DISKUSJON
Involvering av nakkesøylen Er en svært karakteristisk komponent I RA og andre kroniske inflammatoriske revmatiske sykdommer—for eksempel, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt, og juvenil idiopatisk artritt (JIA).1-6 den kroniske betennelsen kan skade de stabiliserende ligamentene i atlantoaksialområdet. I dette tilfellet trekker hodet atlaset bort fra aksen i det minste under bøyning av nakken, og aAAS finner sted. Hvis betennelsen er kronisk i begge atlantoaksiale fasettledd, kan deres bruskoverflater og også benstrukturer bli ødelagt, og vekten av skallen vil presse atlaset ned rundt aksen og AAI (ofte kalt vertikal AAS, selv om ingen sann subluxasjon finner sted) utvikler seg.7,8 Ensidig fasettskade kan føre til lateral ELLER roterende AAS, men bakre AAS og andre abnormiteter er også mulige. Kronisk betennelse i subaksialområdet i livmoderhalsen kan føre ikke bare til enkle eller flere subaksiale subluxasjoner (SAS; noen ganger på grunn av reumatoid diskitt), men også til subaksial ankylose(spesielt i ankyloserende spondylitt og JIA).1-8 JIA forstyrrer noen ganger veksten av vertebrale legemer, noe som fører til typiske små eller smale «juvenile livmorhvirveler».5
aAAS kan utvikle seg ganske tidlig I RA; prevalensen er rapportert å være ca. 10% etter 2 års sykdom, og det blir vanligere med tiden hvis den inflammatoriske aktiviteten fortsetter.9,10 AAI er vanligvis en ganske sen abnormitet, men er vanlig i alvorlige tilfeller. Forekomsten og alvorlighetsgraden av aAAS kan reduseres ved utvikling av AAI, da denne prosessen kan føre til spontan ankylose.8,11,12 i en finsk populasjonsbasert serie med 98 patenter MED RA i 1989 (gjennomsnittlig sykdomsvarighet ca 17 år) 33% av pasientene presentert med aAAS og 27% hadde AAI. OPPRINNELSEN TIL SAS kan være inflammatorisk eller degenerativ, men forekomsten i den finske RA-kohorten var 21%. Ulike typer cervicalcolumna lidelser kan eksistere i en enkelt pasient, og ca 50% av alle PASIENTER MED RA i den aktuelle studien presentert noen revmatoid cervical involvering.4 disse tallene er sannsynligvis raskt avtagende, i hvert fall blant pasienter med tidlig RA, fordi evnen til moderne aktive sykdomsmodifiserende legemidler for å forhindre eller forsinke utviklingen av atlantoaksiale lidelser har blitt vist i en randomisert studie.13
Nakkesmerter er en vanlig klage i befolkningen generelt. Pasienter med revmatisk cervicalcolumna engasjement kan ha noen symptomer, men oftere har noen nakkesmerter (vanligvis ikke-spesifikk, Noen Ganger C2 nervesmerter) og stivhet. Alvorlig aAAS, AAI, SAS, og noen andre skader i justeringen av nakkesøylen kan føre til kompresjon av en kritisk nervestruktur—for eksempel ryggmargen og medulla, men også nerverøttene. Dette kan føre til en rekke nevrologiske symptomer, tegn og komplikasjoner—for eksempel nerverotsmerter, parese, tetraplegi, plutselig død, hydrocephalus og hjerneslag.1-3,12, 14
Diagnose av reumatoid cervikal ryggrad involvering er radiologisk.1-4 den viktigste tilnærmingen i undersøkelsen er sidevisning vanlig radiografi, tatt under full bøyning av nakken. Det viser de fleste subluxasjoner og andre abnormiteter. Omtrent 50% av ustabile aAAS-tilfeller vil ikke bli diagnostisert av nøytrale stillingsradiografier alene.15 Reduksjon av ustabile subluksasjoner kan påvises ved røntgenbilder tatt i nøytral stilling og i det minste ved full forlengelse. Formen på atlantoaxial fasett leddene kan sees i en åpen munn anteroposterior projeksjon. MR ER den beste måten å vurdere aktiv synovitt og mulige nevrale strukturkompresjoner i livmoderhalsen.16,17 men dynamisk undersøkelse AV MR er vanskelig, noe som gjør det upålitelig for å utforske den sanne omfanget av subluxasjon.18 MR er ikke alltid tilgjengelig og er fortsatt ganske dyrt og tidkrevende; det er derfor bare nødvendig i spesielle tilfeller, særlig som en preoperativ undersøkelse.17 Computertomografi kan være nyttig for å visualisere de benete strukturer—for eksempel ved atypiske subluxasjoner.3
Behandling av reumatoid cervikal lidelse er vanligvis konservativ.1-4, 13, 19 målene omfatter lindring av symptomer og forebygging eller retardasjon av progresjonen av abnormiteten. Optimal konservativ behandling er tverrfaglig, bestående av pasientinformasjon, sykdomsaktivitetskontroll (sykdomsmodifiserende antirheumatiske legemidler (DMARDs), glukokortikoider og nye biologiske midler), symptomatiske behandlinger (Det vil Si NSAIDs, mild massasje osv.), krager, fysiske øvelser (isometrisk muskelopplæring, stillingspraksis osv.) og ergoterapi (for eksempel praktiske hjelpemidler og ergonomi).19 en operasjon er bare nødvendig hvis alvorlige symptomer ikke kan lindres konservativt, eller i nærvær av progressive nevrologiske symptomer av cervikal opprinnelse. Klassiske «Ranawat-skalaer» er tilgjengelige for å evaluere smerte og nevrologisk involvering når man klassifiserer pasientens kliniske situasjon.3 imidlertid er de ikke spesielt følsomme for moderne kliniske formål(mange viktige data—FOR EKSEMPEL MR, kan nå samles i tillegg til skalaene). Kirurgi kan også anbefales hvis abnormiteter er svært alvorlige, noe som fører til høy risiko for nevrologiske komplikasjoner.1-4, 17 beslutningen om å operere er gjort individuelt, som omtalt nedenfor.
Merknader om tilfelle 1
Pasient 1 hadde RA med høy inflammatorisk aktivitet, som er årsaken til reumatoid cervikal lidelse. Disse er vanligere sett hos pasienter med et raskt destruktivt kurs i perifere og proksimale ledd, men hun hadde ingen erosive forandringer i hender eller føtter.6,9,10,20,21 dermed er hun ikke den mest typiske pasienten med alvorlig aAAS, men de første permanente revmatoid endringene kan ses også i nakken (personlig klinisk erfaring, MJK). Aktiv DMARD-behandling kan forhindre eller forsinke utviklingen av permanente endringer i nakkesøylen.13
Hun hadde nevrologiske symptomer, som syntes å være av cervikal opprinnelse, men objektive nevrologiske funn var ikke til stede. Det er interessant å merke seg at hennes symptomer var tilstede spesielt under langvarig bøyning og ble lettet under god holdning, i samråd med observasjon av alvorlig aAAS under bøyning, som forsvant i nøytral stilling. HER VISTE MR-en aAAS å være omtrent like alvorlig som sett i fleksjonsradiografiene, noe som gjorde det lettere å vurdere situasjonen. Det er ganske vanlig at SELV alvorlig ustabil aAAS ikke er synlig I MR-undersøkelsen, tatt under bøyning, fordi pasienten ligger i en liggende stilling under undersøkelsen.18 i så fall må det tas hensyn til maksimal omfang av aaaer sett i røntgenbilder, mens man vurderer mulig nevralstrukturkompresjon ved MR.Preoperativ konservativ behandling av cervicalcolumna var ikke aktiv, fordi indikasjonen for en operasjon ble vurdert til å være klar: ganske alvorlig ustabil aAAS, med nevrologiske symptomer som ble tolket til å være av cervikal opprinnelse. Moderne midler til konservativ behandling (i tillegg til aktiv medisinsk behandling) kan ha lettet symptomene, gitt tid til mulig utvikling av spontan ankylose og kanskje gjort operasjonen unødvendig.13,19 hun var imidlertid fornøyd med det kirurgiske utfallet og de nevrologiske symptomene forsvant, fordi ingen kompresjonsskade utviklet seg i nevrale strukturer .
det radiologiske resultatet bør kontrolleres av og til flere år etter den operative stabiliseringen, fordi en fast øvre hals øker kreftene på de nedre delene av nakkesøylen og kan bidra til klinisk viktig SAS.3,22
Bemerkninger i tilfelle 2
denne pasienten hadde verken cervikale eller nevrologiske symptomer. Cervicalcolumna røntgenbilder ble tatt som en generell vurdering av en pasient med aktiv RA. Hun hadde ikke aAAS, MEN AAI ble antatt å være til stede i henhold til den klassiske McGregor-metoden.23 på grunn av dette funnet ble en nevrokirurg konsultert, men ingen operasjon ble utført, og pasienten gjør det fortsatt bra.
det finnes flere metoder for å diagnostisere aai (også kalt vertikal AAS), men ingen av de klassiske metodene er ideelle. McGregor-metoden som ble brukt her, ble designet for å diagnostisere en vekstavvik kalt basillarinntrykk, men den ble senere brukt på diagnosen AAI hos reumatoidpasienter.23 det er en diagnostisk metode FOR AAI som er basert på den patogenetiske mekanismen til abnormiteten. Det forstyrres ikke av den individuelt varierende størrelsen på de anatomiske strukturer.7 Denne Såkalte Sakaguchi-Kauppi-metoden (S-K; definert kort i legenden til figur 2a) har vist seg å være nyttig både i klinisk og vitenskapelig arbeid.4-8,13, 14, 19-21 S-K-metoden er utviklet spesielt for screeningsformål, og den kan gjenkjenne relativt tidlige tilfeller av AAI. Ifølge S-K-metoden er DET ingen AAI tilstede her (figur 2a). FORDI DET ikke er noen validert metode for å diagnostisere AAI VED MR, bør diagnosen gjøres ved vanlig radiografi, OG MR er nødvendig for å evaluere risikoen for kritisk nevralkompresjon. I dette tilfellet (figur 2b) kan vi se at spissen av dens er ganske høy, men det er fortsatt god plass for brennevin og nevrale strukturer over den. Dermed er det ingen risiko for nevrale komplikasjoner, ingen ustabilitet, og ingen behov for kirurgi.
Generelle bemerkninger
Revmatoid nakkesøylen lidelser er så vanlig, at cervicalcolumna røntgenbilder bør tas i hver pasient MED RA i løpet av sykdomsforløpet; de alle er potensielle tilfeller av aAAS.3,4 frekvensen av radiografien avhenger av inflammatorisk aktivitet og destruktivitet av sykdommen og på mulige symptomer hos pasienten. Pasienter med svært aktiv sykdom kan screenes, 3 for eksempel hvert tredje eller fjerde år, selv uten livmorhalssymptomer.
hvis det oppdages cervikal ryggradsavvik, bør aktiv konservativ behandling startes. Effektiv Bruk av DMARDs forhindrer eller forsinker utvikling av atlantoaksiale lidelser i TIDLIG RA og vil trolig gjøre det også senere i løpet av sykdommen.13 de nye biologiske agensene vil trolig vise seg å være enda mer effektive hos pasienter med refraktær RA, men vitenskapelig bevis er ikke tilgjengelig ennå. Disse midlene kan også redusere størrelsen på plass som tar inflammatorisk pannus og redusere mulig ledningskompresjon, noe som kan påvirke behovet for kirurgi (for eksempel i tilfelle 1). Osteoporose kan ha en viktig rolle i utviklingen av alvorlig AAI og andre komplikasjoner, og bør tas i betraktning i behandlingen.21,24 Andre midler for aktiv konservativ behandling bør også brukes til å hjelpe pasienter med signifikante livmorhalssykdommer.19 deres naturlige kurs kan ledes av behandlingen mot spontan ankylose, noe som vil redusere risikoen for komplikasjoner.8,12,19
fremdriften av diagnostiserte lidelser bør overvåkes mens konservativ behandling fortsetter. Frekvensen av den radiografiske evalueringen avhenger av alvorlighetsgraden av abnormiteten, symptomene og risikoen for fremgang – det vil si den systemiske inflammatoriske aktiviteten, men kan være en gang i 1-3 år. MR kan brukes for å demonstrere inflammatorisk aktivitet i nakkesøylen,16, 17 men dette er sjelden nødvendig, fordi inflammatorisk aktivitet som krever mer effektiv medisinsk behandling er vanligvis til stede i andre felles områder, også.målet med kirurgi er å lindre refraktære symptomer og / eller for å forebygge eller behandle komplikasjoner, som nevnt ovenfor. Mange forskjellige tiltak har blitt foreslått som indikasjoner på profylaktisk operativ behandling.1-4,17,22,25 hver av disse indikasjonene skal gjenspeile en høy risiko for nevrologiske komplikasjoner. Disse inkluderer vanligvis alvorlig AAS (for eksempel >9-10 mm), alvorlig AAI (for eksempel grad IV; S-k–metode), mindre alvorlige kombinasjoner av disse (for eksempel AAS >6-10 mm + AAI GRAD II-IV), eller alvorlig SAS (for eksempel >4-5 mm) og kort bakre atlantodentalintervall (⩽14 mm) som foreslått av boden et al.25 I Dag er det rimelig å ta disse som indikasjoner PÅ MR-evaluering av livmoderhalsen. Den individuelle beslutningen om å operere eller ikke å operere er basert på disse dataene tatt sammen med pasientens symptomer og generelle situasjon. Risikoen for komplikasjonen bør betraktes som høyere enn risikoen for operasjonen.Kirurgisk behandling inkluderer reduksjon og stabilisering av det skadede ryggsegmentet og dekompresjon av nevrale strukturer.2-4,17,22,25,26 resultatene av operasjonen avhenger av preoperativ situasjon av pasientene og kirurgiske teknikker som brukes; informasjon om disse er tilgjengelig andre steder.3,22,25,26 en operasjon vil trolig lindre smerte effektivt, men de nevrologiske klagene vil forsvinne bare hvis det ikke allerede er permanent skade på nevrale vev.26 den generelle risikoen ved kirurgi-for eksempel infeksjoner og til og med sjelden postoperativ dødelighet, bør alltid vurderes.3,22 det kan også være tekniske eller vevsproblemer under operasjonen. Fusjon av ett segment vil føre til økt styrke på de andre segmentene og deres subluxations har behov for operasjoner i 10% av tilfellene under a10 års oppfølging.3,22