要約
大腸手術における最も恐れられている合併症の一つは、大腸切除後の吻合漏れ（AL）である。 この潜在的に致命的な合併症を予防するために様々な勧告が提案されているが、吻合漏れは依然として発生する。 複雑で致命的な結果をもたらすＡ ｌの症例を提示した。 本症例は，高い臨床的疑い，早期認識，および即時管理の重要性を示している。
1. はじめに
結腸直腸吻合漏れ（AL）は、結腸直腸切除の一般的でありながら重篤な合併症であり、発生率は2-21％、死亡率は3-33％である。 ALは患者のpostoperativeコース中のさまざまな臨床提示があるかもしれません。 その非特異的な提示のために、ALの開発を定義するための臨床基準はほとんど存在しない。 したがって、疑いと臨床的判断の高い指標は、致命的な転帰の早期認識と予防に最も重要です。 我々は、大腸切除後8年に発生したユニークなプレゼンテーションとALのケースを提示します。
2. ケースプレゼンテーション
76歳の女性は、左太ももと股関節の痛みと五日間腫れの苦情で救急部門に提示しました。 彼女は、これらの症状の発症の2日前に転倒に寄与した慢性左脚坐骨痛の病歴を有することを報告した。 彼女の過去の病歴は、8年前の低前方切除を必要とする結腸癌に対して有意であった。 患者は混乱して頻脈であることが認められた。 彼女は無熱性であったが、14,000の白血球増加症を有していた。 身体検査では左大腿部と膝に有意なcrepitusを認めた。 左脚のx線写真では、壊死性筋膜炎と一致する皮下気腫が確認された（図1）。 外科的相談の前に、患者はまた、股関節骨折を評価するために骨盤コンピュータ断層撮影（CT）スキャンを受けた。 これはさらに壊死性筋膜炎を確認した（図2（a）および2（b））が、また、左坐骨ノッチを介して左脚に伝達される仙骨前空間（図3）のコレクションを同定した（図3）。 患者は直ちに手術室に連れて行き、大腿部のデブリードマンと人工こう門の転用を行った。
(a)
(b)
(a)
(b)
脚の進行中の汚染を制御するために、人工肛門切開を迂回させた探索的開腹術が作成されました。 腹腔内では異常所見はなく，これは疾患過程の腹腔外性質と一致していた。 この時点での決定は、腹腔内汚染を最小限に抑えるために、介入放射線学を通じて腹腔外収集にアクセスすることであった。 人工こう門造設完了後，左大腿部と股関節を切開し，かなりの量の糞便性および膿性ドレナージを明らかにした。 壊死性非生存組織を膝に向かってデブリードダウンし，創傷を開いたままにして服を着た。 患者は手術中に敗血症であり、術後に敗血症のままであった。 患者の家族との最初の議論の後，術後に仙骨前膿ようの経皮的ドレナージを行い，股関節がＡ ｌから積極的に感染しているため整形外科的相談を受けることを計画した。
整形外科および外傷コンサルタントによる推奨事項は、広範なデブリードマンによる有意な軟部組織の喪失および機能のために、患者は最初に膝 さらに，重症で再発性骨髄炎が発症した場合，この患者は最終的に左股関節の分離を必要とする可能性があることが懸念された。
患者の家族は最終的にケアを撤回することを決め、患者は3日目に病院で死亡した。
3. 議論
結腸直腸吻合漏れは2-30％から変化する発生率を持っています。 この合併症の発症は、入院期間の延長、有意な罹患率、および6-32％の死亡率をもたらす。 結腸直腸吻合の崩壊に寄与する危険因子を同定したいくつかの研究がある。 これらには、手術期間、男性の性別、糖尿病、タバコの使用、肥満、および免疫抑制が含まれる。 さらに、作成された吻合のタイプは、その破壊の危険因子となり得る。 例えば、低い前方切除は、より近位吻合と比較した場合に、より高い吻合破壊率を有することが見られている。 いくつかの研究では、肛門縁の7cm以内の吻合がALの独立した危険因子であることが判明した。
ALsの提示は、発達の時間および症候学において変化し得る。 吻合漏れは術後最初の週以内または手術後数年以内に発生する可能性があります。 早期漏出は、手術の5日以内に提示されるものであり、疼痛、発熱、頻脈、および白血球増加症の非特異的所見を示す。 この合併症を可能な限り早期に疑い、特定することが不可欠です。 CTスキャンまたは水溶性の対照の浣腸の利用はanastomotic故障の存在の決定で助け、適切な管理の外科医を導くことができます。 5日後に発生する漏れは、非特異的所見を示すこともあり、広範囲の徴候および症状を伴う。 例は低悪性度の熱、延長されたイレウス、尿の徴候および食事療法の不寛容を含んでいます。 前述の診断研究の利用は、管理を導くことができる。
ALsのタイミングは、吻合破壊の位置だけでなく、提示に影響を与える可能性があります。
ALsのタイミングは、吻合破壊の位置に影響を与える可 腹腔外漏出は、腹腔内漏出と比較して、重度の敗血症性画像を提示する可能性が低い。 腹腔外漏出は陰湿な発症を有する可能性があり、したがって、我々の場合に見られるように、害がすでに発生した後に発見される可能性がある。 一方、腹腔内漏出は、通常、腹膜汚染による腹膜炎および敗血症の臨床像を早期に提示する。
この場合、吻合破壊の位置は、坐骨管への腹腔外ドレナージにつながり、その後の左下肢の汚染および壊死性筋膜炎を伴う。 これはこのタイプの提示を論議する限られた研究およびケーススタディとの非常にまれな発生である。 検査では，患者は壊死性筋膜炎の臨床像を描いたが，これは最近の外傷に関連していると考えられた。 しかし、慢性的な左側坐骨神経痛の彼女の歴史は、時間の経過とともに彼女の全体的なプレゼンテーションに貢献した非常に小さな永続的なリークの
ALsの管理は手術前に開始する必要があります。 可能であれば、術前の最適化を考慮する必要があります;これには、禁煙、体重減少、および栄養状態の改善が含まれます。 術中、細心の外科技術はanastomosisが張力がなく、よくvascularized残ることを保障するのに利用されなければならない。 吻合を保護するために複雑な外科的症例では近位ストーマの検討を楽しまれるべきである。 吻合の評価には、一般的な術中の練習であるエアリークテストの使用も含まれ得る。 これは腹膜キャビティが塩で満ちている間anastomosisに近位手動妨害を含みます。 直腸鏡の導入および結腸直腸の空気の吹き込みは、吻合破壊の存在下で泡立つはずである。 複数の研究では、空気漏れ試験は早期発見のために漏れの割合を減少させることが示されています。 ある研究では、空気漏れ試験で陽性であった吻合部の77％が術後に確認された漏れを有していた。
ALの術後管理は、非外科的または外科的のいずれかであり得る。 漏出が限局性膿ようである場合には，非手術管理を利用する。 これらの事象は、経皮的ドレナージおよび抗生物質で治療することができる。 敗血症および腹膜の汚染の前で、腹部の再検査は近位転換のstomaの作成と保証されます。 手術管理の選択は、最終的な決定要因である臨床判断とケースバイケースで行われます。 注目すべきは、ＡＬの単純な縫合修復はしばしば失敗し、吻合破壊のさらなる破壊を引き起こすことが示されていることである。
いくつかの研究では、大腸ALsの発生率が30％と高いため、その認識と管理が最も重要です。 残念なことに、この潜在的に致命的な合併症を認識し管理するための正確な定義とアルゴリズムを臨床医に提供する文献が不足しています。 コンピュータ断層撮影はALの診断し、計画管理で非常に有用である場合もある。 本症例では，ＣＴイメージングの利用は，この患者の提示の原因を特定するのに非常に有用であった。 しかし、異なる状況下では、患者はそのような画像化なしに緊急のデブリードマンを受けている可能性がある。 脚からの便排液の同定および結腸直腸手術の病歴は、吻合破壊のための赤い旗であり、介入を促すべきである。
4. 結論
このケースでは、ALsは、結腸直腸手術後の任意の時点で発生する可能性があることを強調しています。 さらに、この場合は、ALのユニークな提示を示しています。 私たちの患者では、プレゼンテーションは彼女の元の手術から8年後でした。 さらに、遅延故障の原因を特定することは困難である。 患者の年齢、栄養状態、および切除および吻合部位は、この合併症に寄与する可能性のある要因である。 腹部の苦痛、熱および白血球増加症と示す結腸直腸の外科の歴史のあらゆる患者の潜在的な鑑別診断としてALを考慮することは重要です。
ALsは重大な合併症であり、重大な結果をもたらす。 本症例では，提示と診断の両方の遅延による死亡率をもたらした。 早期の同定と高い臨床的疑いは、罹患率と死亡率を軽減するために重要です。 さらに、臨床医は、結腸直腸手術の遠隔病歴を有する患者であっても、この潜在的に致命的な合併症を念頭に置いておく必要があります。 全体として、ALによる罹患率および死亡率を予防する最も信頼できる方法は、早期発見、改善、および介入を確実にするために高い疑いの指標を有する
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言します。