en abdominal graviditet er en sjelden type ektopisk graviditet, som kan utgjøre ca 1% av alle ektopiske graviditeter . Det er forbundet med høy maternell og perinatal dødelighet. En gjennomgang av litteratur fra 2008 til 2013 viste at 38 tilfeller av AAP som resulterte i en levende fødsel ble identifisert fra 16 land .
Abdominal graviditet kan være enten primær eller sekundær . Sistnevnte er den vanligste typen. For å vurdere abdominal graviditet som primær, må graviditeten oppfylle de tre kriteriene . Den første er både rør og eggstokkene må være i normal tilstand uten tegn på nylig eller ekstern skade . Den andre er ingen bevis for utero-peritoneal fistel bør bli funnet . Den tredje er graviditet må være relatert utelukkende til peritoneal overflaten og være tidlig nok til å eliminere muligheten for at det er en sekundær implantasjon etter en primær implantasjon i røret . I vårt tilfelle var både eggstokkene og rørene normale i utseende, og vi identifiserte ingen utero-peritoneal fistel. Men det tredje kriteriet er ikke klart oppfylt. I tilfelle av primær abdominal graviditet placenta sitter på intraabdominal organer generelt tarmen, mesentery, eller peritoneum . Så vi antar at det kan være et tilfelle av sekundær abdominal graviditet.vanligvis abdominal graviditet er lett savnet og diagnostisert etter betydelig nødblødning. Dette kan skyldes mindre vaskularisert placenta, en svak svangerskapssekk og mangel på beskyttelse av myometrium . Det er ingen allment aksepterte diagnostiske kriterier for abdominal graviditet, og dagens diagnostiske kriterier for primær abdominal graviditet er basert På Studdifords standarder . Pasienter med abdominal graviditet har vanligvis vedvarende abdominale og / eller gastrointestinale symptomer under graviditeten . Dette gjelder også i vårt tilfelle.
Abdominal graviditet fører ofte til tidlig spontan separasjon av morkaken fra implantasjonsstedet, noe som forårsaker abdominal blødning. I sjeldne tilfeller kan graviditeten utvikle seg til sent stadium som i vårt tilfelle . Ultralyd er fortsatt den viktigste metoden for diagnose av ekstra livmor graviditet. Det viser vanligvis ingen livmorveggen rundt fosteret, foster deler nær bukveggen, unormal løgn og / eller ingen fostervann mellom morkaken og fosteret . I vårt tilfelle ble bicornuate livmor med intrauterin graviditet vurdert ved ultralydsundersøkelse. Dette kan skyldes implantasjon av morkaken på baksiden av det tomme livmoren og anerkjent som deling av myometriumet.
Intrauterin vekstrestriksjon er vanlig i avanserte abdominale graviditeter i vårt tilfelle; den nyfødte var bare 1,8 kg ved 37 ukers svangerskap og FL TIL AC-forholdet var 24,2. Disse to bevisene viste oss at den nyfødte hadde intrauterin vekstrestriksjon . Intrauterin vekstrestriksjon kan også være forårsaket av alvorlig preeklampsi.
Avansert abdominal graviditet med sever preeklampsi er rapportert sjelden . Dette kan skyldes underrapportering eller på grunn av den sjeldne naturen av avansert abdominal graviditet i seg selv . Ulike teorier har blitt videresendt for å forklare preeklampsi / eclampsia, men grunnleggende for forekomsten er tilstedeværelsen av placentavev i moderkroppen, og det er postulert at dårlig placentasjon som følge av upassende livmorspiralarterie invasjon kan være den primære patologien . Dette kan forklare forekomsten av alvorlig preeklampsi i vårt tilfelle. Det er svært vanskelig å finne årsakssammenheng mellom de to forholdene, men fra dette tilfellet kan vi forstå hvilken rolle livmorhulen i utviklingen av preeklampsi kan være ikke signifikant .
det viktigste problemet i å håndtere avansert abdominal graviditet er placentahåndteringen. Den massive blødningen som ofte oppstår med kirurgi, er relatert til mangel på innsnevring av blodårene etter placentaseparasjon . Parietal peritoneum, mesenteri og tarm er de vanlige stedene hvor moderkaken festes fast, og det er ingen blødning hvis den blir uberørt . I slike tilfeller bør navlestrengen ligeres nær morkaken, overskytende membraner trimmet av og magen lukket med drenering . Noen ganger kan moderkaken skille spontant simulere en forstyrrelse, men forholdene der blødning blir ukontrollabel, er mer sannsynlig å oppstå fra mislykkede forsøk på fjerning av placenta . Placental separasjon er ikke alltid grei, og det kan mislykkes i opptil 40% av tilfellene . Blødning fra placenta separasjon kan være kraftig og rask kirurgisk handling er nødvendig for å redde kvinnens liv . Ulike lokale teknikker kan brukes til å stoppe blødning i slike tilfeller. Dette kan omfatte kompresjon av blødningsstedet, ligering av vaskulære pedikler, skylling med kaldt saltvann og lokale og / eller systemiske koagulasjonsfremmende midler(traneksamsyre, plasminogenderivater, absorberbar gelatinsvamp, etc.) . Reparasjon av placenta lacerasjoner må kanskje utføres . Fjerning av organet som placenta er vedheftende (hysterektomi og/eller salpingoophrectomy, reseksjon av tarm og/eller blære) kan være berettiget til å kontrollere blødningen . Abdominal pakking har blitt brukt effektivt for ukontrollert blødning etter keisersnitt hysterektomi for sykelig adherent placenta, massiv blødning under gynekologisk kreft kirurgi og for post-partum blødning . Vi fant imidlertid bare en enkelt saksrapport der den har blitt brukt til å kontrollere blødning i sekundær abdominal graviditet. Som en siste utvei kan magen pakkes tett med bukpakker og lukkes delvis. Pakningene kan fjernes etter 48 timer eller tidligere hvis de styres av hemodynamisk ustabilitet . Alternative alternativer for placentahåndtering inkluderer metotreksatbehandling og livmorarterieembolisering. Arteriell embolisering utført pre-operativt minimerer blodtap . Placental vaskulær embolisering letter resorpsjon av en placenta som er igjen in situ .De eneste to alternativene som kan utføres i vårt tilfelle var enten å forlate moderkaken på plass og bruke metotrexat eller fjerne den og kontrollere blødningen. vi foretrakk å fjerne morkaken vurderer sin gunstige plassering (den bakre delen av livmoren og høyre bred ligament, ingen vedlegg til tarm eller momentum). Ved å fjerne morkaken kan vi også unngå den potensielle risikoen for infeksjon og spontan separasjon . Etter at vi fjernet placenta hemostatiske suturer ble tatt for å kontrollere blødning fra bakre overflaten av den brede ligament. Men blødning fra bakre aspekt av livmor serosa fortsatte, og vi bestemte oss for å pakke området. Vi brukte membranrester og bred ligament for å holde pakken på plass. Vi kontrollerte blødningen med ovennevnte teknikk og pasienten forlot operasjonsrom med stabil tilstand.
etter 24 h fjernet vi pakkene. Det var ingen overflateblødninger eller heamoperitoneum. Membranrester trimmet av og magen lukket. Beslutningen om å fjerne morkaken eller la den ligge in situ bør derfor individualiseres etter nøye vurdering av implantasjonsstedet . Vårt tilfelle viste at abdominal pakking er effektiv i utvalgte tilfeller.
Abdominal graviditet med levende foster er en ekstremt sjelden tilstand og krever en høy indeks av mistanke. Den livstruende komplikasjonen AV AAP bløder fra det frittliggende plasentstedet. Endometrial hulrom kan ikke være nødvendig for utvikling av sever preeklampsi og pakking er effektiv i å kontrollere blødning i utvalgte tilfeller.