szerkesztette Paul Juliano, MD
javallatok
a boka törése műtét olyan betegek számára javasolt, akik elmozdult instabil bokatörést szenvednek, amely vagy a boka belső oldalán lévő csontot (a mediális malleolus), a boka külső oldalán lévő csontot (az oldalsó malleolus, amelyet fibulának is neveznek), vagy mindkettőt érinti. Az eljárást gyakran bokatörés nyitott redukciós belső rögzítésként (ORIF) írják le.
a boka nem olyan ízület, amely bármilyen elmozdulást tolerál, mivel ez a bokaízület egyenetlen terheléséhez, majd a boka ízületi gyulladásának (ízületi porc elvesztésének) rövid idő alatt történő kialakulásához vezet. Ha a boka törése elmozdult vagy instabil bokaízülethez vezetett (1.ábra), akkor a műtét a legtöbb beteg számára javallt (egyes magas kockázatú betegek nem lehetnek műtéti jelöltek). Ha a törés a bokaízület (talus) alsó csontját 1 milliméterrel vagy annál nagyobb mértékben elmozdítja, akkor a boka ízületi felülete “nem megfelelő” lesz, és a boka ízületi gyulladása idővel kialakul.
Syndesmosis sérülés
az egyik sérülés, amely a boka törésével együtt fordulhat elő, a syndesmosis megzavarása. A syndesmotikus sérülés az erős rostos szalagok megzavarása, amelyek a fibulát és a sípcsontot együtt tartják, a bokaízület közelében. Ha a syndesmosis megszakad, akkor a bokaízület instabil lesz, és általában műtétet jeleznek.
1. ábra: elmozdult fibularis törés elmozdult bokaízülettel
eljárások
laterális Malleolus törés (disztális Fibula törés)
a boka külső részén lévő törés rögzítéséhez (laterális malleolus törés) bemetszést végeznek a boka külső oldalán, lényegében a fibula vonala mentén (a boka külső oldalán kiemelkedő csont). A lágy szöveteket (inak, izmok, szalagok) a törés helyéig boncolják. Maga a törés megtisztul (pl. az alvadt vért eltávolítják), és a csontokat újra összerakják, remélhetőleg abban a pontos helyzetben (anatómiai igazítás), amelyben a törés előtt voltak. Miután elhelyezték, a csontok rögzítésének (stabilizálásának) számos módja van. A leggyakoribb módszer egy csavar elhelyezése a törés helyén a tömörítés érdekében. Ezt követi egy fémlemez egy sor csavarral, hogy a fibulát a helyzetében tartsa (2.ábra).
2. ábra: Laterális Malleolus (distalis Fibula) törés a műtét után
mediális Malleolus törés
a boka belsejében lévő csonttörést (mediális malleolus) a boka belsejében lévő bemetszésen keresztül közelítik meg. Függőleges bemetszést végeznek,és a sebész a törés helyéig boncol. A törést megtisztítják, amely magában foglalja az alvadt vér (hematoma) eltávolítását a törés helyéről. Az elkészítés után a töréstöredékeket visszahelyezik a helyükre azzal a céllal, hogy a csonttöredékeket pontosan abban a helyzetben helyezzék el, amelyben a törés előtt voltak. Miután elhelyezte a törést általában két csavarral rögzítik.
Bimalleoláris törés
Ez az eljárás magában foglalja mind a törött mediális malleolus, mind az oldalsó malleolus műtéti kezelését. Ezt a két eljárást külön-külön végezzük (két különböző bemetszést), de ugyanazon érzéstelenítő alatt együtt végezzük. Mint minden egyes eljárás, a cél az, hogy a töréseket a törés előtti helyzetbe csökkentsék, és biztosítsák, hogy maga a bokaízület tökéletesen helyezkedik el (anatómiailag csökkent) és stabil.
Trimalleoláris törés
Ez az eljárás hasonló a bimalleoláris bokatörés rögzítéséhez használt eljáráshoz, azzal a különbséggel, hogy a sípcsont hátsó aspektusában (hátsó) egy fragmentumot is tartalmaz. Ha a fragmentum a sípcsont ízületi felületének kevesebb mint 20%-át képviseli (az oldalsó röntgenfelvételen az ízület oldaláról nézve), akkor figyelmen kívül hagyják és bimalleoláris törésként kezelik. Ha azonban nagyobb, mint 20%, a fragmentumot át kell helyezni. A fragmens csökkentése hasonló eljárással történhet, mint egy oldalsó malleolus törés, vagy a boka hátsó, külső aspektusának bemetszésével. A csökkentés után általában egy-két csavarral rögzítik a boka elejétől a hátsó részéig.
intraartikuláris sérülés
boka törés esetén nem csak a csontok sérülnek meg. Az összes környező szerkezet ( inak, szalagok, izmok, idegek, ízületi porc) szintén sérülést szenved, amely kisebbtől tartósig változhat. Ezen struktúrák egyike, az ízületi porc (az ízületi felületeket szegélyező porc) megsérülhet, vagy hegesedés léphet fel az ízületen belül. Ez folyamatos fájdalmat okozhat, amely néha további műtétet igényel, például artroszkópiát, hogy az ízület belsejébe nézzen.
Szindesmotikus sérülés/zavar stabilizálása
Ha a sípcsontot és a fibulát együtt tartó erős rostos szövetek (szindesmosis) megsérülnek (részben elszakadnak) vagy megszakadnak (teljesen elszakadnak), akkor azt meg kell javítani. Ez a sérülés akkor fordulhat elő, ha a fibula törése távol van a bokaízülettől, vagy egyáltalán nincs törés. A sebész gyakran értékeli a syndesmosis stabilitását, akár a műtét előtt, akár a műtét alatt, a boka fluoroszkópia (hordozható röntgen) alatt történő “hangsúlyozásával” vagy súlyhordozó röntgensugarak végrehajtásával (ha ez lehetséges), hogy lássa, a boka “kinyílik-e” (a talus stressz esetén elmozdul-e a pozícióból). A syndesmosis néha a boka artroszkópiája során értékelhető (a bokaízület belsejébe nézve egy kis kamerával). Ha a syndesmosis instabilnak bizonyul, akkor a syndesmosis stabilizálódik, hogy a kívánt (csökkentett) helyzetben gyógyuljon. A syndesmosis általában stabilizálódik azáltal, hogy egy vagy két csavart a fibula és a sípcsont, annak érdekében, hogy stabilizálja ezeket a csontokat, és lehetővé teszi a syndesmosis gyógyulni. Körülbelül 3-6 hónap elteltével (miután a syndesmosis meggyógyult) a csavarokat eltávolítják. Bizonyos helyzetekben a sebész dönthet úgy, hogy a szindesmózist közvetlenül erős varratokkal javítja.
gyógyulás
0-6 héttel a műtét után
Az ilyen típusú műtéten átesett betegeknek általában körülbelül 6 hétre van szükségük a csont gyógyulásához. Ebben az időszakban a beteg vagy öntött csizmában vagy műtét utáni cipőben van, és továbbra is nem viseli a súlyt, vagy megérinti a súlyt a sarokon keresztül.
6-10 (vagy 12) héttel a műtét után
a műtét utáni 6.héten a betegek elkezdhetik növelni a testsúly viselését, amint azt egy védőcipőben tolerálják.
10 (vagy 12) hét + műtét után
a betegek megkezdhetik az átállást egy cipőre, és ezen a ponton folytathatják a rehabilitációt.
lehetséges szövődmények
idegkárosodás
A felületes peroneális ideg vagy a Suralis ideg sérülése a bemetszések elhelyezése miatt fordulhat elő, különösen laterális malleolos törés esetén. Az idegkárosodás visszahúzódás, közvetlen sérülés vagy hegesedés miatt fordulhat elő a helyreállítási folyamat során. Ha ezek az idegek megsérülnek vagy elvágódnak, a beteg zsibbadást vagy fájdalmat okozhat az ideg útján (a láb tetejére vagy kívül).
atrófia
a műtét utáni mozgás hiánya miatt a borjúizmok atrófiát okozhatnak. A borjú izmainak erősítése eltarthat egy ideig, ami soha nem érheti el teljes potenciálját a műtét előtt.
merevség
a bokaízületet körülvevő kapszula merev lehet, ami csökkentheti a bokaízület körüli mozgástartományt.
fájdalmas hardver
a betegek körülbelül 15-20% – A tapasztal fájdalmat a csontdarabok rögzítéséhez használt csavarokkal és lemezekkel kapcsolatban. Ezeknek a betegeknek kellemetlen érzés miatt el kell távolítaniuk a csavarokat, miután a csontok meggyógyultak.
poszttraumás boka Arthritis
a boka törése növeli a boka ízületi gyulladásának esélyét. A boka ízületi gyulladása körülbelül 10-szer kevésbé gyakori, mint a csípő-vagy térdízületi gyulladás. A legtöbb boka törésben szenvedő betegnél nem alakul ki jelentős ízületi gyulladás. A boka ízületi gyulladásban szenvedő betegek többségének azonban a múltban jelentős bokasérülése volt.
hardver meghibásodása Syndesmosissal
Ha a syndesmosis rögzítve van, előfordulhat, hogy a csavarok eltörnek a syndesmosisban, ha nem veszik ki őket elég korán. Bár nagyon aggasztónak tűnhet, a törött csavarok nem befolyásolják a beteg tüneteit. A lehetséges szövődmény nem tekinthető jelentősnek; azonban zavarhatja az MRI felbontását.
a Szindesmotikus rögzítés kudarca
ritkán, a szindesmotikus rögzítés eltávolítása után a sérülés megismétlődhet, ha a szalagok nem gyógyultak meg megfelelően. Ez megmutathatja magát, mint folyamatos fájdalom a régióban. Ha ez megtörténik, további műtétet igényelhet a régióban.
vénás thromboembolia
egyes betegeknél fennállhat a vénás thromboembolia (véralvadás) kockázata a műtéttel és a műtét utáni immobilizációval összefüggésben. A sebész dönthet úgy, hogy megkezdi az antikoagulációt (vérhígító gyógyszerek), miután elvégezte a helyzet kockázatértékelését. A vénás tromboembólia leginkább veszélyeztetett azok, akiknek a múltban vérrögök voltak.