: – Qui ils sont;

– Où ils se trouvent;

– Le mois ou l’année.

Les trois composants doivent être identifiés correctement pour qu’un patient soit classé comme orienté. Un tel patient se voit attribuer un score de cinq.

Confus

Un patient est classé comme confus lorsqu’une ou plusieurs des questions ci-dessus reçoivent une réponse incorrecte. Un patient confus se voit attribuer un score de quatre.

Mots inappropriés

Un patient est classé comme utilisant des mots inappropriés lorsque l’échange conversationnel est absent, c’est-à-dire qu’il a tendance à utiliser des mots simples plus que des phrases. Jurer est également courant. Un patient qui utilise des mots inappropriés se voit attribuer un score de trois.

Sons incompréhensibles

Un patient est classé comme utilisant des sons incompréhensibles lorsque ses mots et sa parole ne peuvent pas être identifiés.

Un patient peut marmonner, gémir ou crier. Un patient qui émet des sons incompréhensibles se voit attribuer un score de deux.

Aucun

Un enregistrement de « aucun » doit être effectué lorsque le patient ne répond pas verbalement à des stimuli verbaux ou physiques. Un manque de réponse verbale se voit attribuer un score de un.

Évaluer la meilleure réponse motrice

Obéir aux ordres

La capacité d’un patient à obéir aux ordres est évaluée en lui demandant de saisir et de lâcher les doigts de l’évaluateur (les deux côtés doivent être évalués). Le patient doit saisir et se détacher pour éviter une action réflexe. En cas de doute, il faut demander au patient de lever les sourcils. Un patient qui obéit aux ordres obtient un score de six.

Localisation de la douleur

Si le patient ne répond pas aux commandes verbales, il doit être évalué pour sa réponse à un stimulus douloureux. Il est important de faire la différence entre la localisation de la douleur et la flexion de la douleur: la localisation est une réponse ciblée et une indication d’un meilleur fonctionnement du cerveau; la flexion n’est pas considérée comme une réponse ciblée et peut être une action réflexe. La pression de crête supra-orbitale est considérée comme la technique la plus fiable et la plus efficace pour distinguer la localisation de la flexion ou de la flexion anormale, car la réponse observée à cette méthode est moins susceptible d’être mal interprétée.

Un stimulus douloureux est appliqué sur la crête supraorbitale pour stimuler le nerf supraorbital. En présence de fractures faciales ou d’un gonflement oculaire important, le pincement du lobe de l’oreille est plus favorable que l’application d’une pression sur la crête supra-orbitaire.Pour être classé comme localisant à la douleur, un patient doit déplacer sa main jusqu’au point de stimulation, en portant la main au-delà du menton et à travers la ligne médiane du corps. Un patient qui localise la douleur se voit attribuer un score de cinq.

Réponse normale à la flexion

Dans une réponse normale à la flexion à la douleur, aucune localisation de la douleur n’est observée. Ceci est enregistré lorsque, en réponse à un stimulus douloureux, un patient plie ses bras au coude. C’est une réponse rapide (assimilée à un retrait de toucher quelque chose de chaud) et est associée à un enlèvement de l’épaule. Un patient qui a une réponse en flexion à la douleur se voit attribuer un score de quatre.

Flexion anormale

Une flexion anormale est enregistrée lorsque, en réponse à un stimulus douloureux, le coude du patient fléchit. Il se caractérise par une rotation interne et une adduction de l’épaule et une flexion du coude. Il s’agit d’une réponse beaucoup plus lente que la flexion normale et peut s’accompagner d’une flexion spastique du poignet. Un patient qui présente une flexion anormale à la douleur se voit attribuer un score de trois.

Extension à la douleur

L’extension à la douleur est enregistrée lorsqu’il n’y a pas de flexion anormale au stimulus douloureux. Un patient présente un redressement de l’articulation du coude, une adduction et une rotation interne de l’épaule et une rotation vers l’intérieur et une flexion spastique du poignet. Un patient qui a une extension à la douleur se voit attribuer un score de deux.

Aucun

Aucune réponse motrice n’est enregistrée lorsqu’il n’y a pas de réponse à un stimulus douloureux. Aucune réponse motrice ne se voit attribuer un score de un.

Réponses des élèves

Des observations neurologiques focales sont utilisées pour localiser la maladie cérébrale à une zone spécifique du cerveau. La preuve d’anomalies focales peut coexister ou non avec la preuve d’une fonction cérébrale diffuse. La taille de la pupille et la réaction à la lumière sont des observations neurologiques importantes.

Les pupilles normales sont rondes et de taille égale. La taille moyenne est de 2 à 5 mm de diamètre. Une échelle millimétrique est utilisée pour estimer la taille de chaque pupille.

La forme de chaque pupille doit être enregistrée. Les formes anormales des pupilles peuvent être décrites comme ovoïdes, en trou de serrure ou irrégulières.

Réaction à la lumière

Lorsque la lumière brille dans l’œil, la pupille doit se rétrécir immédiatement. Le retrait de la lumière devrait produire une dilatation immédiate et rapide de la pupille.

C’est ce qu’on appelle le réflexe de la lumière directe. L’introduction de la lumière dans une pupille devrait provoquer une constriction similaire simultanément dans l’autre pupille. Lorsque la lumière est retirée d’un œil, la pupille opposée doit se dilater simultanément. Cette réponse s’appelle le réflexe lumineux consensuel.

Aux fins de l’évaluation neurologique, la taille et la réaction des pupilles à la lumière vive doivent être enregistrées comme suit:

– Si la pupille réagit vivement à la lumière, elle est documentée comme « + »;

– Si la pupille ne réagit pas à la lumière, elle est documentée comme « -« ;

– Si la pupille réagit lentement par rapport à l’autre pupille, elle est documentée comme « S ».

Une pupille lente peut être difficile à distinguer d’une pupille fixe et peut être un signe focal précoce d’une lésion intracrânienne en expansion et d’une augmentation de la pression intracrânienne.

Une réponse lente à la lumière chez un élève réagissant précédemment est donc préoccupante et doit être signalée immédiatement au personnel médical.

Procédure

Aux fins de l’évaluation neurologique, les étapes suivantes doivent être suivies:

– Les pupilles doivent être observées simultanément pour déterminer la taille et l’égalité;

– Une lumière vive doit être allumée dans chaque œil pour évaluer la réaction des pupilles et le résultat enregistré. Toute source de lumière externe doit d’abord être éliminée si possible;

– Les réponses des élèves doivent toujours être surveillées et enregistrées dans les dossiers d’un patient sous sédation souffrant d’une lésion neurologique;

– La forme de l’élève doit être évaluée. Une pupille ovoïde pourrait être une indication d’hypertension intracrânienne.

Points à noter

Les points importants à retenir lors de l’évaluation de la réponse des élèves sont les suivants:

– Des pupilles non réactives ponctuelles sont observées avec un surdosage d’opiacés et une hémorragie pontine;

– Les fibres nerveuses parasympathiques du troisième nerf crânien (nerf oculomoteur) contrôlent la constriction de la pupille. La compression de ce nerf se traduira par des pupilles fixes et dilatées;

– Les médicaments antimuscariniques provoquent la dilatation des pupilles. Par exemple, les gouttes pour les yeux au sulfate d’atropine, un pour cent, ont une durée d’action de 7 à 12 jours après l’application topique. Les effets du sulfate d’atropine par voie intraveineuse sur la pupille sont liés à la dose. Des doses plus élevées dilatent davantage la pupille. Les effets s’inversent lorsque le traitement est interrompu (McEvoy, 2004);

– Les pupilles non réactives peuvent également être causées par des dommages locaux;

– Une pupille dilatée ou fixe peut indiquer une lésion intracrânienne en expansion ou en développement, comprimant le nerf oculomoteur du même côté du cerveau que la pupille affectée.

Conclusion

L’échelle de coma de Glasgow fournit un moyen pratique d’évaluer le niveau de conscience d’un patient, qui peut ensuite être enregistré sur une carte d’observation. Cependant, les utilisateurs de l’échelle auront besoin d’une formation pour assurer une approche cohérente afin d’évaluer et d’enregistrer de manière fiable les états changeants de conscience altérée.

Les directives cliniques du Leeds Teaching Hospitals NHS Trust fournissent aux praticiens des conseils pratiques sur la façon de réaliser et d’interpréter chacun des trois composants de l’échelle afin de normaliser la pratique. Cela réduira à son tour les erreurs de communication et la mauvaise interprétation des résultats cliniques.

– Cet article a été examiné en double aveugle par des pairs.

Pour des articles connexes sur ce sujet et des liens vers des sites Web pertinents, voir www.horaires d’allaitement.net

Objectifs d’apprentissage

Chaque semaine, Nursing Times publie un article d’apprentissage guidé avec des points de réflexion pour vous aider dans votre DPC. Après avoir lu l’article, vous devriez être en mesure de:

– Connaître les trois aspects du comportement du patient sur lesquels l’échelle de coma de Glasgow est basée;

– Comprendre comment Évaluer chacun des trois comportements contenus dans l’échelle de coma de Glasgow;

– Se familiariser avec la façon d’évaluer la réponse pupille d’un patient;

– Comprendre l’importance de la réponse altérée.

Réflexion guidée

Utilisez les points suivants pour rédiger une réflexion pour votre portfolio de PREP:

– Expliquez pourquoi cet article est pertinent pour votre lieu de travail et votre pratique;

– Pensez à l’un de vos patients qui aurait dû être évalué à l’aide de l’échelle de coma de Glasgow;

– Décrivez ce que vous avez appris sur l’évaluation du niveau de conscience;

– Détaillez quelque chose de nouveau que vous avez appris sur l’utilisation de l’échelle de coma de Glasgow;

– Décrivez comment vous utiliserez ce que vous avez appris dans votre future pratique.