a Cura di Paolo Juliano, MD
Indicazioni
frattura alla Caviglia chirurgia è indicata per i pazienti che soffrono di un sfollati instabile frattura alla caviglia che coinvolgono l’osso all’interno della caviglia (il malleolo mediale), l’osso sulla parte esterna della caviglia (malleolo laterale, che è anche conosciuta come la fibula), o entrambi. La procedura è spesso descritta come una frattura della caviglia riduzione aperta fissazione interna (ORIF).
La caviglia non è un’articolazione che tollera qualsiasi spostamento in quanto ciò porterà a un carico irregolare dell’articolazione della caviglia e al successivo sviluppo di artrite alla caviglia (perdita di cartilagine articolare) in un breve periodo di tempo. Se una frattura alla caviglia ha portato a una caviglia spostata o instabile, (Figura 1), la chirurgia è indicata per la maggior parte dei pazienti (alcuni pazienti ad alto rischio potrebbero non essere candidati chirurgici). Se la frattura provoca lo spostamento dell’osso inferiore dell’articolazione della caviglia (talus) di 1 millimetro o più, la superficie articolare della caviglia sarà “non corrispondente” e l’artrite della caviglia tenderà a svilupparsi nel tempo.
Lesione della sindesmosi
Una lesione che può verificarsi in concomitanza con una frattura della caviglia è un’interruzione della sindesmosi. Una lesione sindesmotica è un’interruzione dei forti legamenti fibrosi che tengono insieme il perone e la tibia, vicino all’articolazione della caviglia. Se la sindesmosi viene interrotta, l’articolazione della caviglia sarà instabile e di solito viene indicata la chirurgia.
Figura 1: Profughi fibular la frattura con la sfollati caviglia
Procedure
Malleolo Laterale Frattura Distale del Perone Frattura)
fissare una frattura all’esterno della caviglia (malleolo laterale frattura) viene praticata un’incisione sulla parte esterna della caviglia, essenzialmente lungo la linea della fibula (osso prominente sulla parte esterna della caviglia). I tessuti molli (tendini, muscoli, legamenti) vengono sezionati fino al sito della frattura. La frattura stessa viene ripulita (es. il sangue coagulato viene rimosso) e le ossa vengono rimesse insieme, si spera nella posizione esatta (allineamento anatomico) in cui si trovavano prima della frattura. Una volta posizionato, ci sono una varietà di modi per fissare (stabilizzare) le ossa. Il metodo più comune è mettere una vite attraverso il sito di frattura per la compressione. Questo è seguito da una piastra metallica con una serie di viti per tenere la fibula nella sua posizione (Figura 2).
Figura 2: Malleolo laterale (Distale del Perone Frattura dopo l’intervento chirurgico
Malleolo Mediale Frattura
Una frattura dell’osso all’interno della caviglia (malleolo mediale) è affrontato attraverso un’incisione all’interno della caviglia. Viene eseguita un’incisione verticale e il chirurgo seziona fino al sito della frattura. La frattura viene ripulita, che include la rimozione di qualsiasi sangue coagulato (ematoma) da tutto il sito della frattura. Una volta preparati, i frammenti di frattura vengono rimessi in posizione con l’obiettivo di posizionare i frammenti ossei nella posizione esatta in cui si trovavano prima della frattura. Una volta posizionata la frattura viene solitamente fissata con due viti.
Frattura bimalleolare
Questa procedura prevede il trattamento chirurgico sia di un malleolo mediale fratturato che di un malleolo laterale. Queste due procedure vengono eseguite separatamente (due diverse incisioni) ma vengono eseguite insieme sotto lo stesso anestetico. Come ogni singola procedura, l’obiettivo è ridurre le fratture nella posizione in cui si trovavano prima della frattura e garantire che l’articolazione della caviglia stessa sia perfettamente posizionata (anatomicamente ridotta) e stabile.
Frattura trimalleolare
Questa procedura è simile a quella utilizzata per fissare una frattura bimalleolare della caviglia, tranne che coinvolge anche un frammento nell’aspetto posteriore (posteriore) della tibia. Se il frammento rappresenta meno del 20% della superficie articolare della tibia (come visto sulla radiografia laterale dal lato dell’articolazione), allora viene ignorato e trattato come una frattura bimalleolare. Tuttavia, se maggiore del 20%, il frammento deve essere riposizionato. Ridurre il frammento può essere fatto in un processo simile a una frattura laterale del malleolo o praticando un’incisione vicino alla parte posteriore, aspetto esterno della caviglia. Una volta ridotto, di solito è fissato con una vite o due dalla parte anteriore alla parte posteriore della caviglia.
Lesione intra-articolare
Quando si verifica una frattura della caviglia, non sono solo le ossa a essere ferite. Tutte le strutture circostanti ( tendini, legamenti, muscoli, nervi, cartilagine articolare) sostengono anche lesioni, che possono variare da minori a permanenti. Una di queste strutture, la cartilagine articolare (la cartilagine che riveste le superfici articolari) può essere danneggiata o possono verificarsi cicatrici all’interno dell’articolazione. Ciò può causare dolore in corso che a volte richiede ulteriori interventi chirurgici, come l’artroscopia per guardare all’interno dell’articolazione.
Stabilizzazione di una lesione/interruzione sindesmotica
Se i forti tessuti fibrosi che tengono insieme tibia e perone (sindesmosi) sono feriti (parzialmente strappati) o interrotti (completamente strappati), dovrebbero essere riparati. Questa lesione può verificarsi con una frattura del perone lontano dall’articolazione della caviglia o senza alcuna frattura. Il chirurgo spesso valuterà la stabilità della sindesmosi, prima o durante l’intervento, ” stressando “la caviglia sotto fluoroscopia (una radiografia portatile) o eseguendo radiografie portanti (se ciò è possibile) per vedere se la caviglia” si apre” (l’astragalo si sposta fuori posizione quando è stressato). La sindesmosi può talvolta essere valutata durante un’artroscopia della caviglia (guardando all’interno dell’articolazione della caviglia con una piccola telecamera). Se la sindesmosi è determinata ad essere instabile, la sindesmosi è stabilizzata in modo che guarisca nella posizione desiderata (ridotta). La sindesmosi è solitamente stabilizzata mettendo una o due viti attraverso il perone e nella tibia, al fine di stabilizzare queste ossa e consentire alla sindesmosi di guarire. Dopo circa 3-6 mesi, (una volta che la sindesmosi è guarita) le viti vengono rimosse. In alcune situazioni, il chirurgo può scegliere di riparare la sindesmosi direttamente con forti suture.
Recupero
0-6 settimane dopo l’intervento
I pazienti sottoposti a questo tipo di intervento chirurgico avranno tipicamente bisogno di circa 6 settimane per la guarigione dell’osso. Durante questo periodo, il paziente si trova in uno stivale fuso o in una scarpa post-operatoria e rimane privo di peso o tocca il peso attraverso il tallone.
6-10 (o 12) settimane dopo l’intervento chirurgico
A 6 settimane dopo l’intervento, i pazienti possono iniziare ad aumentare il peso come tollerato in uno stivale protettivo.
10 (o 12) settimane + Post chirurgia
I pazienti possono iniziare la transizione in una scarpa e continuare a riabilitare a questo punto.
Potenziali complicanze
Lesioni nervose
Lesioni al nervo peroneo superficiale o al nervo surale possono verificarsi a causa del posizionamento delle incisioni, in particolare per una frattura malleolare laterale. La lesione del nervo può verificarsi a causa di retrazione, lesioni dirette o cicatrici durante il processo di recupero. Se questi nervi sono feriti o tagliati, il paziente potrebbe finire con intorpidimento o dolore lungo il percorso del nervo (sulla parte superiore o esterna del piede).
Atrofia
A causa della mancanza di movimento dopo l’intervento chirurgico, i muscoli del polpaccio hanno un potenziale di atrofia. I muscoli del polpaccio possono richiedere un po ‘ per rafforzare, che non può mai raggiungere il loro pieno potenziale prima dell’intervento chirurgico.
Rigidità
La capsula che circonda l’articolazione della caviglia può diventare rigida, il che può ridurre l’intervallo di movimento attorno all’articolazione della caviglia.
Hardware doloroso
Circa il 15-20% dei pazienti avverte dolore associato alle viti e alle piastre utilizzate per fissare i frammenti ossei. Questi pazienti dovranno sottoporsi alla rimozione delle viti a causa del disagio, una volta che le ossa sono guarite.
Artrite post-traumatica alla caviglia
Avere una frattura alla caviglia aumenterà le possibilità di ottenere l’artrite alla caviglia. L’artrite alla caviglia è circa 10 volte meno comune dell’artrite dell’anca o del ginocchio. La maggior parte dei pazienti che hanno una frattura alla caviglia non svilupperà artrite significativa. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti che sviluppano l’artrite della caviglia ha avuto una lesione significativa della caviglia in passato.
Guasto dell’hardware con Sindesmosi
Se la sindesmosi è fissa, potrebbe esserci la possibilità che le viti si rompano alla sindesmosi se non vengono estratte abbastanza presto. Anche se può sembrare molto preoccupante, le viti rotte non hanno alcuna influenza sui sintomi del paziente. La potenziale complicazione non è considerata significativa; tuttavia, può interferire con la risoluzione di una risonanza magnetica.
Fallimento della fissazione sindesmotica
Raramente, dopo la rimozione della fissazione sindesmotica, una lesione può ripresentarsi se i legamenti non sono guariti adeguatamente. Questo può mostrarsi come dolore in corso nella regione. Se ciò dovesse accadere, potrebbe essere necessario un ulteriore intervento chirurgico nella regione.
Tromboembolia venosa
Alcuni pazienti possono essere a rischio di tromboembolia venosa (coagulazione) correlata all’intervento chirurgico e all’immobilizzazione post-operatoria. Il chirurgo può scegliere di iniziare l’anticoagulazione (farmaci che fluidificano il sangue) dopo aver effettuato una valutazione del rischio della situazione. Quelli più a rischio di tromboembolia venosa sono quelli che hanno avuto coaguli di sangue in passato.