ORIGINAL ARTIKKEL
Dyp hals infeksjon-analyse av 80 tilfeller
Alexandre Babá SueharaI; Antonio Josupuncture Gonç; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito Menezesv
IHead og nakke kirurg, assistent i Hodet & Nakkekirurgi Disiplin, Sao Paulo Santa Casa
iiadjunct professor, sjef For Hodet & Nakkekirurgi Disiplin, Sã Paulo Santa Casa
iiidoctoral grad, assistent i Hodet & nakkekirurgi disiplin, sã paulo santa Casa
ivmastergrad, assistent i hodet & Nakkekirurgi Disiplin, sã paulo santa casa
vdoktorgrad, assistent i hodet & nakkekirurgi Disiplin, Sã Paulo Santa Casa
adresse for korrespondanse
SAMMENDRAG
Dyphalsinfeksjoner Er alvorlige sykdommer som involverer flere mellomrom i nakken. Den mest fryktelige komplikasjonen er synkende nekrotiserende fasciitt, som trenger tidlig diagnose og aggressiv behandling.MÅL: å analysere 80 behandlede tilfeller av dyp nakkeinfeksjon og foreslå en skjematisk retningslinje for å håndtere denne sykdommen.METODE: forfatterne presenterer en retrospektiv analyse av 80 behandlede tilfeller av dyp halsinfeksjon, fra juni 1997 til juni 2003.
RESULTATER: Odontogene og tonsilære årsaker var de hyppigste. Submandibulære og parapharyngeal mellomrom var den hyppigste plasseringen av dyp nakkeinfeksjon. Staphylococcus aureus og Streptococcus sp var mikroorganismer mer vanlig isolert.
KONKLUSJONER: Luftveiskontroll bør prioriteres i å håndtere dype halsinfeksjoner, og hvis pasienten må sendes til kirurgi, bør det tas spesiell forsiktighet i øyeblikket av intubasjon – når curare aldri må brukes. CT scan er gull-standard imaging evaluering for diagnostisering av dyp hals infeksjon. Morbi-dødelighet er høy når det er forbundet med septisk sjokk og mediastinitt. Vår dødelighet var 11,2% , og bare en av fem pasienter med mediastinitt overlevde.
Nøkkelord: retningslinje, komplikasjoner, diagnose, infeksjon, nakke, behandling.
Innledning
Deep neck infections (DNI) Er bakterielle infeksjoner som stammer fra den øvre luftfordøyelseskanalen og involverer de dype halsrommene. Selv om det er uvanlig, er disse infeksjonene alvorlige, og hvis de ikke behandles tilstrekkelig, kan de føre til døden. Forekomsten av denne sykdommen var relativt høy før advent av antibiotika, som krever rask anerkjennelse og tidlig intervensjon.1 Antibiotika resulterte i en signifikant reduksjon i forekomsten og utviklingen av denne sykdommen. Men når de ikke diagnostiseres og behandles på riktig måte, utvikler disse infeksjonene seg raskt og er forbundet med høy morbiditet og dødelighet.Nedadgående nekrotiserende mediastinitt er den mest fryktede komplikasjonen; det skyldes retrofaryngeal forlengelse av infeksjon i bakre mediastinum. Septisk sjokk er forbundet med en 40-50% dødelighet.2,3 Pleural og perikardisk effusjon kan følge denne tilstanden, som ofte fører til hjerte tamponade. Videre er suppurativ tromboflebitt i den indre jugularvenen assosiert med pulmonal septisk emboli, trombose i den kavernøse sinus og erosjon av halspulsåren rapportert.4
formålet med denne artikkelen var å retrospektivt analysere 80 tilfeller av dyp halsinfeksjon behandlet mellom juni 1997 og juni 2003. En algoritme for å håndtere denne tilstanden foreslås.
MATERIALE og METODE
studien var en retrospektiv analyse av 80 behandlede tilfeller innlagt på akuttmottaket mellom juni 1997 og juni 2003.datainnsamling omfattet demografi (alder, kjønn og rase), sosiale vaner (røyking og forbruk av alkoholholdige drikkevarer) og informasjon om tilknyttede sykdommer.
også studert var klinisk presentasjon av sykdommen, varigheten av sykehusopphold, laboratorieundersøkelser, etiologi, bakteriologiske studier, behandling og komplikasjoner.
Computertomografi av nakke og thorax og kirurgiske rapporter ble brukt for å fastslå hvilke av halsrommene som var involvert ved infeksjon.
også analysert var dødeligheten og tilhørende faktorer.
Data ble tabulert for deskriptiv og statistisk analyse ved Bruk Av Mann-Whitney-testen. SPSS © versjon 10.0-programvaren ble brukt.
Forskningsetisk Utvalg godkjente prosjektet (protokoll nummer 224/05).
RESULTATER
Det var 55 mannlige pasienter og 25 kvinnelige pasienter (Figur 1). Den dominerende rasen var hvit (66 pasienter), etterfulgt av svart (7 pasienter) og brun (7 pasienter). Fjorten pasienter hadde arteriell hypertensjon (17,5%), 19 var diabetiker (23,75%), 9 var kardiopater (11,25%), 4 hadde lungesykdommer (5%), 7 hadde ondartede neoplasmer (8,75%), 3 VAR HIV-positive (3,75%) og 3 var brukere av ulovlige rusmidler (3,75%). Gjennomsnittsalderen var 37,1 år (fra 2 måneder til 94 år) (Figur 2). Røyking ble rapportert av 23 pasienter (28,75%) og bruk av alkoholholdige drikkevarer ble rapportert av 13 pasienter (16,25%) (Figur 3).
Odontogene tilstander var de hyppigste årsakene TIL DNI (27,5%), etterfulgt AV tonsillarsykdommer (22,5%).%), hudinfeksjon (8,75%) og parotidinfeksjon (6,25%). Årsaken var uklar hos 20 pasienter (25%). Andre årsaker (10%) var ganglionær tuberkulose med abscess (n=3), lokalt traume (n=2), komplisert otitis media (n=1), infisert tyroglossal cyste (n=1) og dyp infeksjon relatert til et sentralt venekateter (n=1). (Tabell 1)
SYMPTOMENE PÅ DNI var nakke-og/eller ansiktsødem hos alle pasienter, lokal smerte hos 79 pasienter (98,75%), feber hos 68 pasienter (85%), odynofagi hos 19 pasienter (23,75%), dysfagi hos 9 pasienter (11,25%), pustevansker hos 8 pasienter (10%) og tannhelse.smerte hos 3 pasienter (3,75%). Den fysiske undersøkelsen viste ødem i nakken hos alle pasienter. Det var tanninfeksjon hos 22 pasienter (27,5%), peritonsillar infeksjon hos 18 pasienter (22,5%), trismus hos 27 pasienter (33.75%), takykardi hos 20 pasienter (25%) og toksemi hos 19 pasienter (23,75%). Septisk sjokk ble sett hos 7 pasienter (8,75%). En pleural effusjon ble funnet hos 6 pasienter (7,5%). Tegn på hudnekrose var tilstede hos 1 pasient. Det var hyperemi i furculum og thorax hos 11 pasienter (13,75%) (Figur 4).
GJENNOMSNITTLIG progresjonstid FOR DNI var 8,51 dager; gjennomsnittlig sykehusopphold var 13,3 dager.
Luftveiene som var vanskelige å få tilgang til, forekom hos 20 pasienter (25%); 12 av disse pasientene krevde endoskopi for intubasjon, 3 gjennomgikk cricothyroidotomi ved opptak, og 5 ble intubert, men ansett som vanskelige tilfeller av anestesiologer. Det var ingen retrograd intubasjon tilfeller.
Kirurgi ble Utført hos 78 pasienter, hvorav 55 pasienter bare gjennomgikk halsdrenering. Drenering av nakken med debridement av vev ble gjort hos 7 pasienter; drenering av nakke og trakeostomi ble gjort hos 6 pasienter; drenering av nakke og thorakotomi ble gjort hos 5 pasienter; drenering av nakke og thoracic drenering ble gjort hos 4 pasienter; drenering av nakke og mastoidektomi ble gjort hos 1 pasient. Alle pasientene som ble drenert fikk endovenøse antibiotika. Konservativ terapi med endovenøse antibiotika og antiinflammatoriske legemidler ble brukt hos 2 pasienter (Tabell 2).
Kirurgiske funn var: pus hos 64 pasienter, nekrotiserende fasciitt med pus hos 9 pasienter, nekrotiserende fasciitt uten pus hos 3 pasienter, og fasciitt uten nekrose hos 2 pasienter.den gjennomsnittlige hvite blodtellingen var 16.656 celler per kubikk millimeter, fra 1.100 til 51.500 celler per kubikk millimeter.
Infeksjon var lokalisert i følgende halsrom: submandibulær plass hos 36 pasienter, parapharyngeal og submandibulær plass hos 13 pasienter, parapharyngeal plass bare hos 15 pasienter, den bakre delen av nakken hos 5 pasienter, parapharyngeal, mediastinal og pleural plass hos 5 pasienter, parotid plass hos 2 pasienter, retropharyngeal plass i 1 pasient, retropharyngeal og mediastinal mellomrom i 1 pasient, parapharyngeal og mediastinal mellomrom i 1 pasient, parapharyngeal og mediastinal mellomrom hos 1 pasient, og mastoidområdet og submandibulært rom hos 1 pasient (figur 5).
de smittsomme bakteriene er vist I Tabell 3. Det var 65 positive kulturer. De vanligste isolerte bakteriene Var Staphylococcus aureus hos 30 pasienter (37,5%), etterfulgt Av Gruppe G Streptokokker hos 20 pasienter (25%). Tretten kulturer hadde ingen bakteriell vekst etter 48 timers inkubasjon.
Ti pasienter hadde komplikasjoner, vist I Tabell 4. Mediastinitt var den mest alvorlige komplikasjonen. Bare en av fem pasienter med mediastinitt overlevde.
dødeligheten var 11.25% (n = 9). Av de 9 dødsfallene var 5 menn og 4 kvinner. Fire var diabetikere, 1 hadde beinmarg aplasi, 1 hadde kreft i tykktarmen som ble behandlet av kjemoterapi, og 1 hadde magekreft. Den vanligste primære årsaken i disse tilfellene var tonsillarsykdom (n=4), etterfulgt av tannlidelser (n=3); opprinnelsen ble ikke definert i 2 tilfeller. Infeksjonsstedene i disse tilfellene var: parapharyngeal plass hos 8 pasienter og retropharyngeal plass hos 1 pasient. Øvre mediastinum var involvert i 3 av disse tilfellene, og hele mediastinum var involvert i 2 av disse tilfellene; i sistnevnte var det ensidig pleural effusjon. Pasienten som hadde involvering av retrofaryngealrommet hadde også en stor bilateral pleural effusjon. Tre pasienter ble reoperert, noe som krevde en ny drenering av nakken (n=1) og thorakotomi (n=2). Syv pasienter døde på grunn av septikemi, 1 på grunn av akutt myokardinfarkt og 1 på grunn av en funksjonsfeil i hjertepacemaker.Mann-Whitney-metoden ble brukt til statistisk analyse for å fastslå mulige predisponerende faktorer for en dårlig prognose av denne infeksjonen. Gruppen som utviklet seg til døden (døds gruppe) ble sammenlignet med gruppen med et gunstig utfall (ikke-døds gruppe).
Klinisk presentasjon, infeksjonssted, kirurgiske funn og komplikasjonsfaktorer, som beskrevet ovenfor, ble analysert, med tanke på en statistisk signifikans av p <0,05.
i den kliniske presentasjonen var tilstedeværelsen av takykardi (hjertefrekvens over 80 slag per minutt), tegn på toksemi, tegn på vevnekrose og respirasjonssvikt statistisk signifikante faktorer i døds-gruppen (Tabell 5).
når det gjelder infeksjonsstedet, involvering av parapharyngeal-rommet, foreningen av parapharyngeal-mediastinal-pleural mellomrom eller retrofarynx-mediastinum var statistisk signifikant i døds gruppen (Tabell 6).
i de kirurgiske funnene var bare tilstedeværelsen av sammenhengen mellom fasciitt og pus statistisk signifikant i døds gruppen (Tabell 7).
blant komplikasjonene var tilstedeværelsen av septisk sjokk og mediastinitt statistisk signifikante variabler assosiert med døds gruppen (Tabell 8).
DISKUSJON
Våre resultater viser interessante likheter og forskjeller med litteraturen.
gjennomsnittsalderen som ble rammet mest av infeksjon i litteraturen varierte fra 36 til 57 år, 2,3, 5-10 som var lik våre funn. Sykdommen var to ganger hyppigere hos menn, som mange forfattere har rapportert.5-8, 11
Røyking og drikking av alkohol var de vanligste sosiale vanene. De vanligste systemiske sykdommene var diabetes og systemisk arteriell hypertensjon. Litteraturen har rapportert en 16% til 20% forekomst av diabetes.8 Systemisk arteriell hypertensjon, som kan være forbundet med hjerte-og lungesykdommer, er ikke gitt betydning; disse faktorene kan påvirke SYKELIGHET og dødelighet AV DNI. HIV har blitt funnet i 7% av tilfellene6 i litteraturen; i vår studie ble det imidlertid funnet hos bare 3 pasienter (3,75%).
det kliniske bildet av infeksjon med ødem i nakken, odynofagi, feber, trismus, dårlig helse, assosiert eller ikke med en primær tilstand, ligner den som finnes i litteraturen.8,12 i vår studie var tilstedeværelsen av takykardi, toksemi, tegn på vevnekrose og respiratorisk svikt forbundet med en dårlig prognose hos disse pasientene.
DNI stammer fra en rekke steder i hodet og nakken; disse inkluderer tennene, spyttkjertlene, lymfoide vev og mandlene. Tennene er det vanligste primærstedet (31% til 80%), etterfulgt av mandlene (1.5% til 3,4%);1,5-8,10-18 sistnevnte er hyppigere hos barn.19-22 Odontogene tilstander var den vanligste årsaken i serien vår (27,5%), etterfulgt av tonsillarsykdom (22,5%). Årsaken var ukjent hos 20 pasienter (25%), til tross for en detaljert klinisk anamnese, fysisk undersøkelse og radiologiske studier. Oropharynx var sannsynligvis opprinnelsesstedet i disse tilfellene. Andre studier har også vist en betydelig andel (rundt 16% til 39%) AV DNI av ukjent opprinnelse.6-9
omtrent to tredjedeler av sekresjonskulturer var polymikrobielle.6 de mest isolerte organismer er for det meste en del av den normale orofaryngealfloraen.7 I vår serie Var Staphylococcus aureus de mest isolerte bakteriene (37,5%), etterfulgt Av Gruppe G Streptokokker (25%). Forfattere har presentert en stor variasjon av bakterier assosiert med blandet infeksjon; De vanligste bakteriene som har blitt oppdaget, har Vært Streptokokker viridaner, Staphylococcus epidermidis og Staphylococcus aureus.4,6,8 det var ingen bakterievekst i 13 kulturer( 16,25%); dette er en lav hastighet sammenlignet med andre forfattere (som har variert fra 27% til 40%).8,11 Dette skyldes trolig den diskriminerende bruken av antibiotika før sykehusopptak og høye doser endovenøse antibiotika før kirurgi.8
de mest involverte områdene i vår studie var submandibulary og parapharyngeal spaces. Moncada et al.23 har etablert spredningsruter for odontogene nakkeinfeksjoner; disse forfatterne demonstrerte de anatomiske forholdene mellom submandibulary og parapharyngeal spaces, og har forklart patofysiologien Til Ludwigs angina. Involvering av parapharyngeal plass, sammenhengen mellom parapharynx + mediastinum + pleura, eller retropharynx + mediastinum var assosiert med en dårlig prognose.siden 1970-tallet har computertomografi tydeligvis bidratt til å forbedre DIAGNOSEN DNI.24-26 Tomografi av nakken og thoraxen etablerer forlengelsen av infeksjon og gjør det mulig å planlegge behandlingen nøyaktig.
alle pasientene der de ovennevnte mellomrom var involvert, ble behandlet kirurgisk, bortsett fra 2 pasienter som hadde en veldefinert peritonsillar infeksjon i det suprahyoide området i nakken. Disse to pasientene hadde brukt ikke-foreskrevne antibiotika i lengre tid og hadde ingen tegn på signifikant toksemi; de utviklet seg godt med høye doser endovenøse antibiotika, og det var spontan intraoral drenering.
spesiell oppmerksomhet bør gis til luftveishåndtering når pasienter har trismus eller tegn på øvre luftveisobstruksjon, spesielt I Ludwigs angina, der det er ødem i munngulvet på grunn av bilateral submandibulær rominfeksjon. Parhiscar et al.6 analyserte 210 pasienter med nakkeabser og rapporterte behov for trakeostomi under anestesi i 44% av tilfellene, noe som viser alvorlighetsgraden av denne tilstanden. Vi er enige om at tilstrekkelig styring av luftveiene med intubasjon ved hjelp av fleksibel fibroskopi og / eller trakeostomi i tilfeller av signifikant trismus og ødem i tungen er en prioritet i den første tilnærmingen TIL DNI.27,28
vår komplikasjonsrate var 12,5%, noe som ligner på funn i litteraturen; disse har variert fra 12,85% til 25,5%,6,9,11 for det meste forbundet med dødelighet. DNI er alvorlige forhold som raskt kan utvikle seg til nekrotiserende fasciitt; synkende mediastinitt, hvor dødeligheten er 40% til 50%, kan eller ikke komplisere tilstanden på grunn av rask progresjon til septisk sjokk. Dødeligheten i vår serie var 11,25% (n = 9); 7 pasienter døde på grunn av infeksjon og 2 pasienter døde på grunn av ikke-smittsomme årsaker. Mediastinitt og septisk sjokk var relatert til en dårlig prognose for infeksjonen.
Rask gjenkjenning og behandling AV DNI er avgjørende for en forbedret prognose. Dermed er nøkkelelementer for forbedrede resultater identifisering av sykelige faktorer, tegn og symptomer og datatomografi.basert på vår erfaring utarbeidet vi en algoritme (Figur 6) for styring AV DNI.
KONKLUSJONER
den nåværende studien gjorde det mulig for oss å konkludere med at:
1. Odontogene og tonsillære årsaker er de vanligste;
2. De submandibulære og parapharyngeal områdene er de mest involverte områdene;
3. Staphylococcus aureus Og Gruppe G Streptokokker er de viktigste mikroorganismer involvert i denne tilstanden;
4. En prioritet i BEHANDLINGEN AV DNI bør være en tilstrekkelig styring av luftveiene, hvis kirurgi er indisert, bør ingen muskelavslappende middel gis;
5. Kirurgisk drenering er standard behandling AV DNI;
6. Beregnet tomografi er testen av valg for diagnose AV DNI;
7. DNI har høy sykelighet og dødelighet, spesielt når det er forbundet med septisk sjokk og mediastinitt.
8. Den foreslåtte kliniske styringsalgoritmen muliggjør en forbedret diagnostisk og terapeutisk tilnærming.
1. Durazzo M, Pinto F, Loures M, Volpi E, Nishio S, Merkeã L, et al. Dype cervical mellomrom og deres interesse for infeksjoner i regionen. Rev Ass Med Brasil 1997; 43: 119-126.
2. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Predisponerende faktorer for livstruende dyp nakkeinfeksjon: logistisk regresjonsanalyse av 214 tilfeller. J Otolaryngol 1998; 27 (3): 141-4.
3. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Dyp hals infeksjoner hos diabetespasienter. Er J Otolaryngol 2000; 21 (3): 169-73.
4. Blomquist IK, Bayer AS. Livstruende dype fascial plass infeksjoner i hodet og nakken. Infisere Denne Clin Nord Er 1988;2 (1):237-64.
5. Rj, Mathog RH, Yoo GH, Stachler RJ, Et al. Craniocervical nekrotiserende fasciitis: en 11-års erfaring. Otolaryngol Hode Nakke Surg 2001; 125(3): 245-52.
6. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: en retrospektiv gjennomgang av 210 tilfeller. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001;110(11):1051-4.
7. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno S, Taguchi K. Karakterisering og behandling av dype nakkeinfeksjoner. Int J Muntlig Maks Surg 1997;26(2):131-4.
8. Sethi DS, Stanley RE. Dype nakke abscesser-skiftende trender. J Laryngol Otol 1994;108(2):138-43.
9. Tom MB, Rice DH. Presentasjon og behandling av nakkeabscess: en retrospektiv analyse. Laryngoskop 1988; 98 (8 Pt 1): 877-80.
10. Virolainen E, Haapaniemi J, Aitasalo K, Suonpaa J. Dyp hals infeksjoner. Int J Muntlig Surg 1979; 8 (6): 407-11.
11. C, YEH FL, Jt, Ma H, Hwang CH, Shen BH, et al. Nekrotiserende fasciitt i hode og nakke: en analyse av 47 tilfeller. Plast Reconstrir Surg 2001; 107 (7): 1684-93.
12. Levitt GW. Kirurgisk behandling av dype nakke infeksjoner. Laryngoskop 1971; 81 (3): 403-11.
13. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt Mr. Synkende nekrotiserende mediastinitt. Surg Gynecol Obstet 1983; 157 (6): 545-52.
14. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. en sjelden komplikasjon av tann abscess-Ludwigs angina og mediastinitis. J Kan Bulke Assoc 2001; 67 (6): 324-7.
15. Georgalas C, Kanagalingam J, Zainal A, Ahmed H, Singh A, Patel KS. Sammenhengen mellom periodontal sykdom og peritonsillar infeksjon: en prospektiv studie. Otolaryngol Hode Nakke Surg 2002; 126 (1): 91-4.
16. Johnson JT, Tucker HM. Gjenkjenne og behandle dyp hals infeksjon. Postgrad Med 1976;59(6):95-100.
17. Smith L, Osborne R. Infeksjoner i hode og nakke. Topp Emerg Med 2003;25(2):106-16.
18. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo S, Komori t. Nekrotiserende fasciitt forårsaket av tanninfeksjon: en retrospektiv analyse av 9 tilfeller og en gjennomgang av litteraturen. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2003; 95 (3): 283-90.
19. CHOI SS, Vezina LG, Grundfast KM. Relativ forekomst og alternative tilnærminger for kirurgisk drenering av ulike typer dype nakke abscesser hos barn. Bue Otolaryngol Hode Hals Surg 1997; 123(12):1271-5.
20. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Presentasjon, diagnose og behandling av dype nakke abscesser hos spedbarn. Arch Otolaryngol Hode Nakke Surg 2002; 128 (12): 1361-4.
21. Hartmann RW, Jr. Ludwigs angina hos barn. Am Fam Lege 1999; 60 (1): 109-12.
22. Nicklaus PJ, Kelley PE. Behandling av dyp nakkeinfeksjon. Pediatr Clin Nord Er 1996; 43 (6): 1277-96.
23. C, c, c, c, c, C, C, C, C, C, Et al. Mediastinitt fra odontogen og dyp cervikal infeksjon. Anatomiske veier for forplantning. Bryst 1978;73 (4): 497-500.
24. Endicott JN, Nelson RJ, Saraceno CA. Diagnose og ledelsesbeslutninger i infeksjoner av de dype fasciale romene i hodet og nakken ved hjelp av datastyrt tomografi. Laryngoskop 1982; 92 (6 Pt 1): 630-3.
25. Holt GR, McManus K, Newman RK, Potter JL, Tinsley PP. Beregnet tomografi i diagnosen dyphalsinfeksjoner. Bue Otolaryngol 1982; 108 (11): 693-6.
26. Munoz A, Castillo M, Melchor MA, Gutierrez R. Akutte halsinfeksjoner: prospektiv sammenligning MELLOM CT og MR hos 47 pasienter. J Komp Ass Tomogr 2001;25 (5): 733-41.
27. Heindel DJ. Deep neck abscesser hos voksne: styring av en vanskelig luftvei. Anesth Analg 1987; 66 (8): 774-6.
28. Shockley WW. Ludwig angina: en gjennomgang av gjeldende luftveisadministrasjon. Bue Otolaryngol Hode Nakke Surg 1999; 125 (5): 600.