Abstract
Una delle complicanze più temute nella chirurgia colorettale è una perdita anastomotica (AL) a seguito di una resezione colorettale. Mentre sono state proposte varie raccomandazioni per prevenire questa complicazione potenzialmente fatale, si verificano ancora perdite anastomotiche. Presentiamo un caso di AL con conseguente esito complicato e fatale. Questo caso dimostra l’importanza di un elevato sospetto clinico, di un riconoscimento precoce e di una gestione immediata.
1. Introduzione
Le perdite anastomotiche colorettali (AL) sono una complicanza comune, ma grave delle resezioni colorettali, con tassi di occorrenza del 2-21% e tassi di mortalità del 3-33% . AL può avere varie presentazioni cliniche durante il decorso postoperatorio di un paziente. A causa della sua presentazione non specifica, esistono pochi criteri clinici per definire lo sviluppo di una AL . Pertanto, un alto indice di sospetto e giudizio clinico sono fondamentali per il riconoscimento precoce e la prevenzione degli esiti fatali. Presentiamo un caso di AL con una presentazione unica che si è verificata 8 anni dopo una resezione colorettale.
2. Presentazione del caso
Una donna di 76 anni si è presentata al pronto soccorso con disturbi della coscia sinistra e dolore all’anca e gonfiore per cinque giorni. Ha riferito di avere una storia di dolore sciatico cronico alla gamba sinistra che ha contribuito a una caduta due giorni prima dell’insorgenza di questi sintomi. La sua storia medica passata era significativa per il cancro al colon che richiedeva una resezione anteriore bassa, che è di otto anni fa. Il paziente è stato notato essere confuso e tachicardico. Era afebrile ma aveva leucocitosi di 14.000. All’esame fisico, è stata notata per avere un crepitio significativo alla coscia sinistra e al ginocchio. Le radiografie della gamba sinistra hanno confermato l’enfisema sottocutaneo coerente con la fascite necrotizzante (Figura 1). Prima della consultazione chirurgica, il paziente ha anche ricevuto una tomografia computerizzata pelvica (CT) per valutare le fratture dell’anca. Ciò ha ulteriormente confermato la fascite necrotizzante(Figure 2(a) e 2 (b)) ma ha anche identificato una raccolta nello spazio presacrale (Figura 3) che comunicava alla gamba sinistra attraverso la tacca sciatica sinistra, che è coerente con una AL. Il paziente è stato immediatamente portato in sala operatoria per lo sbrigliamento della coscia e la colostomia deviante.
a)
(b)
(a)
(b)
Una laparotomia esplorativa con colostomia deviante è stata creata per controllare la contaminazione in corso della gamba. Intra-addominale, non ci sono stati risultati anormali, che è coerente con la natura extraperitoneale del processo di malattia. La decisione, a questo punto, è stata quella di accedere alla raccolta extraperitoneale attraverso la radiologia interventistica in modo da ridurre al minimo la contaminazione intra-addominale. Dopo che la colostomia è stata completata, la coscia sinistra e l’anca sono state incise rivelando una quantità significativa di drenaggio feculento e purulento. Il tessuto necrotico e non vitale è stato debridato verso il ginocchio, e la ferita è stata lasciata aperta e vestita. Il paziente era settico durante la procedura ed è rimasto settico dopo l’intervento. Dopo una prima discussione con la famiglia del paziente, il piano era di eseguire il drenaggio percutaneo dell’ascesso presacrale postoperatorio e ottenere una consulenza ortopedica poiché l’articolazione dell’anca era attivamente infettata dall’AL.
Le raccomandazioni dei consulenti ortopedici e traumatologici erano che il paziente avrebbe inizialmente bisogno di un’amputazione sopra il ginocchio a causa della significativa perdita di tessuti molli e della funzione derivante dall’ampio debridement. Inoltre, la loro preoccupazione era che questo paziente potrebbe aver bisogno di disarticolazione dell’anca sinistra con potenziale emipelvectomia se si sviluppasse un’osteomielite grave e ricorrente.
La famiglia del paziente alla fine ha deciso di ritirare le cure e il paziente è morto in ospedale il terzo giorno.
3. Discussione
Le perdite anastomotiche colorettali hanno un’incidenza che varia dal 2 al 30% . Lo sviluppo di questa complicanza porta ad un aumento della durata della degenza ospedaliera, a una significativa morbilità e a tassi di mortalità del 6-32% . Ci sono diversi studi che hanno identificato i fattori di rischio che contribuiscono alla rottura di un’anastomosi colorettale. Questi includono durata operativa, sesso maschile, diabete, uso del tabacco, obesità e immunosoppressione . Inoltre, il tipo di anastomosi creato può essere un fattore di rischio per la sua rottura. Per esempio, le resezioni anteriori basse sono state viste per avere più alti tassi di ripartizione anastomotica una volta confrontate alle anastomosi più prossimali . Alcuni studi hanno trovato che un’anastomosi all’interno di 7 cm del bordo anale era un fattore di rischio indipendente per AL .
La presentazione della SLA può variare nel tempo di sviluppo e nella sintomatologia. Le perdite anastomotiche possono presentarsi già entro la prima settimana postoperatoria o fino a diversi anni dopo l’operazione, come visto nel nostro caso. Le perdite iniziali, quelle che presentano entro 5 giorni dall’intervento, presenteranno risultati non specifici di dolore, febbre, tachicardia e leucocitosi. È imperativo sospettare e identificare questa complicazione il prima possibile. L’utilizzo della TAC o del clistere di contrasto solubile in acqua può aiutare a determinare la presenza di una rottura anastomotica e può guidare il chirurgo nella gestione appropriata . Le perdite che si verificano dopo 5 giorni possono anche presentare risultati non specifici, con una vasta gamma di segni e sintomi. Gli esempi includono febbre di basso grado, ileo prolungato, sintomi urinari e intolleranza alimentare. L’utilizzo degli studi diagnostici di cui sopra può guidare la gestione.
La tempistica della SLA può influenzare la presentazione e la posizione della rottura anastomotica. Le perdite extraperitoneali hanno meno probabilità di presentare un quadro settico grave, rispetto alle perdite intraperitoneali. Una perdita extraperitoneale potrebbe avere un inizio insidioso e quindi essere scoperta dopo che il danno si è già verificato, come visto nel nostro caso . D’altra parte, una perdita intraperitoneale di solito si presenta prima con un quadro clinico di peritonite e sepsi a causa della contaminazione peritoneale.
In questo caso, la posizione della rottura anastomotica porta al drenaggio extraperitoneale nel canale sciatico con successiva contaminazione dell’estremità inferiore sinistra e fascite necrotizzante. Questo è un evento molto raro con ricerche limitate e studi di casi che discutono questo tipo di presentazione. All’esame, il paziente ha dipinto un quadro clinico di fascite necrotizzante, che si pensava fosse correlato a un recente trauma. Tuttavia, la sua storia di sciatica cronica sul lato sinistro potrebbe essere stata un’indicazione di una perdita persistente molto piccola che nel tempo ha contribuito alla sua presentazione generale.
La gestione della SLA deve iniziare prima dell’intervento chirurgico. Se possibile, dovrebbe essere presa in considerazione l’ottimizzazione preoperatoria; ciò include la cessazione del fumo, la perdita di peso e il miglioramento dello stato nutrizionale. Intraoperativamente, la tecnica chirurgica meticolosa deve essere utilizzata per garantire che l’anastomosi sia priva di tensione e rimanga ben vascolarizzata. La considerazione di uno stoma prossimale dovrebbe essere intrattenuta in casi chirurgici complessi per proteggere l’anastomosi. La valutazione dell’anastomosi può anche includere l’uso di test di tenuta d’aria, che è una pratica intraoperatoria comune. Ciò comprende l’ostruzione manuale prossimale all’anastomosi mentre la cavità peritoneale è riempita di soluzione salina. L’introduzione del proctoscopio e l’insufflazione colorettale dell’aria dovrebbero creare bolle in presenza di una rottura anastomotica. Diversi studi hanno dimostrato che i test di tenuta dell’aria riducono il tasso di perdite a causa della diagnosi precoce. In uno studio, il 77% delle anastomosi risultate positive ai test di tenuta d’aria ha avuto una perdita confermata dopo l’intervento .
La gestione postoperatoria di una AL può essere non chirurgica o chirurgica. La gestione non operativa viene utilizzata quando la perdita è un ascesso localizzato. Questi eventi possono essere trattati con drenaggio percutaneo e antibiotici. In presenza di sepsi e contaminazione peritoneale, la riesplorazione addominale è giustificata con la creazione di uno stoma deviante prossimale. La scelta della gestione operativa viene effettuata caso per caso con il giudizio clinico che è il fattore determinante finale. Da notare, le semplici riparazioni di sutura di un AL sono spesso infruttuose e hanno dimostrato di causare un’ulteriore interruzione della rottura anastomotica .
Con l’incidenza della SLA colorettale fino al 30% in alcuni studi, il suo riconoscimento e la sua gestione sono della massima importanza . Sfortunatamente, c’è una scarsità di letteratura che fornisce ai medici definizioni e algoritmi precisi per riconoscere e gestire questa complicazione potenzialmente letale. La tomografia computerizzata può essere molto utile sia nella diagnosi che nella pianificazione della gestione di una AL. In questo caso, l’utilizzo dell’imaging CT è stato molto utile per identificare la causa della presentazione di questo paziente. Tuttavia, in circostanze diverse, il paziente può essere stato sottoposto a uno sbrigliamento emergente senza tale imaging. L’identificazione del drenaggio delle feci dalla gamba e la storia della chirurgia colorettale dovrebbe essere una bandiera rossa per la rottura anastomotica, che richiede un intervento.
4. Conclusione
Questo caso evidenzia che la SLA può verificarsi in qualsiasi momento dopo la chirurgia colorettale. Inoltre, questo caso dimostra una presentazione unica di un AL. Nel nostro paziente, la presentazione è stata 8 anni dopo il suo intervento chirurgico originale. Inoltre, è difficile accertare la causa del guasto ritardato. L’età del paziente, lo stato nutrizionale e il sito di resezione e anastomosi sono potenziali fattori che contribuiscono a questa complicazione. È importante considerare una AL come una potenziale diagnosi differenziale in qualsiasi paziente con una storia di chirurgia colorettale che presenta dolore addominale, febbre e leucocitosi.
La SLA è una complicazione significativa con gravi conseguenze. Nel nostro caso, ha provocato mortalità a causa del ritardo sia nella presentazione che nella diagnosi. L’identificazione precoce e l’elevato sospetto clinico sono fondamentali per attenuare la morbilità e la mortalità. Inoltre, il medico deve tenere presente questa complicazione potenzialmente letale, anche nel paziente con una storia remota di chirurgia colorettale. In tutto, il modo più affidabile per prevenire la morbilità e la mortalità da AL è avere un alto indice di sospetto per garantire la diagnosi precoce, il workup e l’intervento.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.