Teknikk
etter å ha prøvd utallige variasjoner, har vi utviklet en teknikk som maksimerer pålitelig dobbel J stent plassering samtidig som for enkel reversibilitet og garantert ureteral tilgang. Det letter også optimal stentposisjonering og nyrebjelkestentspoling for å minimere migrasjon og ubehag for pasienten.
Anbefalt Teknikk
Bestem Optimal Stentlengde
Mål ureterallengden fra urinmunnen til ureteropelvisk knutepunkt (UPJ) enten ved et retrograd pyelogram (trekk deretter 10% på grunn av radiologisk forstørrelse) eller (foretrukket) bestemt direkte med et markert ureteralt kateter. Dette gjøres ved å plassere kateterspissen PÅ UPJ og deretter cystoskopisk sjekke markeringene på ureteral meatus. En liten mengde fortynnet kontrast kan injiseres gjennom ureteralkateteret for å identifisere UPJ. Dobbel j stenter kommer bare i like lengder, så hvis ureteral lengdemåling er et merkelig antall centimeter, velg den dobbelte j lengden som er 1 cm kortere. Legg merke til at stentlengden ikke inkluderer krøllene i hver ende. Som en generell regel tar gjennomsnittlig ureter en 26 cm lengde stent.
Velg Optimal Stentdiameter og Stivhet
etter å ha etablert ureterallengden, er neste utgave en beslutning om stentens bredde og stivhet (komprimerbarhet). Mykere stenter kan være mer behagelig for pasienten, men stivere de er sannsynlig å være mer pålitelig og knuse motstandsdyktig. Med større steiner og strammere områder, gå med fastere materiale og en mindre diameter stent. Bruk også et fastere katetermateriale når du arbeider med tortuous urinledere og maligniteter. For ureterale strenge eller alvorlig infiserte nyrer, bruk stenter med større diameter. Tenk på en metallisk stent for malignitet eller om stenten vil bli påkrevd permanent.
Plassering Av Ledningstråd (Rutine)
med den doble j-stenten valgt, er neste trinn å plassere føringsledningen. Føringsledningen kan settes direkte inn i ureteralåpningen, eller den kan plasseres gjennom et 5 eller 6 fransk åpent ureteralt kateter. Det bør være avansert til diskettspissen spoler i nyrebjelken som bestemt fluoroskopisk. Guide Wire Plassering (Vanskelig)
Guidewire plassering er vanligvis ikke et problem, men det kan noen ganger være utfordrende; spesielt når du arbeider med påvirket steiner, strukturer, kreft, og kronglete urinledere. Prøv først en annen ledning. Vi starter vanligvis med en hydrofil stiv aksel rett spiss, men anbefaler en vinklet spissledning under utfordrende situasjoner. Stivere aksel wire hjelper rette kronglete urinledere, og det synes å være lettere å avansere med mindre bukker. I noen tilfeller kan vi passere to ledninger for å rette en uvanlig kroket ureter. Dette kan raskt gjøres med et dobbelt lumen ureteral kateter.
når føringsledningen ikke beveger seg lett, bruk et 5 fransk åpent kateter for å gi stabilitet og forhindre bukking av ledningen. Plasser det åpne kateteret innen 1 cm fra hindringen, og prøv deretter forsiktig å flytte vaieren gjennom kateteret mens du vrir vaieren litt til høyre og venstre. Bruk gjennomlysning for veiledning og et dreiemoment skrustikke eller lignende enhet for bedre å håndtere, vri, og fremme føringsledningen.
hindringen må bare krysses en gang for å gi proksimal tilgang. Hvis den eneste delvise passasjen er oppnådd, før det åpne kateteret forsiktig og forsiktig over føringsledningen så mye som mulig, og gjenta deretter føringsledningsteknikken beskrevet ovenfor. For enda bedre stabilitet og støtte kan et dobbelt lumenkateter erstattes med et standard åpent kateter.En kombinasjon av lidokainjell og kontrast kan være fordelaktig i disse situasjonene. Injiser en liten mengde gjennom det åpne kateteret for å hjelpe med visualisering og redusere ureteral spasmer. Bruk av en mindre sprøyte (3 eller 5 mL) anbefales for denne retrograde injeksjonen på grunn av blandingens høye viskositet.
Bruk Retrograd Pyelografi
Med føringsledningen på plass, før det åpne kateteret til UPJ og mål ureterallengden. Føringsledningen kan trygt fjernes for å gjøre en retrograd så lenge spissen av det åpne kateteret er utenfor enhver striktur eller blokkering. Noen få milliliter fortynnet kontrast kan injiseres for å identifisere UPJ. Etter måling av ureterallengden, bytt føringsledningen, og fjern ureteral kateteret. Hvis ureter er spesielt kronglete, bør du vurdere å bruke en annen føringsledning for å rette det. Hvis ureter er betydelig smalere eller stramt, ureteral dilatasjon med Enten En Nottingham dilator, konisk ureteral kateter eller ballong dilator kan være nødvendig. I disse situasjonene bør du vurdere å bruke en dobbel J-stent med mindre diameter umiddelbart, og deretter erstatte den med en bredere senere etter en rimelig periode med passiv dilatasjon fra den opprinnelige stenten.
vi liker å plassere fluoroskopet slik at sentrum av nyrebjelken er i det nøyaktige midten av det radiologiske visningsfeltet, slik at selv om den injiserte kontrasten har forsvunnet eller drenert bort, er det fortsatt en indikator for den nøyaktige plasseringen av nyrebjelkens senter.
Hold Styretråden Fuktig
Start ved den distale enden av styretråden og tørk bare tuppen med en våt svamp fra proksimal til distal. Dette unngår å ha guidewire uhell perforere svampen og bli fanget. Tørk deretter resten av ledevaieren fra distal til proksimal for å forhindre utilsiktet ekstraksjon eller bevegelse av ledevaieren. Vi holder en våt svamp hendig på pasientens kne og en annen på siden av vannbeholderen for å holde disse hydrofile forsyningene fuktige og våte når de brukes eller manipuleres.
Last Stenten
Last den proksimale enden av den doble j-stenten, enden uten sikkerhetsgjenger, over den distale spissen av føringsledningen kan noen ganger være vanskelig. Bruk den medfølgende plast ytre kappe, hvis tilgjengelig, som et hjelpemiddel for å rette ut kurven av stenten. Juster plastkappen slik at den proksimale spissen av stenten ligger rett innenfor kappen, ca 1 cm fra spissen.
kontroller at dobbel J Og føringsledning er både veldig fuktig hvis du bruker hydrofile materialer; ellers kan det være utfordrende å fremme stenten over føringsledningen. De fleste hydrofile styreledninger og stenter tørker ut veldig raskt og blir deretter klissete.
Før føringsledningen inn i stenten. Legg en hånd på den distale enden av plastens ytre kappe og klem stenten og plastkappen sammen. Denne ekstra stabilitet letter passasje av føringsledningen gjennom stenten som ellers, føringsledningen kan presse stenten ut baksiden av plastkappen. Når føringsledningen er gjennom den proksimale kveilede enden av stenten, skyv kappen utover for å rette ut den distale spolen og skyv føringsledningen hele veien gjennom. Fjern plastens ytre kappe når føringsledningen har passert gjennom hele stenten og er synlig i den distale enden. Ikke fjern tråden ennå.
Plasser Den Doble J-Stenten
Skyv stenten inn i cystoskopet til du kan se den proksimale enden av stenten inn i distal ureter. Deretter har pusher plassert over føringsledningen og bruke den til å skyve stenten over føringsledningen inn i ureter og opp i nyrebekken. Trekk nå styretråden litt tilbake slik at spissen av ledningen ligger like under krøllen til stentens proksimale ende. Hold pusher, føringsledning, og sikkerhet tråden fra stenten sammen som en enkelt enhet og forsiktig flytte den noen få centimeter inn og ut av ureter som tidligere beskrevet. Dette vil tillate den myke, proksimale enden av stenten å krølle opp i nyrebjelken naturlig. Ved å holde stenten, pusheren og tråden sammen, kan hele prosessen enkelt reverseres bare ved å skyve styretråden tilbake i nyrebjelken, slik at stent reposisjonering eller til og med fullstendig fjerning mens du forlater styretråden på plass for ureteral tilgang.
Fjern Dangler / Sikkerhetstråden
når du er helt fornøyd med stentens proksimale nyrekrøll og dens distale (blære) plassering, med det svarte merket fra stenten synlig ved ureteralåpningen, kutt den ene enden av dangler / sikkerhetstråden nær cystoskopnippelen og fjern tråden helt. Pass på at knuten er distal til det punktet hvor tråden er kuttet. Fjerning av tråden med styretråd og pusher fortsatt på plass stabiliserer dobbel J og minimerer sjansene for utilsiktet å flytte eller trekke ut stenten. Tråden kan eventuelt stå på plass og festes på slutten av saken til indre lår eller dorsum av penis. Dette anbefales kun når det forventede behovet for stenten er en uke eller mindre, da det er utsatt for utilsiktet tidlig forskyvning eller fjerning av pasienten. Ikke Fjern Dangler / Sikkerhetsgjenger Før Du Er Helt Fornøyd med Den Proksimale Stentspissen I Nyrebjelken og Den Distale Stentposisjonen!
Fjerning av Ledningstråd
umiddelbart etter at tråden er fjernet, trekker du ledningstråden helt ut. (Opp til dette punktet har styretråden vært på plass like under den proksimale spolede stentspissen, og stabiliserer stentens posisjon, slik at den ikke beveger seg eller blir trukket ut ved et uhell.) For å fjerne puseren på en sikker måte, må du først flytte puseren i noen få centimeter til den distale stentspissen er presset ut av cystoskopskjeden og enden av stenten er synlig helt inne i blæren. Nå er det trygt å fjerne puseren. Hvis spolingen ikke er optimal i blæren, kan en biopsitang eller grasper brukes til å justere den gjennom cystoskopet.
Gjennomgå den endelige posisjonen til den doble j-stenten fluoroskopisk og cystoskopisk for å sikre optimal plassering og posisjonering. Til slutt, tøm blæren og fjern cystoskopet.Dobbelt J-stenter vil ha en tendens til å utvikle steinmateriale på overflatene, spesielt i nyrebjelken og blæren, noe som kan gjøre standard cystoskopisk stentfjerning ekstremt vanskelig eller til og med umulig. Av denne grunn må stenter vanligvis endres regelmessig eller fjernes. Det er kirurgens ansvar å holde styr på stentene og sørge for at pasientene ikke unnlater å få dem endret eller trukket tilbake på riktig tidspunkt. I svangerskapet anbefales det å bytte stenter hver 4. til 6. uke på grunn av rask encrustation. De fleste standard stenter kan forbli i 3 til 6 måneder, men denne gangen vil variere i henhold til pasientens urin kjemi og stein produsere tilbøyelighet. Hver kommersielt tilgjengelig stent vil ha en maksimal anbefalt innbyggingstid, som bør følges.
Bivirkninger fra Doble J Stenter
stent ubehag kan minimeres med alfa-blokkere som tamsulosin og alfuzosin. Blære irritabilitet (frekvens og haster) kan behandles med antikolinerge medisiner etter behov. Flere studier har antydet en fordel ved kombinert bruk av tamsulosin og solifenacin.
Stenter må endres oftere hos gravide kvinner enn hos andre pasienter, selv de med tidligere nephrolithiasis. Tenk på en perkutan nephrostomi som et alternativ.
En viss grad av hematuri er ikke uvanlig med stenter; spesielt hos pasienter på antikoagulantia. Dette er vanligvis bare et problem hvis hematuri er overdreven. Det er viktig å informere pasientene om at de kan ha hematuri med stenter for å unngå unødig angst.
Husk at når en dobbel j-stent er plassert, er det kirurgens ansvar å sørge for at den fjernes riktig og til rett tid. Når stenter blir utilsiktet igjen på plass i flere måneder, eller til og med år lenger enn beregnet, blir de uunngåelig kalsifisert og kan også bevege seg eller migrere ut av posisjon. Det er kirurgens ansvar å sørge for at stenten fjernes i tide og ikke glemmes.