Diagnose og Behandling av Hypotermi

Ledelse

i tillegg til de saksspesifikke terapiene nevnt ovenfor gjelder noen generelle prinsipper for alle pasienter. Hvis sengen glukose testing er utilgjengelig, er en studie av glukose garantert fordi de fleste pasienter har tømt sine glykogen butikker, og hypotermi masker de kliniske tegn på hypoglykemi. Tiamin kan også gis empirisk til alle pasienter fordi pasientens historie med alkoholmisbruk kanskje ikke er tilgjengelig og tiamin har minimal bivirkninger. Våt klær bør fjernes og erstattes med tepper for isolasjon. Overdreven bevegelse og plassering av nasogastrisk slange bør unngås fordi disse har vist seg å utløse ventrikkelflimmer. Aggressiv gjenoppliving med oppvarmet væske bidrar til å overvinne dehydrering forårsaket av kald diurese.

generelt bør steroidtilskudd ikke gis empirisk til alle pasienter. Stressdose steroider bør begrenses til pasienter med en historie med kjent binyreinsuffisiens og de som kroppstemperaturen ikke klarer å normalisere til tross for bruk av egnede oppvarmingsteknikker.

kardiovaskulær undersøkelse av pasienter med hypotermi er ekstremt vanskelig. Fordi pulser kan være vanskelig å sette pris på uten Doppler ultralyd, Anbefaler American Heart Association (Aha) palpating for pulser i minst 30 til 45 sekunder før du starter kardiopulmonal gjenopplivning.12 en myriade av elektrokardiografiske endringer kan ses hos pasienter med hypotermi, alt fra takykardi til bradykardi til atrieflimmer med langsom ventrikulær respons på ventrikulær fibrillering og asystol. Forlengelse AV PR -, QRS-og QT-intervaller; j-bølger (Figur 1); og etterligning av akutte koronarsyndrom kan også ses.

selv om de fleste dysrytmier vil korrigere med oppvarming alene, bør ventrikulær fibrillering behandles med defibrillering. Hvis det i utgangspunktet ikke lykkes, bør ytterligere forsøk på defibrillering og bruk av intravenøse legemidler holdes tilbake til pasienten er oppvarmet til over 30°C (86°F) mens grunnleggende livsstøtte fortsetter.13 De fleste andre dysrytmier krever ikke spesifikk behandling og vil løse spontant med rewarming. Hvis pasienten varmes opp og ventrikulær fibrillering vedvarer, krever de nåværende aha-retningslinjene bruk av amiodaron.14

REWARMING

hos pasienter med hypotermi bør beslutningen om å bruke passiv eller aktiv rewarming teknikker baseres på flere kliniske parametere og graden av hypotermi (Figur 2). Passiv rewarming kan brukes som eneste behandlingsmodalitet hos pasienter med mild hypotermi og innebærer å flytte pasienten til et varmt, tørt miljø og gi tilstrekkelig isolasjon. For at passiv oppvarming skal lykkes, må pasienten ha intakte termoregulerende mekanismer, normal endokrin funksjon og tilstrekkelige energilagre for å skape endogen varme. En ulempe med passiv rewarming er at kroppens kjernetemperatur stiger veldig sakte.

Aktiv ekstern rewarming er ganske enkelt påføring av varme direkte på huden, og er bare effektiv i nærvær av intakt sirkulasjon som kan returnere perifert rewarmed blod til kjernen. Varmtvannsflasker og varmeputer (brukes kun på avkortede områder) kan forårsake brannskader på kald og vasokonstriktert hud. Varmluftsystemer (F. eks. bair Hugger temperaturstyringsenheter produsert av Arizant Healthcare Inc.) er en effektiv måte å initiere varmeoverføring via konveksjon under aktiv ekstern rewarming.15 en relativt ny teknikk for aktiv ekstern rewarming er bruken av arteriovenøse anastomoser. Når de åpnes og oppvarmes, bærer disse små organene under huden oppvarmet subkutant venøst blod til kroppens kjerne. Åpning kan oppnås ved nedsenkning av hender Eller føtter i 45°C (113°F) vann, eller ved å påføre negativt trykk når underarmen settes inn i en spesiell enhet som inneholder oppvarmet luft i et vakuum på -40 mm Hg. Den kliniske nytten av denne metoden blir fortsatt undersøkt.16

en stor komplikasjon av aktiv ekstern rewarming er «kjernetemperatur afterdrop», noe som resulterer når kaldt perifert blod raskt vender tilbake til hjertet. Historisk har dette ført til mange uberettigede dødsfall fordi pasientene ble antatt å bli verre og rewarming ble avbrutt. Denne komplikasjonen kan minimeres ved alltid å bruke minimal invasiv kjerne rewarming før aktiv ekstern rewarming.

i tillegg kan «rewarming acidose» oppstå som samlet melkesyre fra periferien slutter seg til sentral sirkulasjon. Perifer vasodilasjon som respons på aktiv ekstern rewarming kan forårsake venøs pooling og » rewarming sjokk.»På grunn av disse komplikasjonene kan pasientene forverres kort før de begynner å forbedre seg. Kanskje Den mest effektive aktive eksterne rewarming metoden som minimerer komplikasjoner Er Bair Hugger; ifølge resultatene fra en studie15 som brukte denne modaliteten, oppstod ingen rewarming sjokk eller afterdrop.Aktive kjerne rewarming teknikker finnes på et spekter av invasivitet og potensielle komplikasjoner. For tiden sammenligner ingen studier en modalitet med de andre; den valgte metoden avhenger derfor av tilgjengelige kliniske ressurser. Airway rewarming med humidified oksygen ved 40°C (104°F) er gjort lett, øker kjerne temperatur med 1,0°C (1.8°F) til 2,5°C (4.5°F) per time, og reduserer fordamping varmetap via respirasjon.17 Intravenøse væsker (helst 5 prosent dekstrose og vanlig saltvann) skal varmes opp til 40°C til 45°C. Oppvarming av intravenøse væsker kan oppnås lettest ved hjelp av en blodvarmer, men en mikrobølgeovn kan brukes, hvis kalibrert på forhånd.18 Disse to metodene for aktiv kjerneoppvarming har minimal ulemper og bør implementeres på alle pasienter, unntatt de som bare krever passive gjenoppvarmingstiltak.den mest effektive metoden for aktiv kjerneoppvarming er ekstrakorporeal blodoppvarming, oppnådd ved kardiopulmonal bypass, arteriovenøs rewarming, venovenøs rewarming eller hemodialyse. Disse teknikkene er svært effektive og øker kjernetemperaturen med 1°C til 2°C (3.6°F) hvert tredje til femte minutt.19 en retrospektiv studie20 av 32 pasienter med alvorlig hypotermi som ble behandlet med kardiopulmonal bypass, viste en overlevelsesrate på 47 prosent ved syvårig oppfølging. Dessverre vil ikke alle helsesentre ha tilgang til denne invasive behandlingsmodaliteten.

Active core rewarming kan også oppnås ved varm lavage av flere kroppshulrom. Ventrikkel -, kolon-og blæreskylling har lavere forekomst av økt temperatur (1,0°C til 1,5°C ) sekundært til et begrenset område for varmeveksling.Det har vist seg at 2 Peritonealdialyse med normalt saltvann, ringer-laktater eller en dialysatoppløsning oppvarmet til 40°C til 45°C med en hastighet på 6 til 10 L per time har økt kroppstemperaturen med 1°C til 3°C (5.4@ F) per time når den kombineres med oppvarmet oksygen.21 det bør understrekes at alle disse metodene er langsomme og skal bare brukes til pasienten med moderat til alvorlig hypotermi hvis ekstrakorporeal blodoppvarming ikke er tilgjengelig.

aktiv kjerneoppvarming via lukket brystspyling innebærer plassering av en stor boring 2,2°C (36°F) eller 3,3°C (38°F) thorakostomirør i midaksillarlinjen og en annen i midklavikulærlinjen for å gi innstrømning og utløpskanal for oppvarmet normal saltvann. Åpen brystspyling innebærer direkte mediastinal irrigasjon etter thorakotomi og kjernekroppstemperaturen vil øke med 8°C (14.4 hryvnias F) per time. I en retrospektiv studie hadde 22 pasienter som fikk thorakotomi i beredskapsavdelingen en overlevelsesrate på 71 prosent. Venstre side skal bare brukes hvis pasienten har en nonperfusing rytme, fordi ventrikulær fibrillasjon kan induseres utilsiktet ved å irritere det kalde myokardiet.

DISPOSISJON

den laveste starttemperaturen registrert hos et barn som overlevde fra hypotermi var 14.2°C (57.6°F), 23 og hos en voksen var 13.7°C (56.7°F).24 Disse fakta gir tro på ordtaket om at en pasient ikke er død før han eller hun er varm og død. Gjenoppliving skal ikke avbrytes, selv hos pasienter som ser ut til å være døde, før kjernetemperaturen er høyere enn 30°C til 32°C (89,6°F) og det fortsatt ikke er tegn til liv.12 med åpenbart dødelige traumatiske skader eller» ikke gjenoppliv » status, eller hvis redningsmenn vil bli truet av evakuering, kan pasienter bli erklært døde på stedet. Pasienter med mild hypotermi kan sendes hjem etter gjenoppvarming, mens pasienter med moderat til alvorlig hypotermi bør legges inn for observasjon og fortsatt evaluering etter stabilisering.