absztrakt
a colorectalis műtét egyik legfélelmetesebb szövődménye egy anastomotikus szivárgás (AL) a colorectalis reszekció után. Míg különféle ajánlásokat javasoltak ennek a potenciálisan halálos szövődménynek a megelőzésére, anasztomotikus szivárgások továbbra is előfordulnak. Bemutatunk egy AL esetet, ami komplikált és halálos kimenetelű. Ez az eset bizonyítja a magas klinikai gyanú, a korai felismerés és az azonnali kezelés fontosságát.
1. Bevezetés
a colorectalis anasztomotikus szivárgások (AL) a colorectalis reszekció gyakori, mégis súlyos szövődménye, előfordulási aránya 2-21%, halálozási aránya 3-33% . Az AL-nak különféle klinikai előadásai lehetnek a beteg posztoperatív folyamata során. Nem specifikus megjelenése miatt kevés klinikai kritérium létezik az AL fejlődésének meghatározására . Így a magas gyanakvási index és a klinikai megítélés kiemelkedően fontos a halálos kimenetelek korai felismerése és megelőzése szempontjából. Bemutatjuk az al esetét egy egyedi bemutatóval, amely 8 évvel a colorectalis reszekció után következett be.
2. Eset bemutatása
egy 76 éves nő öt napon át a bal comb és a csípő fájdalmát és duzzanatát panaszokkal mutatta be a sürgősségi osztálynak. Arról számolt be, hogy kórtörténetében krónikus bal lábszár-fájdalom volt, amely két nappal a tünetek megjelenése előtt hozzájárult az eséshez. Korábbi kórtörténete jelentős volt a vastagbélrák esetében, amely alacsony elülső reszekciót igényelt, ami nyolc évvel ezelőtt történt. A beteg zavart és tachycardiás volt. Afebrile volt, de leukocitózisa 14 000 volt. A fizikális vizsgálat során megállapították, hogy jelentős crepitus volt a bal combján és térdén. A bal láb röntgenfelvételei megerősítették a nekrotizáló fasciitisnek megfelelő szubkután emfizémát (1.ábra). A műtéti konzultáció előtt a beteg kismedencei számítógépes tomográfiát (CT) is kapott a csípőtörések értékelésére. Ez tovább erősítette a nekrotizáló fasciitist(2.A) és 2. b) ábra), de azonosított egy gyűjteményt a presacrális térben(3. ábra), amely a bal lábhoz a bal ülőmetszésen keresztül kommunikált, ami összhangban van egy AL-val. A beteget azonnal a műtőbe vitték, hogy eltávolítsák a combot és eltereljék a colostomiát.
(a)
(b)
(a) (a) 
(b)
feltáró laparotómiát hoztak létre a láb folyamatos szennyeződésének ellenőrzésére. Intraabdominálisan nem voltak rendellenes eredmények, ami összhangban van a betegség extraperitoneális jellegével folyamat. A döntés ezen a ponton az volt, hogy intervenciós radiológián keresztül hozzáférjenek az extraperitoneális gyűjteményhez az intraabdominális szennyeződés minimalizálása érdekében. A kolosztómia befejezése után a bal combot és a csípőt bemetszették, ami jelentős mennyiségű feculens és göbös vízelvezetést mutatott ki. A nekrotikus, életképtelen szöveteket a térd felé terelték, és a sebet nyitva hagyták és felöltöztették. A beteg az eljárás során szeptikus volt, műtét után is szeptikus maradt. A beteg családjával folytatott kezdeti megbeszélés után a terv az volt, hogy a műtét után perkután ürítést végeznek a presacralis tályogról, és ortopédiai konzultációt kapnak, mivel a csípőízület aktívan fertőzött az AL-ból.
az ortopédiai és traumatológiai tanácsadók ajánlásai szerint a páciensnek kezdetben térd feletti amputációra lenne szüksége a jelentős lágyszöveti veszteség és a kiterjedt debridement funkció miatt. Továbbá az volt az aggodalmuk, hogy ennek a betegnek végső soron szüksége lehet a bal csípő diszartikulációjára potenciális hemipelvectomiával, ha súlyos és visszatérő osteomyelitis alakul ki.
a beteg családja végül úgy döntött, hogy visszavonja az ellátást, és a beteg a harmadik napon meghalt a kórházban.
3. Vita
a colorectalis anasztomotikus szivárgások előfordulása 2-30% között változik . Ennek a szövődménynek a kialakulása a kórházi tartózkodás hosszának növekedéséhez, jelentős morbiditáshoz és 6-32% – os halálozási arányhoz vezet . Számos tanulmány azonosította azokat a kockázati tényezőket, amelyek hozzájárulnak a colorectalis anastomosis lebontásához. Ezek közé tartozik az operatív időtartam, a férfi nem, a cukorbetegség, a dohányzás, az elhízás és az immunszuppresszió . Ezenkívül a létrehozott anastomosis típusa kockázati tényező lehet annak lebontásában. Például az alacsony elülső reszekciókban nagyobb az anasztomotikus lebomlás aránya, mint a proximális anasztomózisoknál . Egyes tanulmányok azt találták, hogy az anasztomózis az anális széltől számított 7 cm-en belül független kockázati tényező volt az AL számára .
az ALs megjelenése változhat a fejlődés idején és a tünetekben. Az anasztomotikus szivárgások már az első posztoperatív héten belül, vagy akár több évvel a műtét után is megjelenhetnek, amint az esetünkben látható. A korai szivárgások, amelyek a műtét után 5 napon belül jelentkeznek, nem specifikus fájdalom -, láz -, tachycardia-és leukocitózis-eredményeket mutatnak be. Fontos, hogy a lehető leghamarabb gyanítsuk és azonosítsuk ezt a szövődményt. A CT-vizsgálat vagy a vízben oldódó kontraszt beöntés felhasználása segíthet az anasztomotikus bontás jelenlétének meghatározásában, és irányíthatja a sebészt a megfelelő kezelésben . Az 5 nap elteltével bekövetkező szivárgások nem specifikus eredményekkel is járhatnak, a jelek és tünetek széles skálájával. Ilyenek például az alacsony fokú láz, az elhúzódó ileus, a húgyúti tünetek és az étrend-intolerancia. A fent említett diagnosztikai vizsgálatok felhasználása irányíthatja a menedzsmentet.
az ALs időzítése befolyásolhatja a megjelenítést, valamint az anasztomotikus bontás helyét. Az extraperitoneális szivárgások kevésbé valószínű, hogy súlyos szeptikus képet mutatnak, összehasonlítva az intraperitoneális szivárgásokkal. Az extraperitoneális szivárgás alattomos lehet, ezért felfedezhető, miután a kár már bekövetkezett, amint az esetünkben látható . Másrészt az intraperitoneális szivárgás általában korábban klinikai képet mutat a peritonitisről és a szepszisről a peritoneális szennyeződés miatt.
ebben az esetben az anasztomotikus lebontás helye extraperitoneális vízelvezetéshez vezet az ülőcsatornába, majd a bal alsó végtag szennyeződése és a nekrotizáló fasciitis. Ez egy nagyon ritka eset, korlátozott kutatásokkal és esettanulmányokkal, amelyek az ilyen típusú prezentációkat tárgyalják. A vizsgálat során a beteg klinikai képet festett a nekrotizáló fasciitisről, amelyről azt gondolták, hogy egy közelmúltbeli traumához kapcsolódik. A krónikus baloldali isiász története azonban egy nagyon kicsi, tartós szivárgás jele lehet, amely idővel hozzájárult általános bemutatásához.
az ALs kezelését a műtét előtt meg kell kezdeni. Ha lehetséges, mérlegelni kell a preoperatív optimalizálást; ez magában foglalja a dohányzás abbahagyását, a fogyást és a táplálkozási állapot javítását. Intraoperatív módon az aprólékos sebészeti technikát kell alkalmazni annak biztosítására, hogy az anastomosis feszültségmentes legyen, és jól vaszkularizált maradjon. A proximális sztóma megfontolását komplex műtéti esetekben kell szórakoztatni az anasztomózis védelme érdekében. Az anasztomózis értékelése magában foglalhatja a levegő-szivárgás tesztelését is, amely gyakori intraoperatív gyakorlat. Ez magában foglalja az anasztomózishoz közeli kézi elzáródást, míg a peritoneális üreg sóoldattal van feltöltve. A proktoszkóp bevezetése és a levegő colorectalis befúvása anasztomotikus bontás jelenlétében buborékoltatást eredményez. Több tanulmány kimutatta, hogy a levegőszivárgás-tesztelés csökkenti a szivárgások sebességét a korai felismerés miatt. Egy vizsgálatban az anasztomózisok 77%-ánál, amelyek pozitívnak bizonyultak a levegőszivárgás-teszten, megerősített szivárgás volt a műtét után .
az AL posztoperatív kezelése lehet nem sebészeti vagy műtéti. A nem operatív kezelést akkor alkalmazzák, ha a szivárgás lokalizált tályog. Ezeket az eseményeket perkután vízelvezetéssel és antibiotikumokkal lehet kezelni. Szepszis és peritoneális szennyeződés esetén a hasi reexploráció proximális eltérítő sztóma kialakulásával indokolt. Az operatív menedzsment megválasztása eseti alapon történik, a klinikai megítélés a végső meghatározó tényező. Megjegyzendő, hogy az AL egyszerű varratjavítása gyakran sikertelen, és kimutatták, hogy az anasztomotikus bontás további megzavarását okozza .
mivel a colorectalis ALs előfordulási gyakorisága egyes vizsgálatokban akár 30% is lehet, felismerése és kezelése rendkívül fontos . Sajnos kevés az irodalom, amely pontos meghatározásokat és algoritmusokat biztosít a klinikusok számára ennek a potenciálisan halálos szövődménynek a felismerésére és kezelésére. A számítógépes tomográfia nagyon hasznos lehet mind az AL diagnosztizálásában, mind a tervezésben. Ebben az esetben a CT képalkotás nagyon hasznos volt a beteg megjelenésének okának azonosításában. Különböző körülmények között azonban a beteg ilyen képalkotás nélkül kialakuló eltávolításon eshetett át. A széklet elvezetésének azonosítása a lábról és a colorectalis műtét előzményeinek vörös zászlónak kell lenniük az anasztomotikus lebontáshoz, ami beavatkozást igényel.
4. Következtetés
Ez az eset kiemeli, hogy az ALs a vastagbélműtét után bármikor előfordulhat. Ezenkívül ez az eset egy AL egyedi bemutatását mutatja be. Betegünkben a bemutató 8 évvel az eredeti műtét után történt. Ezenkívül nehéz megállapítani a késleltetett bontás okát. A beteg életkora, táplálkozási állapota, a reszekció helye és az anasztomózis potenciálisan hozzájáruló tényezők ehhez a szövődményhez. Fontos, hogy az AL-t potenciális differenciáldiagnózisnak tekintsék minden olyan betegnél, akinek a kórelőzményében colorectalis műtét szerepel, hasi fájdalommal, lázzal és leukocytosissal.
az ALs jelentős szövődmény, súlyos következményekkel jár. Esetünkben halálozást eredményezett mind a prezentáció, mind a diagnózis késése miatt. A korai azonosítás és a magas klinikai gyanú kritikus fontosságú a morbiditás és mortalitás enyhítésében. Ezenkívül a klinikusnak szem előtt kell tartania ezt a potenciálisan halálos szövődményt, még abban a betegben is, akinek távoli kórtörténetében colorectalis műtét volt. Összességében a legmegbízhatóbb módja annak, hogy megakadályozzák a morbiditást és a mortalitást az AL-ból, ha magas a gyanú indexe a korai felismerés, a munka és a beavatkozás biztosítása érdekében.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.