hva hver lege trenger å vite om autoimmun hemolytisk anemi:
Autoimmun hemolytisk anemi (Aiha) Er en sjelden tilstand med en forekomst av 0,8 per 100 000 per år og en prevalens på 17 per 100 000. Median alder ved presentasjon er i midten av 50-tallet og 60% av pasientene er kvinner.Primær AIHA er mindre vanlig enn sekundær AIHA, og kan induseres av «varme» eller «kalde» autoantistoffer.
i sekundær AIHA er diagnose og behandling av den underliggende sykdommen avgjørende for vellykket behandling av hemolyse.Evans syndrom er definert av tilstedeværelsen av mer enn to immunmedierte cytopenier, mer vanlig anemi og trombocytopeni; de kan forekomme samtidig eller sekvensielt. Median alder ved presentasjon og kjønnsfordeling Av Evans syndrom hos voksne er lik AIHA.
dette kapittelet vil primært være fokusert på varm AIHA. DET finnes ingen publiserte retningslinjer for AIHA, og det finnes ingen randomiserte kontrollerte studier eller standardiserte responskriterier for å definere egnet behandling. Dette gjør anbefalinger for behandling vanskelig.
hvilke funksjoner i presentasjonen vil lede meg mot mulige årsaker og neste behandlingstrinn:
avhengig av akutt eller alvorlighetsgrad av hemolyse, kan pasientene variere fra å være i hovedsak asymptomatisk til å være alvorlig deaktivert. Nivået av nød bør diktere tempoet i behandlingen. PASIENTER med AIHA har vanligvis akutt kortpustethet, kortpustethet ved anstrengelse, hjertebank, svimmelhet, progressiv svakhet eller tretthet. Ved fysisk undersøkelse kan konjunktival, buccal og/eller nailbed pallor ses, avhengig av graden av anemi. Av og til kan conjunctival eller generalisert icterus ses. Pasienter er vanligvis takykardiske, tachypneiske og kan være hypotensive. Milten kan være moderat forstørret.
hos pasienter Med Evans syndrom med samtidig trombocytopeni kan man se unormal blødning eller blåmerker. I 30% av Tilfellene Av Evans syndrom kan trombocytopeni foregå AIHA, og i 10% KAN AIHA foregå trombocytopeni. I 50% av tilfellene Er Evans syndrom sekundært til lupus, antifosfolipid syndrom, Sjøgrens syndrom, CVID (vanlig variabel immunsvikt), immunoglobulin (Ig) a-mangel, lymfomer, KLL, MGUS (monoklonal gammopati av ubestemt betydning) eller hepatitt c-infeksjon.
hvilke laboratoriestudier bør du bestille for å bidra til å gjøre diagnosen og hvordan skal du tolke resultatene?
det første trinnet er å bekrefte tilstedeværelsen av anemi og hemolyse, som kan oppnås ved å kontrollere en fullstendig blodtelling, retikulocyttall, LDH (laktatdehydrogenase nivå), bilirubin (total og direkte, de fleste laboratorier gir ikke indirekte bilirubinnivåer) og haptoglobin. En diagnose av hemolytisk anemi foreslås ved en kombinasjon av økt LDH og uoppdagelig haptoglobinnivå (90% spesifikk for hemolyse), i sammenheng med lavt hemoglobinnivå. Retikulocyttall er vanligvis forhøyet, og et økt MCV (gjennomsnittlig korpuskulært volum) (større enn 100 fl) kan ses, på grunn av den større størrelsen på retikulocytter i forhold til modne røde blodlegemer.Å Gjennomgå et perifert blodutstryk er nyttig; AIHA er foreslått av tilstedeværelsen av mikrosferocytter (Figur 1), som er mindre i størrelse enn normale Rbc og mangler den sentrale plassen. Andre karakteristiske funn på smøret inkluderer polykromasi, makrocytose og nukleerte røde blodlegemer.Når en diagnose av hemolyse er gjort, bestiller en direkte Coombs test (også kjent som direkte antistoff test ELLER DAT) bør bekrefte diagnosen AIHA. Direkte Coombs-test er Rapportert Som IgG+, C3 + Eller IgG / C3+. IgG + Coombs er assosiert med varme IgG autoantistoffer. IgG / C3 + er sett med varme IgG autoantistoffer som er i stand til å fikse komplement. Hvis Coombs Bare Er C3+, bør det søkes et kaldt agglutinin, da dette kan være tegn på kald agglutininsykdom. Indirekte Coombs-test er vanligvis ikke nødvendig i arbeidet.
hvis En pasient har Evans syndrom med samtidig trombocytopeni, bør en undersøkelse som LIGNER ITP (idiopatisk trombocytopenisk purpura) bestilles, inkludert HIV ELISA (enzymbundet immunosorbentanalyse), HCV (hepatitt c-virus) og hbv (hepatitt b-virus) serologiske tester, SPEP (serumproteinelektrofoese) med immunofiksering, kvantifisering av immunglobuliner, antinukleære antistoffer og Helicobacter pylori antigen i avføring eller urea pustetest.
Hvilke forhold kan forveksles med autoimmun hemolytisk anemi?
-
Kald agglutinin sykdom
– Kald agglutinin sykdom er forbundet med kalde IgM autoantistoffer. Denne tilstanden bør vurderes da terapien varierer sterkt fra varm AIHA.
-
DIC (disseminert intravaskulær koagulasjon)og TTP (trombotisk trombocytopenisk purpura)
– DIC (disseminert intravaskulær koagulasjon)og ttp (trombotisk trombocytopenisk purpura) er vanligvis forbundet med tilstedeværelse av schistocytter eller fragmenterte rbc (røde blodlegemer) i perifert blodutstryk (Figur 2). DIC vil også presentere med reduserte fibrinogennivåer og forlenget INR (international normalized ratio) og APTT (aktivert partiell tromboplastintid). TTP kan presentere med nedsatt nyrefunksjon og feber
-
Legemiddelindusert hemolyse
-Legemiddelindusert hemolyse er vanlig og listen over medisiner for hver pasient med AIHA bør vurderes nøye. Cefalosporiner, penicilliner Og NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) er blant de vanligste synderne. Medisiner som forårsaker hemolyse bør stoppes umiddelbart
-
Medfødte hemolytiske prosesser
– Medfødte hemolytiske prosesser er sjelden akutte; imidlertid KAN g6pd (glukose-6-fosfat dehydrogenase) mangel utfelles ved bruk av trimetoprim / sulfametoksazol eller dapson, eller inntak av fava bønner.– / p>
– hos pasienter Med Evans syndrom anbefales en minimal undersøkelse for å evaluere for lymfomer, KLL (kronisk lymfoid leukemi), APS (antifosfolipid syndrom) og andre immundefekter sterkt.
hvilke forhold kan ligge til grunn for autoimmun hemolytisk anemi:
AIHA kan være den første manifestasjonen av andre systemiske prosesser slik som lymfom, kll, sle (systemisk lupus erythematosus) og aps (antifosfolipid antistoffsyndrom).
når trenger du å få mer aggressive tester:
en benmargsbiopsi kan være nødvendig hvis ingen retikulocytose ses i sammenheng med pågående hemolyse, hvis det mistenkes kald agglutininsykdom, eller lymfom eller KLL er en del av differensialdiagnosen.
hvilke bildebehandlingsstudier (hvis noen) vil være nyttige?
ct (computertomografi) skanner kan være av verdi i en liten undergruppe av pasienter der en diagnose av lymfom eller annen malignitet er underholdt. CT eller abdominal ultralyd kan også oppdage splenomegali.
hvilke terapier bør du starte umiddelbart og under hvilke omstendigheter – selv om grunnårsaken er uidentifisert?
Pasienter med AIHA representerer vanligvis en utfordring for blodbanker som de reagerer mot flere selvantigener, noen ganger gjør matchende vanskelig. Men hvis pasienten er hemodynamisk ustabil, bør type o-negative pakkede røde blodlegemer transfiseres.
hvis pasienten er stabil, bør prednison i en dose på 1 mg/kg PO daglig startes umiddelbart. Målet med behandlingen med steroider er å bringe hemoglobin til nivåer større enn 10g / dl, som skal oppnås mellom noen få dager og 2 til 3 uker. Når et hemoglobin større enn 10g / dl er nådd, kan dosen prednison reduseres til 20 mg PO daglig innen få uker, etterfulgt av en langsommere taper (5mg PO-dråpe hver måned) med nøye overvåking i noen måneder. Hvis en hemoglobin større enn 10g / dl ikke er nådd i 3 uker, vil andre linje behandlinger være nødvendig.Splenektomi og rituximab Er andrelinjeterapier med påvist kortsiktig effekt. Utover andre linje er det anekdotisk erfaring med IVIG (intravenøst immunglobulin), danazol, azatioprin, mykofenolatmofetil, ciklosporin, cyklofosfamid og alemtuzumab.
tilnærmingen for Pasienter Med Evans syndrom bør være lik pasienter MED AIHA, med steroider for førstelinjebehandling, etterfulgt av rituksimab eller splenektomi.
Hvilke andre terapier er nyttige for å redusere komplikasjoner?
under steroidbehandling bør pasientene få folsyre, bisfosfonater, vitamin D og kalsium. Det anbefales også Å vurdere Pneumocystis jirovecci profylakse. Glukose bør monitoreres for steroidrelatert diabetes, og behandling med insulin igangsettes etter behov.
for splenektomi kan immuniseringer for pneumokokker, Haemophilus influenzae Type B og meningokokker administreres 4 til 6 uker før, eller 2 uker etter operasjonen. Pasienter bør få sesonginfluensavaksinasjon årlig. Dødeligheten for laparoskopisk splenektomi er 0,5%.
for rituksimab bør hepatitt B-titere kontrolleres før behandling.
Hva skal du fortelle pasienten og familien om prognosen?
den første responsraten til steroider er 80% m, men sjansen for fullstendig remisjon etter seponering av steroider er anslått til ca 20%. Femti prosent av respondentene vil sannsynligvis trenge langsiktige doser prednison større enn 15 mg / dag, som er forbundet med bivirkninger, og krever andre linjebehandlinger.
Pasienter med Evans syndrom opplever også en responsrate på 80% med steroider, men omtrent 75% av de første respondentene vil trenge noen form for andrelinjebehandling.
«Hva om» scenarier.
-
Samtidig eller sekvensiell trombocytopeni og/eller nøytropeni kan representere Evans syndrom
-
Lymfadenopati kan indikere tilstedeværelse av kronisk lymfatisk leukemi eller annen lymfoproliferativ lidelse
-
et malar utslett og/eller leddgikt kan foreslå systemisk lupus erythematosus
-
en historie med kroniske sinorespiratoriske infeksjoner kan indikere vanlig variabel immunsvikt
/p>
-
retikulocyttall
– disse kan være normale eller redusert hvis Det er Samtidig Folat, kobalamin og / eller jernmangel, eller pasienten har underliggende parvovirus B19-infeksjon, anemi av kronisk sykdom eller myelodysplasi.
-
Omtrent 1 til 5% av AIHA-pasientene vil ha en negativ Coombs-test
– Slike pasienter bærer vanligvis et lavaffinitetsantistoff, som er under deteksjonsnivået for en standard Coombs-test, eller kan ha IgA-eller IgM-antistoffer, som ikke oppdages av standard Coombs. I slike tilfeller kan En mer sensitiv Coombs test (også kjent som mini Coombs eller super Coombs) bestilles.
Patofysiologi
Ødeleggelse Av Røde blodlegemer I AIHA kan være ekstravaskulær eller intravaskulær, selv om den tidligere er mer vanlig med varme autoantistoffer. Varm IgG autoantistoffer feste til røde blodlegemer overflate antigener. Imidlertid er etiologien til antistoffproduksjonen ukjent i de fleste tilfeller. IgG-belagte røde blodlegemer er delvis inntatt av makrofager av milten gjennom en prosess tilrettelagt av immunoadherence. Denne delvise inntaket etterlater mikrosferocytter, de karakteristiske cellene TIL AIHA (Figur 1). Mikrosferocytter, som har redusert deformabilitet sammenlignet med normale røde blodlegemer, er fanget i milt sinusoider og fjernet fra sirkulasjon.
hos pasienter Med Evans syndrom antas mekanismen for ødeleggelse av erytrocytter å være lik AIHA. I tillegg bør mekanismen for blodplate ødeleggelse være lik ITP.
hvilke andre kliniske manifestasjoner kan hjelpe meg med å diagnostisere autoimmun hemolytisk anemi?
det er viktig å spørre om nylige luftveisinfeksjoner eller virussykdommer, da AIHA i noen tilfeller kan utløses av infeksjon Av Mycoplasma pneumoniae, Epstein-Barr-virus og andre smittsomme stoffer.
Hvilke andre laboratorieundersøkelser kan bestilles?
Immunglobulinnivåer kan kontrolleres for å evaluere for vanlig variabel immunsvikt eller en plasmacelledyskrasi.
serumproteinelektroforese og immunofiksering bør utføres dersom det er mistanke om plasmacelledyskrasi.Lupus antikoagulant og antikardiolipin antistoffer kan kontrolleres for å evaluere for antifosfolipid syndrom, hovedsakelig hos pasienter med tidligere dyp venetrombose, lungeemboli eller graviditetstap.
Perifer blodstrøms cytometri kan bestilles dersom en pasient presenterer lymfocytose.
hva er bevisene?
Lechner, K, Jager, U. «Hvordan jeg behandler autoimmune hemolytiske anemier hos voksne». Blod. vol. 116. 2010. sider 1831-1838.
Eaton, Ww, Rose, Nr, Kalaydijan, A, Pedersen, MG, Mortensen, PB. «Epidemiologi av autoimmune sykdommer I Danmark». J Autoimmun. vol. 29. 2007. s. 1-9. Michel, M, Channet, V, Dechartres, A. «spekteret Av Evans syndrom hos voksne: ny innsikt i sykdommen basert på analysen av 68 tilfeller». Blod. vol. 114. 2009. s. 3167-3172.
Gehrs, BC, Friedberg, RC. «Autoimmun hemolytisk anemi». Am J Hematol. vol. 69. 2002. s. 258-271.
Konge, KE, Ness, PM. «Behandling av autoimmun hemolytisk anemi». Semin Hematol. vol. 42. 2005. s.131-136.
Coon, WW. «Splenektomi i behandling av hemolytisk anemi». Arch Surg. vol. 120. 1985. s.625-628.
Shanafelt, TD, Madueme, Hl, Wolf, RC, Teffer, A. «Rituximab for immune cytopenia in adults: idiopathic thrombocytopenic purpura, autoimmune hemolytic anemia and Evans syndrome”. Mayo Clin Proc. vol. 78. 2003. pp. 1340-1346.
Garratty, G. ” Immune hemolytic anemia associated with negative routine serology”. Semin Haematol. vol. 42. 2005. pp. 156-164.
Dhaliwal, G, Cornett, PA, Tierney, LM. «Hemolytic anemia”. Am Fam Physician. vol. 69. 2004. pp. 2599-2606.