Annals Of The American Thoracic Society

Maligne pleural effusjoner (MPEs) påvirker omtrent 15% av pasientene med kreft i løpet av sykdommen, oftest de med lunge, bryst, lymfom og mesotheliom (1, 2). I forbindelse med fremskreden og uhelbredelig sykdom er MPEs ansvarlig for signifikant kreftrelatert dødelighet, med rapporterte median overlevelse fra 3 til 12 måneder, avhengig av underliggende malignitet, med dårligere prognose i MPE relatert til lungekreft og litt bedre i de relatert til bryst og lymfom (3, 4). Selv om noen pasienter kan være asymptomatiske, er de fleste rammet av svekkende respiratoriske symptomer, inkludert dyspnø, hoste og smerte, og kan også oppleve invalidiserende tretthet, anoreksi og vekttap (2, 5), som kulminerte i betydelig reduksjon i livskvalitet (6).Optimal styring av OED er fortsatt uklart i stor grad på grunn av mangel på data av høy kvalitet, betydelige verdensomspennende forskjeller i klinisk praksis (7) og en rekke kliniske faktorer, noe som gjør det vanskelig å forutsi nøyaktig hvem som kan ha nytte av hvilken prosedyre. Det er bemerkelsesverdig å vurdere minst tre faktorer som fremhever kompleksiteten til TILNÆRMINGEN TIL MPE-ledelsen. For det første er etiologien til det primære symptomet, dyspnø, i stor grad et resultat av endringer i brystveggmekanikk forårsaket av at membranen blir forskjøvet kaudalt, i motsetning til atelektase av lungen og redusert lungefunksjon (8, 9); selv om dyspnø forbedres etter thoracentese, vil ikke alle pasienter med MPE ha nytte. For det andre er det markert klinisk heterogenitet blant PASIENTER med OED (underliggende kreft, TIDSPUNKT for DIAGNOSTISERING AV OED i forhold til kreftdiagnose, funksjonsstatus, respons på førstelinjebehandling av kreft og tilgjengelige andre-eller tredjelinjeterapi og underliggende komorbiditeter) (3, 4). For det tredje er det store forskjeller i overlevelsesutfall hos pasienter med MPE (6, 10).

selv om det ikke finnes noen standard behandlingsalternativer for MPE, er ledelsen først og fremst palliativ, med målet å forbedre symptomene samtidig som komplikasjoner minimeres hos disse pasientene som er i terminalfasen av sykdommen. Tilnærmingen bør derfor individualiseres, avhengig av pasientens symptomer, funksjonsstatus, forventet levealder, mål for omsorgspreferanser og tilgjengelig støttesystem (6). Ledelsesbeslutninger bør informeres om aspekter knyttet TIL OED, som underliggende malignitet, behandlingsrespons, forekomst av tilbakefall av effusjon, lokalisasjon eller fanget lunge (11, 12). Tilgjengelige tiltak inkluderer initial og gjentatt thoracentese, kjemisk pleurodese for å forhindre reakkumulering av pleuralvæske, eller drenering av pleurvæsken med et innfelt pleuralkateter (IPC). Thoracentese er minimalt invasiv, kan enkelt utføres i poliklinisk setting, gir umiddelbar lindring hos de fleste pasienter, og kan gjentas om nødvendig hos pasienter med forventet forkortet overlevelse (13). Det er imidlertid bare temporizing, og de med forventet lengre overlevelse (>2 uker) vil kreve en ekstra prosedyre (14). BRUK AV IPC anbefales hos PASIENTER med OED som ikke har kjemisk pleurodese eller hos pasienter med fanget lunge (ikke egnet for pleurodese) (13, 15). Hovedkontroversen i den første styringen av OED ligger dermed i å avgjøre mellom kjemisk pleurodese og IPC hos pasienter uten fanget lunge: Hvilken prosedyre er overlegen med hensyn til forbedring i symptomer, livskvalitet, overlevelse, reduserte sykehusdager, minimale komplikasjoner og kostnadseffektivitet?

I Denne månedens utgave Av AnnalsATS, Iyer og kolleger (pp. 124-131) rapportere resultatene av en meta-analyse utført for å løse Problemet / Pasienten / Populasjonen, Intervensjon/Indikator, Sammenligning, Utfall (PICO) spørsmålet (hos pasienter med symptomatisk OED med kjent eller mistenkt utvidbar lunge og ingen tidligere definitiv behandling, Bør IPCs eller kjemisk pleurodese brukes som førstelinje definitiv pleural intervensjon for behandling av dyspnø?) Som En Del Av American Thoracic Society, Society Of Thoracic Surgeons Og Society Of Thoracic Radiology Retningslinjer For Behandling Av Maligne Pleural Effusjoner (16, 17). Forfatterne sammenligner sikkerheten og effekten AV IPC versus kjemisk pleurodese via torakostomi i den første håndteringen AV MPE, og samler data fra fem randomiserte studier med totalt 545 pasienter. Med hensyn til rapporterte pasientsentrerte utfall, inkluderte to studier dyspnø som primært utfall, to inkluderte overlevelse, alle fem rapporterte om behovet for ytterligere prosedyrer, bare en rapportert gjennomsnittlig lengde på sykehusopphold( LOS) og fire rapporterte forekomst av cellulitt. Begge intervensjonene resulterte i forbedret dyspnø sammenlignet med baseline, men det var ingen forskjeller i dyspnø etter 30 eller 42 dager, og ingen signifikant forskjell i overlevelse. IPC-gruppen krevde færre gjentatte pleuralprosedyrer og hadde redusert sykehus LOS, fra 2,92 til 5 færre dager sammenlignet med pleurodesis-gruppen. I TILLEGG opplevde 30-68% av pasientene spontan pleurodese i IPC-gruppen med oppfølging over 6 uker. Spesielt OPPLEVDE IPC-gruppen en femdoblet økt risiko for cellulitt sammenlignet med pleurodesis (relativ risiko , 5.83; 95% konfidensintervall, 1,56-21,87) (16). Disse resultatene førte til at forfatterne konkluderte med at fordelen ved redusert LOS og spontan pleurodese må balanseres mot risikoen for cellulitt (16). Forfatterne fremhever hvordan mangel på blinding i studiene og død hos de fleste pasienter bidro til slitasje og samlet høyrisiko-skjevhet (16). I En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2016 (15) av 62 randomiserte studier med totalt 3428 pasienter som sammenlignet intrapleurale tiltak hos pasienter med symptomatisk OED, fant forfatterne lignende begrensninger i dataene som følge av studier av lav kvalitet, lavt antall pasienter og heterogen rapportering av sekundære utfall som dyspnø, livskvalitet, kostnadseffektivitet og LOS. Selv om de konkluderte med at talkum poudrage rangert høyt sammenlignet med andre kjemiske midler, var den relative effekten av andre metoder ikke evaluerbar på grunn av moderat til høy risiko for skjevheter relatert til ikke-blindet studier, stor variasjon i metodikk og rapporterte utfall, og høy slitasje skjevhet som følge av uunngåelig død FRA OED (15). Resultatene av meta-analysen publisert av Iyer og kolleger førte til 2018 American Thoracic Society / Society Of Thoracic Surgeons / Society Of Thoracic Radiology retningslinje anbefaling om at «Enten IPCs eller kjemisk pleurodesis kan brukes som førstelinjeintervensjon for behandling av dyspnø I OED» og den ekstra kommentaren av «en svak betinget anbefaling med lav tillit til estimat av effekter» (17).

så, hvor forlater det oss og, viktigst, våre pasienter? Hva kan vi gjøre for å individualisere beslutninger om det første prosedyrevalget i ledelsen av OED? Hippokrates la vekt på prognose som prinsippkompetanse i medisin (18), men dessverre har vi ofte ikke mye å trekke på når vi forutsier utfallet av mange sykdommer. Likevel kan det være nyttig å estimere eller forutsi overlevelsestid for pasienter med OED i kliniske beslutninger om hvilke tiltak som skal utføres først for å optimalisere fordelene og minimere skader. Ved estimering av prognose og overlevelse for PASIENTER med MPE er det rapportert flere parametere, inkludert funksjonsstatus, tumorhistologi og egenskaper ved væsken med varierende resultater (6, 12). Det prognostiske og validerte skåringssystemet LENT (l, væskelaktatdehydrogenase; E, Eastern Cooperative Group performance status; N, serum nøytrofile til lymfocytt ratio; Og T, tumorhistologi) har vist seg å være nyttig for å stratifisere pasienter med MPE i risikokategorier (lav, moderat eller høy risiko) (19). Pasienter med HØYRISIKO LENT score hadde en hazard ratio for dødelighet på 5.97 (95% konfidensintervall, 3,58-9,97) sammenlignet med de med lavrisiko LENT score. En høyrisikoscore var assosiert med en median overlevelse på 44 dager, og bare 3% av pasientene var i live ved 6 måneder (19). I en høyrisiko LENT score pasient med så lav median overlevelse, ER EN IPC sannsynlig å bli favorisert, gitt færre dager brukt på sykehuset og mindre risiko for behandlingssvikt. Kostnadseffektiviteten av tiltak for OED er trolig også påvirket av overlevelse. IPC sammenlignet med kjemisk pleurodese er rapportert å være mer kostnadseffektiv hos pasienter som har mindre enn 3 måneder igjen å leve, selv om disse estimatene er usikre når du vurderer pasienter som ikke har støtte hjemme for å bistå med kateter drenering og som trenger hjemmesykepleie (20).dessverre er PROGNOSEN for OED dårlig, og gjennomsnittlig overlevelse av disse pasientene er kort. Kanskje i fremtiden, gitt de bemerkelsesverdige fremskrittene i nyere målrettede terapier og immunterapi, kan komplikasjonsgraden av MPE reduseres i mange kreftformer. Heldigvis for nå har vi flere tilgjengelige tiltak, og den siste meta-analysen støtter at BÅDE IPC og kjemisk pleurodesis er like effektive for å lindre det mest svekkende symptomet PÅ MPE: dyspnø. Fremtidige randomiserte studier kan redusere skjevheter i dataene, og kombinasjonen av intervensjoner (kjemisk pleurodese via IPC), samt forbedret levering av kjemoterapi og immunterapi direkte til pleuralrommet via IPC, kan bidra til å forbedre utfallet og styring AV OED. Men inntil vi har mer data om optimal initial intervensjon i forvaltningen AV OED, er vår jobb å kommunisere omtenksomt med våre pasienter, med tanke på symptomer, prognose, preferanser angående mål for omsorg, støtte og begrensninger i deres hjem liv infrastruktur, og helsetjenester kostnader som vil påløpe når de vurderer disse tiltakene. Det er viktig at vi fremmer tverrfaglig diskusjon som inkluderer intervensjonist (pulmonologist og/eller thorax kirurg), medisinsk onkolog, primærhelsepersonell og palliativ lege, spesielt når man diskuterer tiltak hos pasienter med forventet forkortet overlevelse. Etter hvert som vi blir mer spesialiserte, risikerer vi å bli mer siled med tenkelige kunnskapshull om potensielle skader av inngrep utført av andre klinikere. Vi kan glemme at i slutten stadier av kreft, palliate omsorg intervensjoner som ikke krever prosedyrer kan faktisk være gunstig. Når Alt annet er usikkert, bør Vi strebe etter Å huske Ordene Til William Osler: «gjør det hyggelige, og gjør det først .»