MISES en GARDE
Effets cardiovasculaires
Événements thrombotiques cardiovasculaires
Les essais cliniques de plusieurs AINS sélectifs et non sélectifs de la COX-2 d’une durée maximale de trois ans ont montré un risque accru d’événements thrombotiques cardiovasculaires graves (CV), d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral, pouvant être mortels. Tous les AINS, sélectifs et non sélectifs à la COX-2, peuvent présenter un risque similaire. Les patients présentant une maladie CV connue ou des facteurs de risque de maladie CV peuvent être plus à risque. Pour minimiser le risque potentiel d’événement CV indésirable chez les patients traités par un AINS, la dose efficace la plus faible doit être utilisée pendant la durée la plus courte possible. Les médecins et les patients doivent rester attentifs au développement de tels événements, même en l’absence de symptômes CV antérieurs. Les patients doivent être informés des signes et / ou symptômes d’événements CV graves et des mesures à prendre s’ils surviennent.
Il n’existe aucune preuve cohérente que l’utilisation concomitante d’aspirine atténue le risque accru d’événements thrombotiques CV graves associés à l’utilisation d’AINS. L’utilisation simultanée d’aspirine et d’un AINS augmente le risque d’événements gastro-intestinaux graves (voir MISES en GARDE, effets gastro-intestinaux).
Deux essais cliniques contrôlés d’un AINS sélectif de la COX-2 pour le traitement de la douleur au cours des 10 à 14 premiers jours suivant la chirurgie du GCAP ont révélé une incidence accrue d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral (voir CONTRE-INDICATIONS).
Hypertension
Les AINS peuvent entraîner l’apparition d’une nouvelle hypertension ou l’aggravation d’une hypertension préexistante, ce qui peut contribuer à l’augmentation de l’incidence des événements CV. Les patients prenant des thiazidiques ou des diurétiques de l’anse peuvent avoir une réponse altérée à ces traitements lors de la prise d’AINS. Les AINS, y compris les comprimés de Voltaren®-XR (diclofénac sodique à libération prolongée), USP, doivent être utilisés avec prudence chez les patients hypertendus. La pression artérielle (TA) doit être surveillée de près pendant l’initiation du traitement par AINS et tout au long du traitement.
Insuffisance cardiaque congestive et Œdème
Une rétention hydrique et un œdème ont été observés chez certains patients prenant des AINS. Voltaren-XR doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une rétention hydrique ou une insuffisance cardiaque.
Effets gastro-intestinaux (IG): Risque d’ulcération gastro-intestinale, de saignement et de perforation
Les AINS, y compris le Voltaren-XR, peuvent provoquer de graves événements indésirables gastro-intestinaux (IG), notamment une inflammation, des saignements, une ulcération et une perforation de l’estomac, de l’intestin grêle ou du gros intestin, pouvant être mortels. Ces événements indésirables graves peuvent survenir à tout moment, avec ou sans symptômes précurseurs, chez les patients traités par AINS. Seul un patient sur cinq, qui développe un événement indésirable grave de l’IG supérieure sous traitement par AINS, est symptomatique. Des ulcères gastro-intestinaux supérieurs, des saignements grossiers ou des perforations causés par des AINS surviennent chez environ 1% des patients traités pendant 3 à 6 mois et chez environ 2 à 4% des patients traités pendant un an. Ces tendances se poursuivent avec une durée d’utilisation plus longue, augmentant la probabilité de développer un événement gastro-intestinal grave à un moment donné au cours du traitement. Cependant, même un traitement à court terme n’est pas sans risque.
Les AINS doivent être prescrits avec une extrême prudence chez les personnes ayant des antécédents d’ulcère ou de saignement gastro-intestinal. Les patients ayant des antécédents d’ulcère gastro-duodénal et / ou de saignements gastro-intestinaux qui utilisent des AINS ont un risque plus de 10 fois plus élevé de développer un saignement gastro-intestinal que les patients ne présentant aucun de ces facteurs de risque. D’autres facteurs qui augmentent le risque de saignement gastro-intestinal chez les patients traités par AINS comprennent l’utilisation concomitante de corticostéroïdes oraux ou d’anticoagulants, une plus longue durée de traitement par AINS, le tabagisme, la consommation d’alcool, un âge plus avancé et un mauvais état de santé général. La plupart des rapports spontanés d’événements gastro-intestinaux mortels concernent des patients âgés ou affaiblis et, par conséquent, une attention particulière doit être portée au traitement de cette population.
Pour minimiser le risque potentiel d’événement gastro-intestinal indésirable chez les patients traités par un AINS, la dose efficace la plus faible doit être utilisée pendant la durée la plus courte possible. Les patients et les médecins doivent rester attentifs aux signes et symptômes d’ulcération gastro-intestinale et de saignement pendant le traitement par AINS et initier rapidement une évaluation et un traitement supplémentaires si un événement indésirable gastro-intestinal grave est suspecté. Cela devrait inclure l’arrêt de l’AINS jusqu’à ce qu’un événement indésirable gastro-intestinal grave soit exclu. Pour les patients à haut risque, d’autres traitements qui n’impliquent pas d’AINS doivent être envisagés.
Effets rénaux
Des précautions doivent être prises lors de l’initiation du traitement par Voltaren-XR chez les patients présentant une déshydratation importante.
L’administration à long terme d’AINS a entraîné une nécrose papillaire rénale et d’autres lésions rénales. Une toxicité rénale a également été observée chez des patients chez lesquels les prostaglandines rénales jouent un rôle compensateur dans le maintien de la perfusion rénale. Chez ces patients, l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien peut entraîner une réduction dose-dépendante de la formation de prostaglandines et, secondairement, du flux sanguin rénal, ce qui peut précipiter une décompensation rénale manifeste. Les patients les plus à risque de cette réaction sont ceux qui ont une insuffisance rénale, une insuffisance cardiaque, un dysfonctionnement hépatique, ceux qui prennent des diurétiques et des inhibiteurs de l’ECA et les personnes âgées. L’arrêt du traitement par un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est généralement suivi d’un rétablissement à l’état de prétraitement.
Insuffisance rénale avancée
Aucune information n’est disponible dans les études cliniques contrôlées concernant l’utilisation de Voltaren-XR chez les patients atteints d’insuffisance rénale avancée. Par conséquent, le traitement par Voltaren-XR n’est pas recommandé chez ces patients présentant une insuffisance rénale avancée. Si un traitement par Voltaren-XR doit être instauré, une surveillance étroite de la fonction rénale du patient est recommandée.
Effets hépatiques
Une élévation d’un ou plusieurs tests hépatiques peut survenir pendant le traitement par Voltaren-XR. Ces anomalies de laboratoire peuvent évoluer, rester inchangées ou être transitoires avec la poursuite du traitement. Des élévations limites (c.-à-d. inférieures à 3 fois la LSN) ou supérieures des transaminases sont survenues chez environ 15 % des patients traités par le diclofénac. Parmi les marqueurs de la fonction hépatique, l’ALT (SGPT) est recommandé pour la surveillance des lésions hépatiques.
Au cours des essais cliniques, des élévations significatives (c.-à-d. plus de 3 fois la LSN) de l’AST (GTA) (l’ALAT n’a pas été mesuré dans toutes les études) sont survenues chez environ 2% des environ 5 700 patients à un moment donné pendant le traitement par le diclofénac. Dans un vaste essai contrôlé en ouvert sur 3 700 patients traités pendant 2 à 6 mois, les patients ont été suivis d’abord à 8 semaines et 1 200 patients ont été suivis à nouveau à 24 semaines. Des élévations significatives de l’ALAT et / ou de l’ASAT sont survenues chez environ 4% des patients et comprenaient des élévations marquées (c.-à-d. plus de 8 fois la LSN) chez environ 1% des 3 700 patients. Dans cette étude ouverte, une incidence plus élevée d’élévations limites (moins de 3 fois la LSN), modérées (3 à 8 fois la LSN) et marquées (> 8 fois la LSN) d’ALAT ou d’ASAT a été observée chez les patients recevant du diclofénac par rapport à d’autres AINS. Des élévations des transaminases ont été observées plus fréquemment chez les patients atteints d’arthrose que chez ceux atteints de polyarthrite rhumatoïde.
Presque toutes les élévations significatives des transaminases ont été détectées avant que les patients ne deviennent symptomatiques. Des tests anormaux sont survenus au cours des 2 premiers mois de traitement par le diclofénac chez 42 des 51 patients de tous les essais ayant développé une élévation marquée des transaminases.
Dans les rapports post-commercialisation, des cas d’hépatotoxicité induite par le médicament ont été rapportés au cours du premier mois et, dans certains cas, au cours des 2 premiers mois de traitement, mais peuvent survenir à tout moment pendant le traitement par le diclofénac. La surveillance post-commercialisation a signalé des cas de réactions hépatiques sévères, notamment une nécrose hépatique, un ictère, une hépatite fulminante avec et sans ictère et une insuffisance hépatique. Certains de ces cas signalés ont entraîné des décès ou une transplantation hépatique.
Les médecins doivent mesurer périodiquement les transaminases chez les patients recevant un traitement à long terme par le diclofénac, car une hépatotoxicité sévère peut se développer sans prodrome de symptômes distinctifs. Les temps optimaux pour effectuer les premières mesures de transaminases et les mesures suivantes ne sont pas connus. Sur la base des données des essais cliniques et des expériences post-commercialisation, les transaminases doivent être surveillées dans les 4 à 8 semaines suivant le début du traitement par le diclofénac. Cependant, des réactions hépatiques sévères peuvent survenir à tout moment pendant le traitement par le diclofénac.
Si des tests hépatiques anormaux persistent ou s’aggravent, si des signes cliniques et/ ou des symptômes compatibles avec une maladie hépatique se développent ou si des manifestations systémiques se produisent (ex. éosinophilie, éruption cutanée, douleurs abdominales, diarrhée, urine foncée, etc.), Voltaren-XR doit être arrêté immédiatement.
Pour minimiser la possibilité que les lésions hépatiques deviennent graves entre les mesures de transaminase, les médecins doivent informer les patients des signes avant-coureurs et des symptômes d’hépatotoxicité (p. ex., nausées, fatigue, léthargie, diarrhée, prurit, jaunisse, sensibilité du quadrant supérieur droit et symptômes » pseudo-grippaux”), et les mesures appropriées que les patients doivent prendre si ces signes et symptômes apparaissent.
Pour minimiser le risque potentiel d’événement indésirable lié au foie chez les patients traités par Voltaren-XR, la dose efficace la plus faible doit être utilisée pendant la durée la plus courte possible. Il faut faire preuve de prudence en prescrivant Voltaren-XR avec des médicaments concomitants dont on sait qu’ils sont potentiellement hépatotoxiques (p. ex. antibiotiques, antiépileptiques).
Réactions anaphylactiques
Comme avec les autres AINS, des réactions anaphylactiques peuvent survenir à la fois chez les patients atteints de la triade d’aspirine et chez les patients sans sensibilité connue aux AINS ni exposition antérieure connue au Voltaren-XR. Voltaren-XR ne doit pas être administré aux patients atteints de la triade d’aspirine. Ce complexe symptomatique survient généralement chez les patients asthmatiques qui présentent une rhinite avec ou sans polypes nasaux, ou qui présentent un bronchospasme grave et potentiellement mortel après la prise d’aspirine ou d’autres AINS. (Voir CONTRE-INDICATIONS et PRÉCAUTIONS, Asthme préexistant.) Des réactions de type anaphylaxie ont été rapportées avec des produits à base d’AINS, y compris avec des produits à base de diclofénac, tels que le Voltaren-XR. Une aide d’urgence doit être demandée dans les cas où une réaction anaphylactique se produit.
Réactions cutanées
Les AINS, y compris le Voltaren-XR, peuvent provoquer des effets indésirables cutanés graves tels que dermatite exfoliative, syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et nécrolyse épidermique toxique (TEN), qui peuvent être fatals. Ces événements graves peuvent survenir sans avertissement. Les patients doivent être informés des signes et symptômes de manifestations cutanées graves et l’utilisation du médicament doit être interrompue dès la première apparition d’une éruption cutanée ou de tout autre signe d’hypersensibilité.
Grossesse
En fin de grossesse, comme avec les autres AINS, le Voltaren-XR doit être évité car il peut provoquer une fermeture prématurée du canal artériel.