Diagnose og Behandling av Kronisk Hepatitt Hos Hunder; Sammendrag av 2019 ACVIM Konsensus

Av Daniela Vrabelova Ackley, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell West
781-902-8400

denne konsensus ble generert fra publiserte veterinære og utvalgte menneskelige studier oppsummert av et panel av 7 spesialister med lang erfaring og opplæring i canine hepatology.

når leverbiopsi avslører betennelse må vi være forsiktig med å skille mellom primær og sekundær hepatopati. I begge tilfeller er inflammatoriske infiltrater tilstede, inkludert lymfocytisk, plasmacytisk eller granulomatøs betennelse. Hovedforskjellen er at i primære hepatopatier ses bevis på hepatocyttcelledød sammen med variable grader av fibrose og regenerering. Sekundære eller» reaktive » hepatopatier oppstår på grunn av en primær sykdomsprosess andre steder i kroppen, ofte i mage-tarmkanalen (GIT), som forårsaker betennelse i leveren uten nekrose og fibrose. Dette er et svært viktig hensyn ved tolkning av leverbiopsier fordi den primære sykdommen må undersøkes og behandles. Vi vil diskutere primær kronisk hepatitt hos hunder (CH).

ETIOLOGI

Selv om det er tegn på smittsomme, metabolske, toksiske og immune årsaker TIL CH, er de fleste tilfeller idiopatiske (Tabell 1.).

Tabell 1. Etiologiske faktorer involvert I CH og relativ styrke av bevis basert på litteratur.

ETIOLOGY	SUBCATEGORY	EVIDENCE
Immune		Moderate-strong
Toxic	Copper	Strong
Metabolic	Protoporphyria	Moderate (rare)
	Alpha-1-anti-trypsin	Weak
Infectious	Leptospirosis	Moderate
	Leishmaniasis	Moderate-strong
	Rickettsial	Weak
	Mycobacteria	Moderate
	Histoplasmosis	Moderate
	Bartonella	Weak
	Protozoal (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma)	Moderate
	Viral	Ubetydelig

INFEKSIØSE ÅRSAKER

I motsetning til humanmedisin er det ingen sterke tegn på viral etiologi hos HUND CH. Leptospirose forårsaker akutt hepatitt, men kan også indusere en kronisk pyogranulomatøs respons. Ehrlichia canis har vært assosiert MED CH, og eksperimentelt infeksjon Med Anaplasmose spp. kan forårsake subakut hepatitt. Flere andre systemiske sykdommer kan ha hepatisk involvering, men lesjoner er vanligvis akutte og nekrotiserende og en del av en multisystemisk lidelse.FLERE stoffer og toksiner har vært involvert i leverskade, inkludert karprofen, oksibendazol, amiodaron, aflatoksin og cycasin. Oftest forårsaker de akutt hepatopati, MEN I noen tilfeller ER CH eller cirrhose potensielle følger. Sterke bevis indikerer at fenobarbital, primidon, fenytoin og lomustin kan resultere i CH. Hos mennesker er det anslått at urte-og kosttilskudd er ansvarlige for opptil 18% av legemiddelinducert leverskade! Supplement toksisitet er vanligvis vanskelig å bevise i veterinærmedisin, men en komplett narkotika historie inkludert kosttilskudd er viktig.

den vanligste toksiske skaden som forårsaker CH hos hunder er kobberassosiert CH, derfor bør hver leverbiopsi evalueres for unormalt hepatisk kobberinnhold. Endret hepatisk kobberutskillelse i galle, overdrevent inntak av mat eller begge deler mistenkes. Panelet mener at dagens kostholdsretningslinjer (ingen maksimumsgrense for kostholdig kobber), sammen med en endring i mer biotilgjengelige Cu-premixer i 1990s, er knyttet til økt Hepatisk Cu-akkumulering hos hunder som nevnt i flere studier.Alfa-1 antitrypsin (AAT) mangel, forårsaket av unormal hepatisk behandling AV AAT, resulterer i hepatocyttretensjon av unormalt foldede proteiner som forårsaker CH i Amerikanske og engelske Cocker Spaniels. Det er ukjent om akkumulering av HEPATISK AAT forårsaker leversykdom eller bare reflekterer leverskade.

IMMUNMEDIERT CH

hos mennesker er diagnosen autoimmun hepatitt avhengig av flere kriterier, inkludert serummarkører (enzymer, IgG og antinukleære, anti-mitokondrie, anti-lever og nyre mikrosomale antistoffer), utelukkelse av andre årsaker, typisk histologi og respons på immunsuppressiv behandling. Det antas å forekomme hos genetisk predisponerte personer utsatt for visse utløsere (patogener, legemidler, vaksinasjoner, toksiner eller gi mikrobiomendringer).

basert på tilgjengelige veterinærstudier er immungrunnlaget for CH foreslått av flere kriterier (lymfocytisk infiltrasjon, unormalt UTTRYKK FOR MHC KLASSE II, positive serumautoantistoffer, familiær historie og kvinnelig predisponering). Presumptiv klinisk diagnose av immunmediert CH krever eliminering av andre etiologier og en gunstig respons på immunsuppressiv behandling.DET er sterke bevis for økt FOREKOMST AV CH hos Bedlington terrier, Doberman pinschers, Labrador retrievers, dalmatinere, amerikanske og engelske cocker spaniels, engelsk springer spaniels, West Highland white terrier og standard pudler. Den totale gjennomsnittsalderen for utbruddet av kliniske symptomer er 7,2 år.

KLINISK PATOLOGI

Vedvarende (> 2 måneder) uforklarlige økninger I ALAT med eller uten andre laboratorieendringer er den beste screeningtesten tilgjengelig for TIDLIG PÅVISNING AV CH.

hvis BÅDE ALT og ALP økes, overstiger størrelsen PÅ alt-økningen ofte ALP. Det er en lang subklinisk fase når diagnosen skal forfølges med best sjanse for intervensjon. Når åpen tegn utvikle, de representerer ofte komplikasjoner av sent stadium sykdom med dårlig prognose(portal hypertensjon, ascites, HE, koagulasjonsforstyrrelser, infeksjon, og gastroduodenal sårdannelse).

Hyperbilirubinemi er rapportert hos 50% av hunder MED CH og er en negativ prognostisk indikator. Hypoalbuminemi er en sen markør for hepatisk syntetisk svikt. Redusert BUN og kolesterol utvikles hos ca 40% av hundene MED CH, vanligvis når cirrhose utvikler seg. Hypoglykemi er oftere forbundet med akutt leversvikt. Serum gallsyrer er den mest følsomme leverfunksjonstesten. Imidlertid er DE ikke følsomme for tidlige stadier AV CH og bør ikke brukes som grunnlag for å bestemme seg for å forfølge leverbiopsi.Lever ultrasonografi Er den mest nyttige avbildningsmodaliteten for hunder med CH, men følsomheten er lav (leveren kan ha normalt utseende hos 14-57% av hundene med CH spesielt i tidlige stadier), og ingen endringer er diagnostiske for CH.

BIOPSI

den primære bekymringen for enhver hepatisk prøvetaking er blødning. Publiserte studier inkludert en heterogen gruppe leversykdommer indikerer en relativt lav forekomst av blødningskomplikasjoner på 1,2-3,3%. Tester som brukes til å vurdere risiko for blødning inkluderer PCV, blodplatetall, PT, aPTT, fibrinogen, BMBT og vWF hos predisponerte raser. Høyrisikohunder (PCV < 30%, Blodplater < 50 000, ENTEN PT eller aPTT > 1,5 x øvre grense, fibrinogen < 100 mg/DL, bmbt > 5 Min, vwf < 50%) BØR ha laparoskopisk leverbiopsi der vevsskade er mindre sammenlignet med kirurgi og hemostase kan kontrolleres tettere sammenlignet med ultralydstyrt nålbiopsi. Pasienter bør legges inn på sykehus over natten etter en leverbiopsi for å overvåke blødning eller andre komplikasjoner. Det er ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale rutinemessig profylakse med ferskfryst plasma, andre blodprodukter eller vitamin K, og bruk av disse bør vurderes i hvert enkelt tilfelle.Fine nål aspirater har ingen rolle i den endelige diagnosen CH, fordi de ofte savner inflammatoriske infiltrater, grad av fibrose eller unormal kobberakkumulering.

Laparotomi er indisert hvis det er bekymring for ekstra hepatisk galdekanalobstruksjon (EHBDO), alvorlig galleblærepatologi eller vaskulær anomali.Laparoskopi Er den foretrukne metoden for leverbiopsi hos hunder med mistanke OM CH, da denne minimalt invasive metoden muliggjør brutto evaluering av leveren, ekstra-hepatisk biliærsystem og sikker oppkjøp av store målrettede biopsier fra flere leverlober (Pic. 1.). Minst 5 biopsier fra minst 2 leverlapper skal oppnås for histopatologi (3), aerob / anaerob kultur (1) og kvantitativ kobberanalyse (1). Ultralydveiledet leverbiopsi er minst invasiv, men liten prøvestørrelse kompromitterer ofte diagnosen.

BEHANDLING

hvis grundig diagnostisk undersøkelse ikke finner en etiologi, kan behandling med ikke-spesifikke hepatoprotektive midler som ursodeoxycholsyre og s-adenosylmetionin indikeres. Gunstige effekter Av Silymarin er ikke påvist i studier på mennesker, og anbefales derfor ikke. Det er begrenset holdepunkter for effekten av vitamin e i CH hos hunder.

enhver økning i hepatisk kobber bør behandles Med d-penicillamin (den valgte chelatoren) og en kobberbegrenset diett, sannsynligvis i måneder til år.

Studier støtter eksistensen av en undergruppe av hunder MED CH som responderer på immunsuppressive behandlinger. Imidlertid er det ikke nok bevis tilgjengelig for å anbefale en optimal immunosuppressiv protokoll. Kortikosteroider er effektive som førstelinjebehandling, men har mange bivirkninger som er problematiske hos hunder med avansert leverskade (natrium-og vannretensjon som fremkaller ascites, katabolisme, risiko for enterisk sårdannelse som utfeller hepatisk encefalopati, hyperkoagulerbarhet). Noen panelmedlemmer kombinerer kortikosteroider med azatioprin eller ciklosporin for å muliggjøre raskere nedtrapping av steroider til annenhver dag antiinflammatoriske doser. For de fleste eksperter var vedlikehold på det andre stoffet alene målet. Noen eksperter bruker monoterapi ciklosporin to ganger daglig som førstelinjebehandling for å unngå bivirkninger av kortikosteroider. Min personlige erfaring med ciklosporin (Atopica) for behandling AV CH har vært utmerket. Mykofenolat har også blitt brukt av panelmedlemmer som en første-eller andrelinjebehandling og i kombinasjon med steroider. Lengden på tid til remisjon og om livslang vedlikeholdsbehandling er nødvendig eller ikke, er udefinert.

PROGNOSE

Hunder med CH går vanligvis ikke inn i spontan remisjon, og det er en stor mengde bevis på at en gang diagnostisert, histologiske lesjoner AV CH fremgang og mange hunder dør av årsaker relatert til deres leversykdom. I flere studier var gjennomsnittlig overlevelsestid 561 ± 268 dager. Hos hunder med cirrhose er overlevelsen betydelig kortere (23 ± 23 dager). Faktorer assosiert med dårlig prognose inkluderer hyperbilirubinemi, langvarig PT og aPTT, hypoalbuminemi, tilstedeværelse av ascites og graden av fibrose på biopsi.

TA HJEM POENG

Mange hunder har økning I ALT, når skal jeg være bekymret?

• Predisponerte raser
• Progressiv økning under serielle evalueringer
• ALT større enn 3 ganger øvre normalgrense
• enhver økning i bilirubin