Discussione
Riportiamo un caso di sopravvivenza a seguito di auto-avvelenamento deliberato con una dose potenzialmente letale di pentobarbital. In caso di sovradosaggio, l’ingestione di pentobarbital porta rapidamente alla sedazione e alla depressione dei centri midollari che portano a depressione respiratoria e cardiovascolare, che progredisce fino al coma, all’apnea e alla morte. In una serie di 261 casi di ingestione orale da 10 a 12 grammi di pentobarbital come unico agente per il suicidio assistito, il tempo mediano di morte è stato di 23 minuti .
Questo caso è insolito in quanto il paziente ha cercato aiuto entro pochi minuti dall’ingestione di una dose letale di pentobarbital, prima dell’inizio del collasso e del coma. Pertanto, è stato in grado di ricevere BLS sotto forma di RCP da sua madre quasi immediatamente dopo il collasso, e la cura della SLA in corso in modo tempestivo tramite EMS. La terapia di supporto aggressiva è stata continuata in ospedale per un periodo prolungato fino a quando il paziente non si è ripreso completamente, senza conseguenze neurologiche avverse.
Nella gestione di questo paziente, è stato deciso di non iniziare le tecniche di eliminazione extracorporea alla luce delle recenti revisioni delle prove che suggeriscono una mancanza di efficacia clinica della dialisi nell’avvelenamento con barbiturici a breve durata d’azione, come il pentobarbital .
Le concentrazioni sieriche di pentobarbital sono mostrate in Fig. 1. Questi rivelano un picco di concentrazione di 116 mg / L a 29 ore dopo l’ingestione (terapeutico 1,8-4.7 mg/L), suggerendo un possibile assorbimento continuo nonostante una singola dose di carbone attivo. Queste concentrazioni confermano l’ingestione di una quantità sufficiente a causare la morte senza intervento medico. La concentrazione è diminuita lentamente nei successivi 10 giorni. L ‘ emivita di eliminazione era variabile: inizialmente 63 ore (42-90 ore), poi 29 ore (90-140 ore) e infine 15 ore (140-190 ore). Ciò può riflettere l ‘autoinduzione del metabolismo epatico, che è stata riportata durante l’ uso terapeutico .
La concentrazione di pentobarbital riportata per causare coma profondo con compromissione cardiorespiratoria è nella regione di 30 mg / L . Alla presentazione, il nostro paziente aveva una concentrazione superiore a quattro volte questa, con riflessi del tronco cerebrale assenti per 5 giorni, spingendo discussioni intorno alla diagnosi di morte cerebrale. Ci sono segnalazioni di pazienti che una diagnosi di morte cerebrale è stata considerata dopo sovradosaggio di altri farmaci, come baclofen, solo per loro di recuperare successivamente . Una recente dichiarazione di posizione dell’American College of Medical Toxicology mette in guardia contro la determinazione della morte cerebrale fino a quando non viene esclusa l’intossicazione in corso .
È interessante notare che, in questo caso, ci sono voluti 5 giorni affinché la concentrazione scendesse al di sotto di 30 mg / L, che corrispondeva anche a un ritorno dei riflessi del tronco cerebrale. Tuttavia, durante questo primo periodo di inattività del tronco cerebrale, l’angiografia ha dimostrato una normale perfusione cerebrale e campioni di urina sottoposti a screening positivi per pentobarbital. È quindi importante che i medici riconoscano che il coma profondo può essere prolungato in seguito a sovradosaggio di pentobarbital. In particolare, dovrebbero essere prese misure per garantire che una quantità sufficiente di farmaco sia stata eliminata prima di intraprendere la valutazione clinica della morte cerebrale.
Una limitazione di questo caso è che tecniche di eliminazione potenziate, come l’emodialisi, possono essere state efficaci nel ridurre il tempo di ritorno dei riflessi del tronco cerebrale e la durata dell’intubazione, specialmente nel contesto di un’ingestione massiccia. Tuttavia, le concentrazioni seriali di pentobarbital e la correlazione con lo stato clinico sono degne di nota, in particolare il decorso del tempo per il recupero clinico.
In conclusione, questo paziente ha ingerito una dose potenzialmente letale di pentobarbital confermata dalle concentrazioni sieriche. Sulla scena sono state fornite tempestive misure di supporto vitale di base e avanzate, con un supporto continuo in terapia intensiva che ha portato al recupero neurologico. I riflessi del tronco cerebrale erano assenti fino a quando le concentrazioni di pentobarbital diminuivano significativamente, ricordando ai medici di essere cauti quando si considera la diagnosi di morte cerebrale dopo overdose di droga.