Vérátömlesztés 3: a vérkomponensek biztonságos beadása

Bevezetés

a Transzfúziónak számos lehetséges veszélye van, amelyek közül néhány megelőzhető. Ezek közé tartozik a betegek téves azonosítása, ami oda vezethet, hogy a betegek rossz vért kapnak, és súlyos károkat vagy akár halált is okozhatnak.

a Hemovigilancia a “transzfúzióval kapcsolatos mellékhatások és nemkívánatos események szisztematikus megfigyelése” (Norfolk, 2013). Ennek célja a transzfúzió biztonságának és a nemkívánatos események jelentésének javítása, amely az Egyesült Királyságban kötelező; minden olyan súlyos nemkívánatos eseményt vagy reakciót, amely halálhoz vagy életveszélyes/rokkantsági állapothoz vezethet a betegeknél, meghosszabbítja kórházi tartózkodásukat vagy növeli a morbiditást, jelenteni kell a gyógyszerek és egészségügyi termékek szabályozó Ügynökségének. Van egy brit szintű, szakmailag vezetett, független haemovigilance jelentési rendszer is, az úgynevezett súlyos transzfúziós veszélyek (lövés). 1996-ban indult, ez volt az első ilyen jellegű a világon. A részvétel önkéntes, de széles körben használják; 2012-ben az NHS trösztök és egészségügyi testületek 99,5% – a jelentett incidenseket SHOT-nak (Bolton-Maggs et al, 2013). A SHOT célja a szakemberek oktatása a transzfúzió kockázatairól és a gyakorlati normák javítása.

1996 óta a SHOT kimutatta, hogy a helytelen vérkomponens transzfúziójának epizódjait – amikor rossz vért adtak a betegnek – gyakran jelentik. 2012-ben 252 ilyen incidensről számoltak be a SHOT-nak; ezek közül 151 a klinikai területből eredő hibákra, 101 pedig a laboratóriumi hibákra vezethető vissza. 10 eset történt ABO-inkompatibilis vérkomponenseket kapó betegeknél (1. ábra) (Bolton-Maggs et al, 2013); ezek közül a betegek közül három “súlyos károkat szenvedett az ABO-inkompatibilis vérkomponensek véletlen transzfúziója következtében”. Ezeket az NHS England (2013) “soha nem eseményeknek” tekinti.

összességében a súlyos transzfúziós események 62,3%-át emberi hiba okozta, gyakran a beteg mintavételkor vagy a transzfúzió idején történő téves azonosítása miatt (Bolton-Maggs et al, 2013). Ezen esetek közül sok többszörös hibát tartalmazott a transzfúziós folyamat során.

transzfúziós folyamat

a brit hematológiai Szabványügyi Bizottság (2009) Nemzeti útmutatást készített a kórházak számára a vérkomponensek beadásáról. Ez kimondja, hogy a transzfúziós folyamat minden szakaszát három alapelv támasztja alá:

• pozitív betegazonosítás;
• dokumentáció;
• kommunikáció.

pozitív betegazonosítás

a pozitív betegazonosítás (PPI) a helyes beteg pozitív azonosítása a beteggel történő ellenőrzéssel – ez a jó ellátás sarokköve. Mielőtt bármilyen terápiát beadnának, a szakembereknek biztosnak kell lenniük abban, hogy a megfelelő beteget kezelik. A 2011-es SHOT-jelentés legfontosabb ajánlása a transzfúzió” Back-to-basics ” megközelítése volt, kiemelve különösen a “megfelelő beteg, megfelelő vér” fontosságát (Bolton-Maggs and Cohen, 2012). SHOT azt is kijelentette, hogy: “az identitás megerősítése a transzfúziós folyamat minden szakaszában és a jó kommunikáció elengedhetetlen a hibák megelőzéséhez.”(Bolton-Maggs and Cohen, 2012)

a SHOT-nak jelentett súlyos események közül sok alapvető PPI-hibáknak köszönhető. A nővér felelőssége, hogy a transzfúziós folyamat minden szakaszában gondos figyelmet fordítson mind a vérkomponens, mind a beteg helyes azonosítására. A BCSH irányelvei (2009) azt is kimondják: “a beteg azonosító sávját (vagy kockázatértékelt egyenértékét) minden vérátömlesztésben részesülő betegnek viselnie kell.”

a minimális azonosítók a következők: vezetéknév, keresztnév, születési idő és egyedi betegazonosító szám. Walesben a beteg címének első sora is szükséges, Skóciában pedig meg kell határozni a nemet. A betegazonosító számnak Angliában és Walesben az NHS-számnak, Skóciában a közösségi egészségügyi Indexszámnak és Észak-Írországban az egészségügyi és Szociális ellátás számának kell lennie. A nevet és a születési időt lehetőség szerint szóban ellenőrizni kell a beteggel, és az azonosító sávot is fel kell használni a beteg pozitív azonosítására a transzfúziós eljárás minden része előtt.

dokumentáció

a 2005.évi Vérbiztonsági és minőségi előírásoknak megfelelően a nyomonkövethetőség érdekében a kórházaknak, a vérkezelő szakembereknek és az ápolóknak a törvény előírja, hogy egyértelmű bizonyítékokkal kell rendelkezniük minden kiadott vérkomponens végső sorsáról.

az ápolók létfontosságú szerepet játszanak minden egység adminisztrációjának vagy más végső sorsának teljes dokumentálásában, amely ellenőrzési nyomot biztosít.

Az egyes trösztök és egészségügyi testületek helyi irányelvekkel rendelkeznek, amelyek részletezik, hogyan lehet elérni és bizonyítani az egyes egységek nyomon követhetőségét. A kórházi transzfúziós laboratóriumoknak nyilvántartást kell vezetniük, amelyek biztosítják a teljes nyomon követhetőséget az adományozástól a szállítási pontig legalább 30 évig.

kommunikáció

mivel a transzfúziós folyamat több lépést is magában foglal, különböző részlegek különböző személyzetének bevonásával, fennáll a zavar és hibák előfordulásának lehetősége.

írásbeli vagy elektronikus kommunikációt kell használni, amikor csak lehetséges; amennyiben lehetséges, kerülni kell a részletek másolását egyik dokumentumból a másikba, mert félreértésekhez és hibákhoz vezető átírási hibák fordulhatnak elő.

a sürgős írásbeli kéréseket telefonos megbeszéléssel kell kiegészíteni a klinikus és a laboratóriumi személyzet között, hogy pontosan tisztázzák, mire van szükség.

a transzfúzióval kapcsolatos téves értelmezés vagy hibák kockázatának minimalizálása érdekében helyi politikákat kell alkalmazni.

vérkomponensek felírása

a teljes emberi vér és a vérkomponensek nem tartoznak a gyógyszer jogi meghatározásába. A 2005. évi Vérbiztonsági és minőségi előírások szerint ezért ezeket nem lehet előírni.

bár hagyományosan a vérkomponensek engedélyezése az orvosok felelőssége volt, nincs szükség arra, hogy regisztrált orvos engedélyezze őket. Nincs jogi akadálya annak, hogy egy nővér vagy szülésznő ezt megtegye, feltéve, hogy ez a gyakorlatuk körébe tartozik. Az engedély kiterjeszthető más, megfelelően képzett, hozzáértő egészségügyi szakemberekre is, akik a helyben elfogadott iránymutatások szerint dolgoznak (Pirie and Green, 2010).

a vérkomponenseket csak az intravénás folyadékokra vonatkozó, jóváhagyott vényköteles lap vagy egy speciális transzfúziós dokumentációs táblázat segítségével szabad engedélyezni (BCSH, 2009).

A betegek felkészítése transzfúzióra

a vérkomponens összegyűjtése előtt a nővérnek ellenőriznie kell, hogy a beteg felkészült-e a transzfúzióra, van-e szabadalom IV.kanül, és rendelkezésre áll-e írásos és aláírt engedély/recept.

a betegnek meg kell értenie a vérátömlesztés okát, és tisztában kell lennie a kockázatokkal és előnyökkel. Az orvosi feljegyzésekben egyértelmű dokumentációnak kell lennie annak igazolására, hogy a beteg beleegyezését megszerezték a transzfúzió okának megvitatása után, és ideális esetben alternatívák megfontolása, ha szükséges (Whitmore et al, 2014).

a vérkomponens összegyűjtése előtt ellenőrizni kell a pulzus, a vérnyomás, a hőmérséklet és a légzés kiindulási megfigyeléseit, és fel kell jegyezni a megfigyelési táblázatra. Ezeket nem szabad a transzfúzió megkezdése előtt 60 perccel feljegyezni, és minden egyes vérkomponens transzfúziója előtt ellenőrizni kell őket.

fontos, hogy a vérkomponens összegyűjtése előtt minden ilyen transzfúzió előtti ellenőrzést elvégezzenek.

a vérkomponens kérése és gyűjtése

a beteg személyazonosságát igazoló írásos bizonyítékot a transzfúziós laboratóriumból / hűtőszekrényből begyűjtő személynek kell felvennie, és a vérkomponens begyűjtése előtt ellenőrizni kell.

a vérkomponens nyomon követhetőségének fenntartása érdekében a gyűjtéskor minden szükséges papírmunkát alá kell írni. Ha egy bizalmi vagy egészségügyi testület elektronikus rendszereket használ, az ápolóknak hivatkozniuk kell a helyi bizalmi politikájukra és a gyártók irányelveire, amelyek a kórházi transzfúziós orvos vagy transzfúziós laboratórium rendelkezésére állnak.

a transzfúziót a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, miután az összetevő megérkezett a klinikai területre. Ez segít biztosítani, hogy az összetevő a szükséges időn belül transzfundálásra kerüljön, és csökkenti az értékes erőforrás elvesztegetésének kockázatát. A transzfúziót a begyűjtéstől számított négy órán belül be kell fejezni.

Ha a gyűjtés után a vérkomponensre már nincs szükség, a vörösvértesteket vissza lehet vinni a hűtőházba, de csak az eltávolítástól számított 30 percen belül. A vérkomponenseket semmilyen körülmények között nem szabad ward hűtőszekrényben tárolni.

végső transzfúzió előtti ellenőrzések

a vérkomponens és a beteg közötti végső azonosítási ellenőrzés az utolsó lehetőség arra, hogy elkerüljük a potenciálisan végzetes hibás komponens beadásának lehetőségét a betegnek. Ez az ellenőrzési folyamat minden egyes transzfundált vérkomponens esetében szükséges, és mindig a beteg ágya mellett kell történnie. A trösztök/egészségügyi testületek politikájukban különböznek az alkalmazottak számát illetően – egy vagy kettő -, akiknek ezeket az ellenőrzéseket végre kell hajtaniuk.

a minimális követelmény az, hogy az ellenőrzési folyamat során jelen legyen egy regisztrált egészségügyi szakember, aki kompetensnek tekinthető, és aki az összetevőt is kezeli (BCSH, 2009). Ha két ember ellenőrzi a vérkomponenst a beteggel szemben, akkor mindegyiküknek önállóan kell tennie, hogy elkerülje annak kockázatát, hogy az egyik a másikra támaszkodjon, hogy “rendbe hozza” (Watson et al, 2008). Ha az ellenőrzési folyamat megszakad, újra kell indítani.

a vérkomponens és a beteg közötti ellenőrzésnek meg kell erősítenie, hogy a betegazonossági sáv adatai – lehetőség szerint a beteg szóban is megerősítette (pozitív betegazonosítás) – pontosan megegyeznek a komponenshez csatolt címkén szereplő, a transzfúziós laboratórium által generált adatokkal. Az ápolóknak ezeket az adatokat is ellenőrizniük kell a beteg receptlapján. Ha a betegek nem tudják megerősíteni saját személyazonosságukat – például gyermekek vagy eszméletlen betegek -, a rokonukat vagy gondozójukat fel kell kérni erre a nevükben.

az összetevők egyedi donációs számának és a vércsoportnak azonosnak kell lennie a vérkomponenshez mellékelt laboratóriumi címkén (BCSH, 2009) feltüntetettekkel. A gondozását végző egészségügyi szakembernek ellenőriznie kell a lejárati időt és időt is, és szemrevételezéssel ellenőriznie kell az összetevőt, hogy nem szivárog-e, nem színeződik-e el vagy nem csomósodik-e össze.

bármilyen eltérést vagy aggályt azonnal jelenteni kell a laboratóriumnak, és a transzfúziót nem szabad elkezdeni, amíg ezek a problémák teljesen meg nem oldódtak. Minden elvégzett ellenőrzést alá kell írni és dokumentálni kell a helyi politikának megfelelően.

biztonságos adagolás

a vérkomponenseket csak regisztrált szakemberek adhatják be, akiket a helyi politikák szerint képzettek és értékeltek (Norfolk, 2013; BCSH et al, 2009 ). A BCSH azt tanácsolja, hogy az ilyen képzést legalább kétévente végezzék el, és a szakembereket háromévente értékeljék kompetensnek a vonatkozó rendeletek, szabványok és közlemények szerint (BCSH, 2009).

gyakorlati szempontból a transzfúzióra csak akkor kerülhet sor, ha elegendő ápolószemélyzet áll rendelkezésre a beteg ellátására és megfigyelésére. A nem esszenciális éjszakai transzfúziót kerülni kell, kivéve, ha klinikailag indokolt, a hibák fokozott kockázata és a betegek reakciójeleinek megfigyelésének nehézsége miatt (BCSH, 2009).

mint minden intravénás infúzió esetén, a vért is aszeptikusan kell beadni. A betegek keresztszennyeződéstől és a személyzetnek a tűszúrás okozta sérülésektől való védelme elsődleges fontosságú, és az éles eszközök megfelelő ártalmatlanítását és az általános óvintézkedéseket be kell tartani.

amíg a beteg transzfúziót kap, a megfigyelés és a monitorozás fontos annak biztosítása érdekében, hogy az akut transzfúziós reakciók korán felismerhetők és kezelhetők legyenek.

az ajánlott észrevételeket az 1.Háttérmagyarázat ismerteti.

az ápolóknak egyértelműen dokumentálniuk kell a beteg jegyzeteiben a transzfúzió minden részletét és az észrevételeket a nemkívánatos esemény bekövetkezése után a lehető leghamarabb (Nursing and Midwifery Council, 2008). Ezeknek tartalmazniuk kell a következőket:

• a transzfúziót kezelő személyzet;
• minden egyes transzfúzió dátuma, kezdő és befejezési ideje;
• Az egyes komponensek adományozási száma;
• a transzfúzió előtt, alatt és után végzett összes megfigyelés feljegyzése.

ha transzfúziós reakció gyanúja merül fel, a transzfúziót azonnal le kell állítani, és erről értesíteni kell az orvosi és laboratóriumi személyzetet. Ezt egyértelműen dokumentálni kell a beteg jegyzeteiben.

transzfúzió után

a BCSH (2009) azt javasolja, hogy a transzfúzió befejezése után legalább 60 perccel a transzfúzió után legalább a pulzus, a vérnyomás és a hőmérséklet transzfúzió utáni megfigyelését végezzék el. Ma azonban széles körben elismert tény, hogy a transzfúziók mellékhatásai ezen időpont után több órával is előfordulhatnak, és a klinikailag indokolt esetben további megfigyeléseket kell végezni.

a kórházban tartózkodó betegeket tájékoztatni kell arról, hogy ha bármilyen lehetséges reakció jeleit vagy tüneteit észlelik (borzongás, kiütések vagy légszomj), értesíteniük kell az ápolószemélyzetet. A transzfúziót követő 24 órán belül elbocsátott betegeknek egy névjegykártyát kell kapniuk, amely elmagyarázza, hogyan férhetnek hozzá a klinikai tanácsokhoz bármilyen probléma esetén.

következtetés

a vérátömlesztés gyakori, biztonságos eljárás. Elkerülhető hibák azonban előfordulhatnak – és előfordulhatnak -. Az egészségügyi szakembereknek be kell tartaniuk a PPI alapelveit, a jó kommunikációt és az egyértelmű dokumentációt, hogy csökkentsék a megelőzhető hibák előfordulásának esélyét.