Fysiologiske effekter av dekannulasjon
så du har bestemt deg for å ta ut trakeostomi. Hvordan vil dette se ut fra et åndedrettsmekanikkpunkt for visning? Viser seg, det vil være mye forskjell, med mindre trakeostomi-røret var latterlig lite. Det vil være noen mindre endringer i pasientens respirasjonsfysiologi, hovedsakelig på grunn av at trakeostomi eliminerer mye anatomisk dødrom ved å avlede luft bort fra øvre luftveier. Ved pusting gjennom et trakeostomi-rør ble Sammenlignet Av Chadda et al (2002) med å puste gjennom en normal øvre luftvei, ble følgende endringer observert:25%
dermed må pasienten kunne tolerere en viss økning i pustearbeidet, noe som skyldes det faktum at de nå må bevege seg omtrent 25% mer luft for å oppnå samme hastighet eliminering av co2 .
«Hva skjer med hullet» er en ofte spurt quetion av junior leger. Etter dekannulering lukkes stomien vanligvis ved sekundær intensjon over 5-7 dager, analogt med et hull for en piercing som er fjernet. Hvis stomien er veletablert og epithelialisert, kan helingen bli forsinket, i så fall kan hullet fortsatt smale ettersom sårkontraksjon finner sted. At utfallet er fortsatt vanligvis utilfredsstillende for pasienten (for en, slim lekker stadig fra åpningen) og så ulike kirurgiske tilnærminger til lukking av en vedvarende stomi har blitt beskrevet (f.eks. Shen et al., 2003).
Pre-conditions to decannulation
Etter det ovenfor står det til grunn at det første trinnet før du kan vurdere å ta ut trakeostomi-røret, er å forsikre deg om at pasienten vil kunne puste uten ventilatorstøtte til tross for den ekstra økningen i respiratorisk arbeidsbelastning. I tillegg til dette må flere andre forhold være oppfylt for at dekannuleringen skal lykkes. Man trenger vanligvis å o gjennom disse i en trinnvis måte.
1) Kontroller at mekanisk ventilasjon ikke lenger er nødvendig. Dette er kontinuerlig med ventilatorens avvenning, dvs. det representerer de siste stadiene derav. Sakte trekker du ventilatorstøtte ved å redusere luftveistrykket og øke perioder med ventilatormangel til pasienten er i stand til å opprettholde normal gassutveksling uten ventilatorstøtte i en vedvarende periode. Hvor lenge er en «vedvarende periode»? Teknisk sett må en woud si at dette ville være resten av deres naturlige liv. Høgskolens sensorer gir en minimumsperiode på 24 timer. Rumbak et al (1997) brukte 48 timer spontan uassistert pust i studien.
2) Fastslå at bevissthetsnivået er tilstrekkelig. Igjen er» tilstrekkelig » definert inkonsekvent i litteraturen. Singh et al (2017) og Ceriana et al (2003) ventet til alle de deliriske pasientene helt gjenvunnet sine kuler før de forsøkte dekannulering, mens Enrichi et al (2017) aksepterte NOEN GCS over 8 i deres kohort av hjerneskadede pasienter. . Generelt dikterer logikken at hvis dekannulering er ikke-palliativ (dvs. pasienten til å delta i sin egen rehabilitering (og for å få maksimal psykologiske fordeler fra dekannulering) deres bevissthetsnivå bør være relativt normal.
3) Fastslå at belastningen av sekresjoner er håndterbar. Dette er en slags cometition mellom pasientens evne til å produsere sputum og pasientens evne til å hoste det ut. Sett på en annen måte, jo større volumet av seretjoner, jo mer effektive og forcedul må hostemekanismen være for å ekspektorere dem. Det er sannsynligvis ingen vitenskapelig metode for å bestemme denne prameter uten å besette over nøyaktige målinger av sputumviskositet og volum. Som et kompromiss bruker de fleste forfattere freuqency av docuented suging hendelser – For Eksempel Singh Et al (2017) anbefaler at hyppigheten av suging skal være mindre enn 4 i løpet av de foregående 24 timene.
hvor god må hosten være? Bach et al (1994) fant at pasienter med en frivillig hostestoppstrøm på MER ENN 160L / min var mer sannsynlig å lykkes. For å imøtekomme det faktum at deres (ofte dypt ubevisste) pasienter kanskje ikke hoster frivillig, ga Enrichi et al (2017) dem forstøvet sitronsyre for spirometri.
4) Fastslå at øvre luftveier er patent. Det er flere måter å gjøre dette på, alt fra høyt vitenskapelig til rent subjektivt. I hovedsak må man på en eller annen måte demonstrere at det er tilstrekkelig ubegrenset luftstrøm gjennom øvre luftvei for å støtte normal pust etter dekannulasjon. Metoder for å gjøre dette inkluderer cuff deflation trial som er inkludert i høgskolens svar på Spørsmål 17 fra det første papiret i 2019 som en viktig del av svaret. Dette består i utgangspunktet av deflating mansjetten på trakeostomi og observere hva som skjer.
noen mennesker okkluderer også trakeostomi-røret («capping » eller» corking » er det som kalles), noe som er en interessant manøver fordi det øker luftveismotstanden markant. I hovedsak blir den avkortet trakeostomi en luftveisobstruksjon, og tar opp 10-12 mm av den indre trakealdiameteren. Logisk, som en test av åndedretts deralt dette er fornuftig, for sikkert hvis pasienten er i stand til å puste effektivt forbi denne hindringen, vil de sikkert puste enda bedre når den fjernes. Hvor lenge holder du dem sånn? Enrichi et al (2017) foreslo at 72 timer ville være nok.
hvis pasienten mislykkes i denne studien (dvs. deveops åndedrettsstress eller stridor), er det uklart om dette skjer på grunn av økt luftveismotstand eller fordi øvre luftveier på en eller annen måte er unormal. De fleste forfattere anbefaler å utføre en endoskopisk vurdering av øvre luftveier for å sikre at det ikke er noen rare klaff av granulasjonsvev som vokser der inne. Noen mennesker gjør dette rutinemessig for å se undersøke øvre luftvei før dekantering av en pasient, Men Rumbak et al (1997) hadde vist at dette ikke er nødvendig (dvs. hvis du passerer
Hvis øvre luftvei ser normal ut, kan man konkludere med at den avkortet trakeostomi skapte for mye av en hindring, og kan i stedet velge å redusere den (dvs. bytte den til et rør med mindre ytre diameter). Med et mindre trakeostomi-rør kan pasienten finne det lettere å puste og fonere. Ulempen med å redusere røret er den svært reelle muligheten for at røret vil være for lite for mansjetten å okkludere luftrøret uten lekkasje, noe som gjør det umulig å ventilere pasienten riktig med positivt trykk. Samtidig, med den indre rørdiameteren nå mye mindre, vil pasienten finne det mye vanskeligere å puste spontant.
da både spontan og støttet ventilasjon blir vanskeligere ved nedbemanning, representerer praksisen en interessant studie av overlevelse for pasienten. Et alternativ til downsizing er bruk av en fenestrert trakeostomi som gjør det mulig å åpne øvre luftveier for vokalisering ved å fjerne den ikke-fenestrerte indre kanylen. Dette er heller ikke uten sine ulemper: for eksempel kan vev herniere inn i fenestrasjonen, okkludere luftveien, eller den indre kanylen kan feilaktig gå ut av fenestrasjonen.
5) Fastslå at luftveisbeskyttende reflekser er tilstrekkelige, dvs. forsikre deg om at pasienten – hvis dekannulert-ikke umiddelbart vil aspirere. Det er flere måter å gjøre dette på. For en low-tech løsning, kan man gi pasienten en oral mat bolus sammensatt av is chips farget med en ikke-irriterende blå fargestoff Som Evans Blå, og deretter observere for blå-farget tracheal aspirater. Med mansjetten ned, vil den aspirerende pasienten utvikle en blå misfarging av trakeal sekreter. Først beskrevet Av Cameron et al i 1973, har denne testen hatt en historie med ujevn aceptance, med mai folk klager over sin dårlige nøyaktighet. En nyere studie Av Belafsky et al (2010) rapporterte at følsomheten til denne testen er 82%, eller 100% hvis pasienten er mekanisk ventilert. Dette var godt nok til å gjøre det til en del av protokollen utviklet av Enrichi et al (2017).en enda mer lavteknologisk løsning ville være å demonstrere at pasienten har en intakt hoste-og gagreflekser ved å teste dem klinisk, noe som de fleste synes å gjøre i sin rutinepraksis.
Manglende dekannulering
la oss si at pasienten mislykkes i vurderingen, eller de er så borderline at det er umulig å trygt forplikte seg til ett handlingsforløp. Hva ville en gjøre? O ‘ Connor et al beskrive alternativene, som inkluderer:
- Tilnærming kirurgiske spesialiteter for styring av øvre luftveisobstruksjon, I tilfelle det er noen tilgjengelig operativ ledelse for obstruksjonen
- Prøv å dekannulere uansett, men bruk en trakeal spacer-enhet (analog med en iscenesatt ekstubasjon)
- Bruk en naspharyngeal luftvei for å suge pasienten hvis deres sekresjonsklarering er utilstrekkelig
- Sett en mini-trakeostomi for sekresjonsklarering
- Gi opp og legg en langsiktig trakeostomi med en indre kanyle
en praktisk tilnærming til dekannuleringsvurderingen
denne listen, som lider av ufullstendighet som enhver annen slik liste, tilbys her ikke som et middel til å utdanne en allerede utdannet leser, men heller som et middel til å tilby et praktisk alternativt svar På Spørsmål 17 fra det første papiret i 2019.
- tilstrekkelig gassutveksling mens den er av mekanisk ventilatorstøtte:
- Overlevende av ventilatoren i minst 24 timer
- Krever minimal oksygeneringsstøtte:
- «blås over» av fuktig gass, dvs. en t-stykke prøve
- HME med romluft eller minimalt ekstra oksygen, f. eks. en «svensk Nese».
- ingen planlagte prosedyrer i nær fremtid som kan kreve obligatorisk mekanisk ventilasjon
- Forutsetninger for en dekannuleringsforsøk:
- Sekresjonsvolum
- Færre enn 4 sugepisoder i løpet av de siste 24 timene
- ingen sammenhengende suppurativ lungesykdom
- Intakte luftveisreflekser
- Hosterefleks tilstede
- Sekresjonsvolum
- Intakt sensorium
- bevissthetsnivået bør være høyt nok til å opprettholde samarbeid med fysioterapi og pleiepersonale i post-decannuleringen periode
- maksimal ekspiratorisk toppstrøm På over 160 l/min med hoste
- hvis mislykket, utføre videoendoskopi eller CT imaging av de øvre luftveiene for å finne årsaken