det er mulig å diagnostisere OG behandle gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) uten å bruke mye penger, Seth Gross, MD, beroliget deltakere på en prekurs om gastroenterologi under Internmedisin 2014, holdt i Orlando, Fla. i April. «Mange ganger kan vi gjøre diagnosen gastroøsofageal reflukssykdom bare på kontoret,» sa Dr. Gross, en assisterende professor i medisin i divisjonen for gastroenterologi Ved New York University. «Med en kostnadsbevisst tilnærming skal vi virkelig prøve å minimere hvor ofte vi bruker endoskopi.»
den diagnostiske prosessen starter vanligvis når en pasient presenterer symptomer. De fleste er personlig kjent med de vanligste symptomene på halsbrann og oppblåsthet. «Alle får fysiologisk refluks, hvor etter at du spiser et tungt måltid, kan du ha noen symptomer, men de er ikke vedvarende,» sa Dr. Gross. GERD kan også presentere som brystsmerter, i så fall «du vil alltid sørge for at Det ikke er en underliggende hjertesykdom,» Sa Dr. Gross.
Noen pasienter kan være vanskeligere og presentere ekstraesofagale symptomer. «Det er laryngitt, hals clearing, astma, globus … noen ganger er dette det eneste symptomet, » sa han.
Slike tilfeller kan i utgangspunktet føre pasienter til feil spesialist og testing. «Når en pasient har en kronisk hoste eller hals clearing med globus, vil de gå til øre, nese og hals lege, de vil ha en laryngoskopi og de vil se noen irritasjon eller betennelse … og pasienten fortalte at de har acid reflux, » sa Dr. Gross.
denne diagnosen er ikke nødvendigvis riktig. «Laryngoskopier hos vanlige friske individer har funn som du vil se hos pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom,» sa han. «Diagnosen GERD basert på en laryngoskopi for faryngitt er definitivt ikke nok.»
en medisinforsøk, med protonpumpehemmere (Ppi), bør vanligvis være diagnostisk strategi for GERD. «Hvis noen ikke har alarmsymptomer, og du ikke er bekymret for at de har en underliggende hjertesykdom, kan en enkel prøve av empiriske Ppi være svært effektiv. Det kan bekrefte diagnosen OG etablere GERD og føre til en behandling for å få pasienten til å føle seg mye bedre, » sa Dr. Gross. Alarmsymptomer inkluderer problemer med å svelge, utilsiktet vekttap, oppkast og blod, og de indikerer behov for endoskopi.
Det finnes en rekke tester som vurderer tilstanden i spiserøret, men de er vanligvis ikke egnet for å diagnostisere GERD. «Alle disse testene, de kommer alle med en kostnad . Det er viktig å sette det i perspektiv når vi ser våre pasienter, » sa Dr. Gross. Han presenterte et diagram over kostnadene ved ulike diagnostiske metoder, alt fra $17 i måneden for en billig PPI til $1500 for ambulatorisk refluksovervåking, opp til $2300 til $3500 for endoskopi eller esophageal biopsi, avhengig av om det utføres på et kontor eller sykehus. Noen andre dyre alternativer, som barium svelge tester og manometry, bør definitivt ikke brukes til å diagnostisere GERD, bemerket han.
hvis en medisinforsøk ikke lykkes, må du kontrollere at pasienten fulgte riktig protokoll. «de tar det når halsbrann starter . De tar det mellom måltidene. Vi vet at måten disse medisinene fungerer best på, er hvis de tar dem 30 til 60 minutter før måltidet, og ideelt sett det første måltidet på dagen, » sa Dr. Gross. Hvis behandlingen fortsatt ikke virker, kan du prøve en annen PPI (selv om alle har samme virkningsmekanisme) eller øke dosen. Og hvis ingen av det virker, og pasienten har atypiske GERD-symptomer, som hoste, bør du vurdere om problemet muligens kommer fra en annen del av kroppen. «Vi kan sende dem først til ENT, pulmonologen, allergisten, og hvis det finnes en tilstand i noen av disse evalueringene, så vil du behandle det,» sa han.
Noen pasienter kan HA GERD, men krever ytterligere testing for å diagnostisere DET. «Hvis en person har typiske symptomer, og de ikke reagerte på en protonpumpehemmer, så er det da du vil vurdere øvre endoskopi,» sa Dr. Gross.
det neste trinnet i testing etter endoskopi ville være refluksovervåking. «Hvis du har satt noen på medisiner en gang om dagen, og de har vært på det i flere uker—oppover 8 uker-eller du øker dosen til to ganger om dagen, og de får fortsatt ikke fordel, så noe å tenke på, for å tilby ambulatorisk pH-testing for å se hvorfor de ikke reagerer på medisinering—» Sa Dr. Gross.
den gode nyheten er at denne testingen har blitt mye lettere på pasienter. «Teknologien har forbedret seg, slik at pasientene ikke trenger å gå rundt med en pH-sonde som kommer ut av nesen,» sa Dr. Gross. I stedet settes en liten trådløs sonde inn under endoskopi, og i de neste 96 timene overfører den bilder til en mobiltelefonlignende boks som pasienten bærer på hoften. Pasienter bør være av Ppi under testen.
behandlingstips
når GERD er diagnostisert, bør livsstilsendringer anbefales. «Bare å miste 5 til 10 pounds kan gjøre en enorm forskjell i noen som er overvektige. Å heve sengens hode-det har vært noen gode bevis som tyder på å gjøre det— » sa Dr. Gross. Også, anbefaler pasienter å ikke legge seg ned innen et par timer med å spise tungt.
Pasienter trenger ikke nødvendigvis å unngå alle deres favorittmat, skjønt. «Mine pasienter kommer inn med vaskelister over matvarer de har eliminert. Ofte, når jeg spør dem, ‘ Gjorde maten du eliminert hjelpe dine symptomer?»de sier nei,» sa Dr. Gross.
svaret på det spørsmålet bør være determinant av om en pasient trenger å unngå en bestemt mat. «Noen ganger må pasienter holde en matdagbok for å virkelig finne ut maten som plager dem,» sa han. «Ikke alle må unngå krydret mat. Ikke alle må unngå appelsinjuice eller tomatbaserte matvarer.»
Å Unngå tobakk og alkohol har heller ikke vist seg å redusere acid reflux. «Det er selvfølgelig andre grunner til å kutte disse tingene ut,» bemerket Dr. Gross.
hvis livsstilsendringer ikke er nok, og symptomene gjenopptas etter slutten AV ppi-studien, må pasienten kanskje være på langtidsbehandling. Dette er et annet poeng å være kostnadsbevisst.
«jeg er sikker på at du har alle hørt pasientene dine klage på kostnaden for disse medisinene. Det er svimlende hvordan det kan gå fra $17 helt opp til $240 . Dyrere betyr ikke bedre. Du kan komme unna med noen grunnleggende omeprazol over disk, og det kan faktisk være livsforandrende for en pasient, og det er alt de trenger,» sa han. Å Ta medisiner sjeldnere, annenhver dag eller til og med bare noen få ganger i uken, kan også spare penger mens du kontrollerer pasientens symptomer, så lenge han eller hun ikke har komplikasjoner som alvorlig esophagitt eller Barretts spiserør. «Det er ikke som andre forhold der du må være på det hver dag for resten av livet ditt,» sa Dr. Gross. «Dette er et slags skifte i det vi pleide å gjøre for flere år siden, hvor vi ville opprettholde folk på langsiktig PPI, kanskje til og med i høy dose, kanskje til og med to ganger om dagen … Å gjøre on-demand eller intermittent terapi er absolutt en god og rimelig tilnærming.»
Lavere doser kan også lindre bekymringer OM ppi bivirkninger. En sammenheng mellom hoftebrudd og PPI har blitt foreslått av forskningslitteraturen, men foreningen er ikke sikker nok til at medisinen må kontraindikeres hos Alle pasienter med osteoporose, etter Dr. Gross mening. «Det er viktig å ha den samtalen med den pasienten, men jeg har ikke sett utslett av hoftefrakturer i min praksis,» sa han.
Økt risiko For Clostridium difficile og lungebetennelse er også mulige bekymringer hos PPI-pasienter. «Hvis de startes PÅ EN PPI, og da utvikler de lungebetennelse, er det viktig å få en følelse av timingen mellom de to,» Sa Dr. Gross.
men du trenger ikke å bekymre deg for timing med klopidogrel, da det ikke lenger antas at blodfortynneren må tas på en annen tid på dagen fra EN PPI. «Det har vært noen nye studier,» sa Dr. Gross. «Det er ingen spesielle instruksjoner for pasienter. Du kan være på begge medisiner, og det er generelt følt å være trygg.»
Alternativer
av ulike årsaker Kan Ppier ikke være den komplette løsningen TIL GERD for noen pasienter, i så fall er neste behandlingslinje histamin H2-reseptorantagonister. «Noen pasienter er intolerante overfor protonpumpehemmere, eller noen pasienter er responsive, men de vil ikke være på det to ganger om dagen,» sa han. «Jeg har mange pasienter som tar EN PPI om morgenen, og de kan ta En H2-reseptorantagonist om natten.»
Andre medisiner bør reserveres for sjeldne tilfeller. For eksempel kan metoklopramid behandle alvorlig syre refluks, spesielt hos pasienter som også har gastroparese, men en stor bivirkning bekymring er tardiv dyskinesi. «Det er viktig å bekrefte at de drar nytte av en medisin som det, fordi det er en svart boks advarsel. Jeg har alltid en lang samtale med pasientene mine om metoklopramid, » sa Dr. Gross. Baclofen Kan være nyttig for pasienter med laryngopharyngeal reflux, men det er ingen grunn til å bruke sukralfat FOR GERD hos ikke-gravide pasienter, anbefalte han. For pasienter som er gravide, er det trygt å ta Ppi. Kirurgisk terapi, som laparoskopisk fundoplication, kan være et alternativ, men kanskje perversely, det fungerer best hos pasienter SOM GERD reagerer på medisinering. «Ofte er pasientene jeg møter som ber om kirurgisk behandling, de som ikke reagerer på medisinering,» sa Dr. Gross. Pasienter som ikke reagerer på Ppi kan ikke se noen forbedring i sine symptomer fra kirurgi, pluss at de kan utvikle nye problemer, inkludert oppblåsthet og problemer med å svelge. hvis pasienten uttrykker interesse for kirurgi for å behandle acid reflux er overvektig, kan det være lurt å foreslå fedmekirurgi som et mulig alternativ. «Vi vet at vekttap sikkert forbedrer symptomene,» sa han.
om noen år kan DET være flere kirurgiske behandlingsalternativer FOR GERD, men de er fortsatt i forsøksstadiet. «Endoskopi-baserte terapier-Det er en spennende plass,» Sa Dr. Gross. «vært noen enheter som sy opp og stramme nedre esophageal sphincter … men for tiden har vi ikke en endoskopisk terapi som vi vil anbefale for pasienter.»
men i de fleste tilfeller kan behandlingen være mye enklere. «Hvis noen har øvre GI symptomer, og DET tyder PÅ GERD symptomer, og de ikke har alarmsymptomer, er det helt rimelig å bare behandle DEM med EN PPI, få dem til å følge opp om noen uker, og ofte som vil gjøre trikset,» konkluderte Dr. Gross.