EN TD ble signert for en tredjedel av terminale kreftpasienter. Signifikant færre eldre (≥70 år) og kvinnelige pasienter ble observert Å få EN TD. En eksplisitt terminal diagnose syntes å redusere opptak priser og redusert risiko for å dø i en akutt omsorg setting.
denne studien har styrken av å være en stor populasjonsbasert studie hvor effekten av seleksjonsskjevhet minimeres på grunn av kohortens utforming, som består av alle avdøde kreftpasienter i et klart definert tidsintervall og et veldefinert geografisk område. Datainnsamlingen var basert på De komplette befolkningsbaserte registre i Danmark, bestående av ensartet og identifiserbar informasjon om dødsfall, sykehusinnleggelser, kreftutvikling og vital status. Det personlige identifikasjonsnummeret fra det danske Personregistreringsregisteret sikrer pålitelige registreringskoblinger av informasjon. Gyldigheten av Det danske Kreftregisteret er høy sammenlignet med andre sykdomsregistre, Og Det Nasjonale Utslippsregisteret om de administrative dataene er validert, og viser en avtale på 98,5%.
det er imidlertid noen begrensninger for denne studien som fortjener hensyn. For det første kan feilklassifisering ha skjedd ved å bruke den skriftlige erklæringen som en proxy for terminaldiagnosen. FORDI TD bærer med seg fordeler for refusjon for utgifter (medisin og utstyr til hjemmepleie), spesielt betalt permisjon for uformelle omsorgspersoner, kan det gjenspeile mer enn bare prognosen til pasientene. For eksempel er omsorgspersoner for eldre (som kan være alderspensjonister selv) mindre sannsynlig å dra nytte av betalt permisjon fra jobb. Selv om erklæringen ville ha andre fordeler for slike pasienter (og pasienter uten omsorgsperson), kan de være mindre sannsynlig å motta EN TD. TD er derfor mest pålitelig som en proxy for en terminal diagnose hos pasienter med positiv TD. For pasienter uten TD kan vi ikke være sikre på at legen ikke gjorde opp sin mening (diagnostisere pasienten som terminal). Legen kan ha gjort en implisitt diagnose. Det administrative arbeidet med å signere erklæringen eller pasienter vurderes uten behov for økonomisk støtte kan ha holdt tilbake legen fra å signere EN TD. I tillegg kan legen veie fordelene mot ulempene ved å konfrontere pasienten og familien med en terminal diagnose. Studier har kastet lys på eksistensen av denne bias. Samarbeid i lege-pasient kommunikasjon har fungert som en mekanisme for forsinket TD, 32 og familie leger har vært mindre villige til å diagnostisere pasienter som terminal sammenlignet med andre leger.33 fra pasientens synspunkt begrenset pasienthåndteringsstrategier en informasjonssøkende oppførsel.34 spesielt pasienter, men også uformelle omsorgspersoner, ønsker å opprettholde håp.35 Fagpersoner kan derfor ha behandlet noen av pasientene uten TD som terminale pasienter. Denne typen feilklassifisering kan føre til en viss grad av undervurdering av effektene av terminaldiagnosen. I et annet scenario, hvis pasienten ikke viste tegn på en nærliggende død, kunne vi ikke forvente at legen skulle signere EN TD.36 Men når vi analyserte pasientkarakteristika for å motta en terminal diagnose, analyserte Vi på dødsstedet, hvor vi antar at det burde være tegn på nærmer seg døden. I vår analyse av effekten av terminaldiagnose brøt vi ned den totale oppfølgingsperioden i kortere tidsintervaller (uker) og viste dermed en økende effekt når døden nærmer seg.
Ikke alle pasienter som dør av kreft vil ha mulighet til å motta EN TD. Pasienter som døde som følge av en potensielt kurativ behandling, for eksempel kirurgi eller adjuvans eller aggressiv førstelinje kjemoterapi, vil sannsynligvis ikke ha blitt ansett som terminal. Disse pasientene vil trolig dø i en akutt omsorgssituasjon, som i denne studien kan overvurdere effekten av terminaldiagnose. Slike pasienter er imidlertid sannsynligvis relativt få. Den signerte TD ble samlet inn fra hver kommunal administrasjon. På grunn av ufullstendig eller manglende informasjon måtte vi eliminere 13 små kommuner med totalt 941 kreftpasienter. De 941 pasientene var imidlertid sammenlignbare med resten av kohorten med hensyn til alder, kjønn, sivilstatus, barn og kreftformer. Endelig må eksistensen av en viss grad av feilklassifisering i registreringssystemet i kommunaladministrasjonen vurderes. Feilklassifisering forårsaket av ufullstendig eller feilaktig registrering i kommuneadministrasjonen, vil imidlertid trolig være ikke-differensiell med hensyn til de studerte variablene, og vil i alle fall ha en tendens til å bli redusert av rutinemessig utført ekstern revisjon.
risikoen for opptak var i utgangspunktet høyere blant pasienter med en terminal diagnose i begynnelsen av 90-dagers perioden. Vi tolker dette som på grunn av økt alvorlighetsgrad av sykdommen (dvs. jo mer alvorlig sykdommen jo lettere å oppdage en pasient som terminal). Hvis denne tolkningen er korrekt, er resultatene våre enda viktigere: til tross for en mer alvorlig sykdom hadde pasienter med TD færre sykehusinnleggelser og døde oftere hjemme. Den totale frekvensen av sykehusdød i vår studie var lik tall som tidligere ble publisert FOR USA (56% v 52%).37
så vidt vi vet har bare noen få populasjonsbaserte studier analysert pasientrelaterte faktorer knyttet til legebeslutningen om en terminaldiagnose. Hospice henvisning innebærer ofte mer intensiv behandling, Og I Nord-Amerika forblir den gjennomsnittlige pasienten mindre enn 3 uker i et hospice før han dør.38 en diagnose av «terminal stage» kan ofte gjøres tidligere, og median overlevelse etter å ha mottatt EN TD i vår studie var mer enn dobbelt (52 dager). Mange pasienter har ikke behov for intensiv terminal omsorg når DE mottar TD. DET er viktig å understreke at EN TD ikke endrer pasientens generelle rettigheter i det danske helsevesenet; for eksempel gir pasienten ikke avkall på noen akutt omsorgsfordeler som følge av dette. I motsetning kan henvisning til et hospice endre helsevesenet for pasient og familie i US Medicare-programmet, noe som kan ha innflytelse på tidspunktet for hospice-inngangen.39
i vår studie fant vi at færre kvinnelige og færre eldre kreftpasienter fikk en terminal diagnose selv etter justering for viktige confounders. Kjønnsforskjellen kan forklares ved at kvinner fortsatt er de primære omsorgspersonene i familien og dermed er mer proaktive i å få de tjenestene som trengs for ektefellen. At eldre pasienter er mindre tilbøyelige til Å få EN TD, kan forklares delvis av at eldre kreftpasienter er mer motvillige til å kontakte helsevesenet, noe som kan ses av forholdet mellom økende alder og avansert stadium av sykdommen på diagnosetidspunktet.40 fra et helsetjenestesynspunkt var eldre pasienter (≥ 65 år) mindre tilbøyelige til å få kreftrelatert behandling,41 og leger har en tendens til å underbehandle smerter hos eldre pasienter.42 de eldre ble også funnet å lide forsinkelser i å få tilgang til terminale fordeler, 43 som samsvarer godt med resultatene våre. Som forventet ble kort overlevelsestid (dvs. tid fra kreftdiagnose til død) funnet å redusere andelen som mottok EN TD. Aggressiv progresjon av sykdommen gir en redusert tid for legen å oppdage en begynnelsesterminalfase.Våre resultater, basert på administrative databaser, kan ikke belyse mekanismer i lege-pasient kommunikasjon eller mekanismer i pasient eller lege indre liv. Bruk av administrative data kan imidlertid gi et praktisk og økonomisk verktøy for å profilere kvaliteten på omsorg eller screening for problemer med omsorg. For helsepersonell viser våre studier viktigheten av å gjøre terminaldiagnosen eksplisitt. Det er ikke overraskende at en eksplisitt terminaldiagnose letter planlegging av palliativ omsorg og dermed har effekt på livets sluttbehandling. Bare 34% av pasientene i studien fikk EN TD. Den sene anerkjennelsen av en nærliggende død kan ikke tillate helsepersonell å diskutere muligheten for omsorg og død hjemme. Det som er viktigere er at våre resultater kaster ytterligere lys over de sannsynligvis utilstrekkelige tjenestene for noen undergrupper av kreftpasienter i sluttstadiet. Ytterligere studier bør fokusere på disse gruppene for å lette nødvendig tilgang til palliative omsorgstjenester.