suksessen til en intramuskulær injeksjon er derfor avhengig av flere variabler. Man må ta hensyn til pasientens anatomi og hvordan den informerer det valgte injeksjonsstedet, teknikken som brukes av sykepleieren, mengden av subkutant vev og muskel i glutealområdet og lengden på nålen som er valgt. Dessverre for sykepleierutøvere er det ingen klare retningslinjer tilgjengelig i litteraturen for gullstandardteknikken, og derfor blir beslutninger vanligvis gjort basert på erfaring og oppfatninger om historisk praksis. Interessant, Har Boyd og kolleger vist at mer erfaring, i form av antall års sykepleie, ikke forbedre suksessraten for intramuskulære injeksjoner. Det er imidlertid en betydelig økning i suksessraten for sykepleiere som gir intramuskulære injeksjoner oftere og for de som følte seg mer komfortable med å gi injeksjonen .
Anatomi
den første variabelen som skal adresseres når DU utfører EN IM-injeksjon, velger stedet for medisinering. Det er fem steder HVOR EN IM-injeksjon kan administreres: dorsogluteal, ventrogluteal, vastus lateralis, rectus femoris og deltoid . I denne gjennomgangen har vi kun fokusert på gluteal injeksjonssteder (dorsogluteal og ventrogluteal). Tradisjonelt, valg av sted for gluteal injeksjoner har vært basert på sykepleier preferanse og tillit i stedet for bevis hentet fra primær forskning som sikrer metodiske og etiske standarder har blitt brukt. Ved å ta denne avgjørelsen bør faktorer som stoffet som brukes, injeksjonsvolumet og pasientens preferanse tas i betraktning. Historisk sett ville sykepleiere gi den intramuskulære injeksjonen i dorsoglutealområdet som ligger i den øvre ytre kvadranten av gluteal muskelen . Imidlertid har evidensbasert litteratur bestridt bruken av dorsoglutealområdet til fordel for ventroglutealområdet med hensyn til sikkerhet . Dorsoglutealområdet ligger nær sciatic nerve og gluteal arterie; det er derfor mulig å skade disse karene med en injeksjon i dette området . I tillegg er det vist at det dorsogluteale området har større mengder subkutant fett sammenlignet med det ventrogluteale området, noe som betyr at en injeksjon på dette stedet har større sjanse for svikt (Fig. 1).
en oversikt over de dorsogluteale og ventrogluteale injeksjonsstedene
Teknikk
når injeksjonsstedet er bestemt, pasienten skal plasseres slik at målmuskelen er avslappet for å unngå ubehag . Den neste vurderingen er injeksjonsmetoden. Det er anbefalt at nålen injiseres med en 90° vinkel, da dette gir best mulig sjanse for intramuskulær penetrasjon . I en studie utført Av Marshall et al. det ble foreslått at selv om en vinkel på 60°-90 hryvnias bør fungere for de fleste pasienter, kan en vinkel på 60 hryvnias forårsake utilsiktede subkutane injeksjoner hos overvektige pasienter. Injeksjonshastigheten er en annen viktig variabel. Hurtig innsetting av nålen vil resultere i redusert smerte for pasienten. Det er også anbefalt at stempelet trykkes ned med en hastighet på omtrent 0,1 mL / s for å unngå ubehag for pasienten .
den vanligste teknikken som brukes av utøvere er z-track-metoden. Dette innebærer at utøveren bruker sin ikke-injiserende hånd til lateralt å forskyve hud og subkutant vev før injeksjon . I en nylig studie Av Yilmaz et al. , ble det vist at z-track-teknikken reduserer lekkasjen av det intramuskulære legemidlet i det subkutane vevet. Igjen er det ingen klar veiledning i litteraturen om hvilken teknikk som passer. I praksis bruker noen sykepleiere også sin ikke-injiserende hånd til å ‘gjeng’, ‘strekke ‘ eller’ presse ‘ huden. En Studie Fra Palma og kolleger fant at i overvektige kvinner bør injeksjonen gis uten bunching av huden for å redusere risikoen for subkutan feilplassering . En studie Av Boyd et al. funnet at depresjon av huden hadde en høyere intramuskulær suksessrate enn bunching eller stretching.
i psykiatrien må det tas ytterligere hensyn til teknikk og injeksjonssted. Den ventrogluteal området er undervist i klinisk praksis og innen sykepleier trening som stedet for valg; men på grunn av bekymringer innen mental helse praksis om mengden fysisk kontakt som kreves for å landemerke trygt, er dette injeksjonsstedet ikke rutinemessig brukt. I stedet har psykiatriske sykepleiere en tendens til å bevege seg til den øvre ytre kvadranten av dorsoglutealområdet(som i seg selv er i den øvre ytre kvadranten av gluteal muskel). Hvis landmarked riktig, unngår denne tilnærmingen nervesystemet og arterien. Teknikken til psykisk sykepleiere er ellers den samme som den som brukes i generell medisin, og veiledning er hentet fra NHS clinical skills nettside . Alle im-injeksjoner gis i en vinkel på 90°, alle er z-sporet, og alle administreres i et tempo på 10 s per mL(og igjen ytterligere 10 s før kanyleuttak for å sikre absorpsjon).Tradisjonell praksis blant psykiatriske sykepleiere innebærer bruk av to steder: dorsogluteal og deltoid, som begge krever minimal fysisk kontakt til landemerke og kan lett nås med pasienten i liggende eller stående stilling. Noen pasienter som får en intramuskulær LAI kan til tider ikke være samarbeidsvillig eller kompatibel. Dette kan føre til at utøvere administrerer injeksjonen for raskt uten å ta den nødvendige tiden til å måle ut anatomiske landemerker. Dette kan også føre til dårlig teknikk og kan spille en rolle i mislykkede IM antipsykotiske injeksjoner. Et viktig hensyn er også pasientvalg. Noen pasienter liker ikke å motta gluteal injeksjoner og må derfor presenteres med de nødvendige ressursene som kreves for å ta en informert beslutning (Fig. 2).
(Gjengitt med tillatelse fra)
Sammendrag av teknikkene som brukes til å merke de ulike regionene på baken før intramuskulære injeksjoner.
Subkutant fett, BMI og kjønn
HØY subkutant vev (SCT) tykkelse har vist seg å være den viktigste prediktor for mislykkede IM-injeksjoner. Chan et al. fant at, samlet, ut av de som fikk en vellykket IM injeksjon, gjennomsnittlig SCT tykkelse var 13.6 mm (område: 3.7-25.4 mm), mens de som fikk en mislykket injeksjon hadde en gjennomsnittlig SCT tykkelse på 36,2 mm (område: 14,0-87,0 mm). Til tross for disse resultatene, studier utforske sammenhengen MELLOM BMI og gluteal SCT tykkelse rapport varierte funn, så trekke konklusjoner OM IM injeksjon suksess fra en persons BMI er ikke alltid mulig. For eksempel fant studien At Bmi på under 20 og over 30 hadde en signifikant innvirkning PÅ sannsynligheten FOR IM-injeksjonssuksess (henholdsvis positiv og negativ); forskjellen i suksessrate blant De med Bmier i de lave 20-årene og de med Bmier i de høye 20-årene forblir imidlertid ufattelig (Fig. 3).
(Gjengitt med tillatelse fra)
Sammenligning av subkutan fetttykkelse og vellykkede intramuskulære injeksjoner hos menn (øverst) og kvinner (nederst).
det er imidlertid bevis for at pasientens kjønn kan avgjøre om det finnes en sammenheng mellom gluteal SCT tykkelse og BMI. Selv om DET kan forventes AT SCT-tykkelsen alltid vil øke med BMI, indikerte funnene at dette bare var sant hos menn (Spearmans r = 0,51, P < 0,01) og ikke for kvinner (Spearmans r = 0,19, P = 0,37) (Fig. 4).
(Gjengitt med tillatelse fra )
Forholdet MELLOM BMI og subkutant vev tykkelse hos menn (øverst) (Spearmans r = 0,51, P< 0,01) og kvinner (nederst) (Spearman r = 0,19, p = 0,37).
på Samme måte rapporterte en annen analyse gjennomsnittlige SCT tykkelser på 34,5, 40,2 og 51,4 mm for overvekt (BMI 25-29, 9), overvektige (BMI 30-34, 5) og ekstremt overvektige (BMI> 35) voksne på dorsogluteal området, og 38.2, 43,1 og 53,8 mm på henholdsvis ventrogluteal-stedet . På det dorsogluteale stedet var forskjellene mellom BMI-gruppene igjen bare signifikante hos menn (F = 4,609, P < 0,05), og ikke hos kvinner(F = 0,708, P > 0,05). På ventroglutealt sted var forskjeller mellom BMI-grupper ikke signifikante hos menn eller kvinner (F = 2,982 hos menn og F = 2,210 hos kvinner, begge P > 0,05).selv om korrelasjonen MELLOM SCT tykkelse og BMI er ikke alltid grei, en analyse som inkluderte målinger av avstanden fra epidermis til under-fascia (DEUF) av gluteus maximus, DEUF av gluteus medius, samt avstanden fra epidermis til iliac bein (DEI) fant at statistisk signifikante sammenhenger kan sees MELLOM DEI og BMI data . FAKTISK konkluderte studien med AT DEI kan være omtrent proporsjonal MED BMI. FORDI DEI målinger inkluderer tykkelser AV BÅDE SCT og muskel, er det noe rom for å bruke forholdet til å informere IM injeksjonsteknikk.Videre fant en tverrsnittsstudie av muskel-og SCT-tykkelse at samlet sett dorsogluteal SCT, muskel og total vevstykkelser var signifikant større enn ventrogluteal tykkelser (P < 0,001). SCT tykkelse på begge steder ble funnet å være signifikant større hos kvinner enn hos menn (P < 0.001), men det var ingen signifikant kjønnsforskjell i total vev eller muskeltykkelse på begge steder. Ved å utvikle en algoritme for valg av injeksjonssted ble det funnet at vekt og BMI for menn og kvinner, midje og hofteomkrets for kvinner, og avstanden mellom iliac tubercle og anterior superior iliac ryggrad for menn kan brukes til å forutsi nøyaktighet og sikkerhet AV im-injeksjon . Disse funnene kan informere nye tilnærminger TIL IM-injeksjoner, samt utformingen av alle enheter som er produsert for å sikre injeksjonssuksess.
Gitt den voldsomme forekomsten av fedme rundt om i verden, er det et spørsmål om prioritet å adressere denne utfordringen. Dette gjelder spesielt innen psykiatri for pasienter som lider av alvorlige psykiske lidelser( SMIs), som har en enda større risiko for fedme enn befolkningen generelt. Disse risikoene er ikke bare forbundet med medisinske komplikasjoner som diabetes og kardiovaskulære lidelser, men også den potensielle forverringen av pasientens psykiske lidelse på grunn av manglende overholdelse av behandlingen eller redusert livskvalitet . Dødeligheten blant psykisk syke er også mye høyere enn i befolkningen generelt, slik at de som lider AV EN SMI forventes å leve 25 år mindre i gjennomsnitt av noen estimater .Antipsykotiske medisiner er ofte grunnleggende for behandlingsplanene til personer med SMIs; imidlertid gir disse stoffene seg en ekstra risiko for vektøkning, fedme og kardiovaskulær sykdom . Videre er forsøk på å behandle eller forhindre kardiometabolske bivirkninger av disse legemidlene ikke veldig effektive .
ved antipsykotiske injeksjoner er den psykisk syke befolkningen derfor spesielt utsatt for utilsiktet subkutan legemiddelavsetning. Oppmerksomhet om de kliniske konsekvensene av legemiddelindusert fedme har vært på vei oppover, spesielt for antipsykotiske medisiner ; nyere funn tyder imidlertid på at i hvilken grad dette problemet påvirker pasientpopulasjoner som mottar kronisk behandling, alltid undervurderes. BMI-økning på opptil en enhet (kg/m2) observeres innen 12 ukers behandling med det vanlig foreskrevne antipsykotiske risperidon . Videre har pasientens første eksponering for antipsykotiske medisiner en enda større effekt, MED BMI-gevinster på 1,5 kg/m2 observert etter 12 uker på risperidon i Sammenligningen Av Atypicals For First Episode (CAFE) studie for voksne som opplever en episode av schizofreni for første gang . Dette funnet er nesten tre ganger høyere enn det som ble rapportert i den innledende fasen Av Catie-studien (Clinical Antipsykotic Trials in Intervention Effectiveness), som er den største antipsykotiske sammenligningsstudien til dags dato. Vektøkningen forbundet med disse legemidlene er tydelig problematisk, da både legemiddelprodusenter og NICE-retningslinjer angir at disse medisinene bare skal administreres intramuskulært; absorpsjonshastighet, blodserumkonsentrasjon og dopaminreseptorbelastning kan påvirkes i tilfelle en mislykket injeksjon. Risikoen er enda høyere ved langtidsvirkende injeksjoner (LAIs), som ofte gis i form av et oljedepot, med lav oppløselighet, for å frigjøre legemidlet over en lengre periode. På grunn av den reduserte frekvensen av disse injeksjonene (månedlig eller til og med tre måneder), er det stadig viktigere at de leveres til rett sted, i muskelvev. Hittil har det ikke vært noen studier som evaluerte risikoen for tilbakefall forbundet MED mislykkede im-injeksjoner for pasienter som fikk antipsykotisk LAIs. Dette er et stort potensielt problem gitt At Smier som schizofreni og bipolar lidelse er ekstremt kostbare for helsevesen rundt om i verden, over £2 milliarder for schizofreni og over £342 millioner for bipolar lidelse i STORBRITANNIA alene.
Nållengde og valg
IM-injeksjoner er definert som injeksjoner der nålespissen pierces muskelen med minst 5 mm . Videre anbefaler historisk praksis at ca 2-3 mm av nålens lengde er igjen utenfor huden for å tillate fjerning hvis nålen går i stykker. Som sådan, nåler som brukes FOR IM injeksjoner er vanligvis 25-38 mm (1-1.5 i) lang og 19-22 gauge. Needle gauge er måling av tykkelsen på nålen og varierer fra 7 gauge (den største) til 33 (den minste) på Stubber skalaen . 21-gauge nåler er mest brukt FOR IM injeksjoner.
Det Finnes Retningslinjer for lokasjon og nålestørrelse (lengde og måler) for voksne, barn OG SPEDBARN IM-injeksjoner . For eksempel, i voksne populasjoner, anbefalt nål lengde varierer fra 25 til 38 mm og kan gå opp til 76 mm (3 i) for store, overvektige voksne. Anbefalt nålmåler varierer fra 19 til 25. Vanligvis bestemmer administratoren av injeksjonen om nålestørrelse. Denne beslutningen er basert på pasientens VEKT og BMI, sted og leveringsvei, viskositet av medisinen og mengden medisinering som skal gis. Men hvor nåler leveres med en injeksjon av produsenten, bør bare de nålene brukes. Følgende er nålestørrelse anbefalinger for vanlige antipsykotiske IM LAIs Fra Veiledning Om Administrasjon Til Voksne Av Oljebasert Depot og Andre Langtidsvirkende Intramuskulære Antipsykotiske Injeksjoner, 5 .Utgave.
Aripiprazol Kun kanyler som anbefales og leveres i dosepakningen kan brukes til injeksjon av aripiprazol LAIs. Gluteal administrasjon av aripiprazole LAI krever en 38 mm, 22-gauge hypodermisk sikkerhetsnål; for overvektige pasienter med BMI > 28 kg / m2, bør en 50 mm, 21-gauge hypodermisk sikkerhetsnål brukes. For administrering på deltoidstedet er anbefalt kanyle en 25 mm, 23-gauge hypodermisk sikkerhetskanyle og for overvektige pasienter en 38 mm, 22-gauge hypodermisk sikkerhetskanyle .
Olanzapin Kun Nåle – pro sikkerhetskanyler som følger med i dosepakningen kan brukes til administrering av olanzapin LAIs. For overvektige pasienter med BMI > 30 kg / m2 anbefales 50 mm nål. Ellers skal sikkerhetskanylen på 38 mm brukes .
Paliperidonpalmitat kun kanyler som følger med i dosepakningen skal brukes. Den 22-gauge 38 mm sikkerhetskanylen skal brukes til dorsogluteale og deltoide injeksjoner hos pasienter over 90 kg. Den 23-gauge 25 mm sikkerhetskanylen skal kun brukes til deltoidinjeksjoner hos pasienter under 90 kg .
Risperidon Kun kanyler som følger med i pakningen av produsenten kan brukes til administrering av risperidon LAIs. Pakningene inneholder to nåler, og begge er utstyrt med En Nål-Pro sikkerhetsinnretning. Den avgjørende funksjonen i hvert tilfelle er nålboringsbredden. Disse nålene har tynne vegger som resulterer i en større boring enn standard nåler, noe som gjør at risperidon flytende suspensjon å strømme lettere gjennom nålen. 50 mm kanylen skal brukes til injeksjoner på glutealt sted, og 25 mm kanylen skal brukes til injeksjoner på deltoid-stedet .
Anbefalinger For Gauge, borebredde og nållengde varierer over de fire vanlige antipsykotiske medisinene som beskrevet ovenfor. Mens borebredde bør variere avhengig av de ulike fysiske egenskapene til medisinen, inkonsekvens i nål lengde anbefalinger antyder en mer grunnleggende problem. Ved administrering av paliperidonpalmitat er den største nålelengden anbefalt 38 mm, som er til bruk på pasienter over 90 kg. Nålens LENGDE ved administrering av aripiprazol bestemmes derimot av PASIENTENS BMI, med 50 mm som den lengste tilgjengelige nålen. Disse kontrastene fremhever inkonsekvensen i medisinsk praksis med HENSYN TIL im-injeksjoner.