Abstract
Hyperplasi av endometrial stroma er en dårlig anerkjent lesjon, mangler utbredt anerkjennelse med de fleste, om ikke alle, slike tilfeller sekvestrert i litteraturen som endometrial stromal knuter eller lavgradig endometrial stromal sarkomer. I dette papiret beskriver vi tre eksempler på «endometrial stromal hyperplasi» som har en bemerkelsesverdig morfologisk likhet med den normalt prolifererende endometrial stroma og endometrial stromal neoplasmer, men som også har subtile, men tilstrekkelige forskjeller for å rettferdiggjøre deres taksonomiske separasjon.
1. Innledning
hyperplastisk prosess i endometrium er for det meste diffus involverer både kjertler og stroma (enkel hyperplasi), sjeldnere, er fokal eller multifokal, og påvirker utelukkende endometriale kjertler (kompleks hyperplasi og vanligvis atypisk hyperplasi) . Endometrial hyperplasi bestående utelukkende av stromale celler ble bare eksepsjonelt rapportert i litteraturen , hovedsakelig fordi disse lesjonene ikke er anerkjent som en patologisk enhet forskjellig fra endometrial stromal nodule og lavgradig endometrial stromal sarkom. Vi rapporterer her tre slike tilfeller av stromal endometriehyperplasi og avslører sine subtile, men unike egenskaper, som denne form for hyperplasi fortjener separat vurdering.
2. Sak 1
en 71 år gammel kvinne ble henvist til evaluering av et tykt endometrium oppdaget av rutinemessig ultralyd som en del av hennes årlige kontroll. Pasienten hadde en tidligere medisinsk historie med venstre colectomy for adenokarsinom i kjeppen 3 år siden, og polypektomi for en tubulovilløs adenom i tyktarmen 2 år siden. Hun led av arteriell hypertensjon i flere år. Det var ingen historie med hormonbehandling. Pasienten hadde to normale leveranser og to induserte aborter. Hysteroskopisk biopsi produserte et 0,5 cm2 fragment av vev sammen med en liten endometrial polyp 0,7 cm ved maksimal diameter.
ved histologisk undersøkelse ble det større fragmentet dannet, nesten helt, av ark med små ensartede celler, med ovoide til spindelformede kjerner, med skarpe cytoplasma og dårlig definerte cellegrenser (Figur 1(a)). Det var en bemerkelsesverdig likhet med stromalcellene i et normalt sent proliferativt endometrium. Endometrial polypp inneholdt et lite område 0,2 cm i diameter, som var jevnt sammensatt av tett endometrial stroma av lignende type som er nevnt i endometrial fragment(Figur 1 (b)). Begge prøvene var fri for cytologisk atypi, mitotisk aktivitet eller lymfevaskulær rominvasjon. Biopsien ble rapportert som «endometrial stromal lesjon» stromal hyperplasi » endometrial stromal nodule.»Pasienten er fri for symptomer etterpå, og en etterfølgende ultralyd avslørte en normal tykkelse endometrium og myometrium. Pasienten er i live og godt ett år etter behandling. I lys av en normal ultralyd, fravær av symptomer, og etter gjennomgang av de tidligere rapporterte lysbilder vi betraktet dette tilfellet som endometrial stromal hyperplasi.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
3. Tilfelle 2
En 47 år gammel kvinne ble henvist til gynekologisk konsultasjon av sin familie lege på grunn av en 30-måneders historie med unormal vaginal blødning. Hun hadde to barn, begge levert Av Keisersnitt. Fysisk undersøkelse avslørte flere livmor leiomyomer. Hennes tidligere medisinske historie ble forlatt ovariectomy for mucinous cystadenoma 5 år siden. Hun fikk ikke hormonbehandling. Total abdominal hysterektomi og høyre salpingo-ooforektomi ble utført.
hysterektomi-prøven inneholdt flere typiske leiomyomer. Det var utbredt adenomyose. Livmorhalsen var normal. Endometriumet eksponerte en tett cellulær polyp, 0, 6 cm i største diameter, bestående av små spindelformede celler med lite cytoplasma og dårlig definerte cellegrenser (Figur 1(c)). Tykkveggede kar av arteriolær type var iøynefallende gjennom lesjonen. En morfologisk lignende lesjon, med kar av lignende type, ble sett i endometrium over et område på 0,8 cm som ekspanderte inn i omgivende myometrium med en jevn trykkgrense (Figur 1(d)). Det var ingen cytologisk atypi, mitotisk aktivitet eller lymfevaskulær rominvasjon i noen av de to lesjonene. Saken ble diagnostisert som endometrial stromal hyperplasi. Den rette eggstokken viste en mucinøs cystadenom. Pasienten forblir i god helse i tre år etter fjerning av livmoren.
4. Tilfelle 3
en 75 år gammel kvinne presentert med en ukes historie med tung unormal vaginal blødning. Hun hadde to normale leveranser. Pasienten var overvektig, hypertensiv og hadde et 10 mm tykt endometrium med to små polypper som rakte ut i endometrialhulen. Hun tok for tiden thyroxin for hypothyroidisme; hun fikk ikke hormonbehandling. Diagnostisk og terapeutisk utskrapning ga fire endometriefragmenter som består utelukkende av små, vanlige stromale celler med ovoid til spindelformede kjerner og en dårlig definert cytoplasma, som minner om normal sen proliferativ stroma. Det var ingen cellulær pleomorfisme, mitotisk aktivitet eller invasjon av lymfevaskulære kanaler. Cellene ble arrangert i ark hvor mange fartøy av arteriolær celletype var tilstede (Figur 1 (e)). Av de to polypper som ble mottatt, inneholdt en proliferativ type kjertler i en fibrotisk stroma; den andre ble dannet utelukkende av stromale celler med egenskaper som ligner de som er beskrevet i endometrium. Biopsien ble rapportert som «endometrial stromal lesjon» stromal hyperplasi » endometrial stromal nodule.»En etterfølgende ultralyd var normal . Pasienten var i live og godt på 14 måneder. På grunnlag av kliniske og histologiske egenskaper, sonografisk avbildning og oppfølgingsinformasjon ble denne saken ansett som en endometrial stromal hyperplasi.Immunhistokjemi ble utført i alle tilfeller og viste en diffus positivitet for ER (Figur 1 (f)), PR, vimentin og bcl-2, og fokal positivitet FOR CD10. De var negative for α-glatt muskelaktin, kalretinin.
5. Diskusjon
det er nå ytterligere bevis for at celleproliferasjoner i endometrium kan ha form av ren stromal hyperplasi—et sjeldent, men spesifikt vekstmønster som er forskjellig fra andre former for proliferativ aktivitet på dette stedet. Dette er neppe overraskende for et dynamisk vev, da endometrium, som har to hovedkonstruksjonskomponenter, endometrialkjertlene og den spesialiserte endometriale stroma, enten alene eller i en hvilken som helst kombinasjon, har potensialet for intens proliferasjon og vekst som svar på passende hormonelle stimuli. Det har blitt anerkjent i denne forbindelse at langvarig uhindret østrogenstimulering av endometrium kan gi et mønster av hyperplastisk vekst som involverer både endometriekomponenter, det vil si kjertlene og stroma( enkel hyperplasi), eller det kan, sjeldnere, indusere en form for hyperplasi med proliferasjoner begrenset til endometriale kjertler (kompleks hyperplasi, atypisk hyperplasi). ; analoge proliferasjoner begrenset til endometrial stroma har blitt identifisert, men dette vekstmønsteret har tradisjonelt blitt tatt som alltid neoplastisk, enten godartet (endometrial stromal nodule) eller ondartet (lavgradig endometrial stromal sarkom, utifferentiert sarkom)-et syn som ikke reflekterer funnene i denne rapporten og tilsynelatende trenger revurdering. troen på at stromalcelleproliferasjoner i endometrium per definisjon er neoplastisk ble først utfordret Av Stewart et al. når de møtte en serie av to endometriebiopsier og en påfølgende hysterektomi prøve av en ung kvinne med menoragi. De to biopsiene viste et normalt proliferativt mønster endometrium blandet med små vevsfragmenter av tett endometrial stroma. Muligheten for at disse var godartede stromale tumorer ble vurdert i biopsimaterialet, men utelukket i hysterektomi-prøven, der det av grunner som skulle diskuteres senere ble gjort en diagnose av fokal endometrial stromal hyperplasi. Dette er det eneste fullt dokumenterte tilfellet av endometrial stromal hyperplasi i litteraturen, og til dette har vi lagt til de nåværende tre tilfellene. Ytterligere tre tilfeller er rapportert Av Vanni et al. , mens de undersøkte translokasjoner i endometriepolypper, men deres rapport var kort og ufullstendig. de få eksemplene på endometrial stromal hyperplasi registrert så langt er bare en tilnærming av sin sanne forekomst og i mange tilfeller har ikke blitt rapportert, mens andre forble ukjent og registrert som endometrial stromal knuter eller lavgradig endometrial stromal sarkomer dette er i stor grad fordi den diagnostiske etiketten stromal hyperplasi ikke ble etablert. Likevel illustrerer disse eksemplene poenget at» rene » stromalcelleproliferasjoner av endometrium i seg selv ikke nødvendigvis er neoplastiske, men noen kan ha form av stromal hyperplasi. Likevel, anerkjennelse av denne formen for endometriehyperplasi og dens separasjon fra endometrial stromal svulster kan presentere vanskeligheter, spesielt i utskrapning materiale, hyperplastiske stromal lesjoner er histologisk svært like, nesten identiske, til de som er virkelig neoplastisk, og det er bare subtile morfologiske forskjeller og molekylære trans som gjør skillet mulig. Faktisk, analyse av våre tilfeller viste flere funksjoner for å være av diagnostisk verdi i denne forbindelse.
Således, i samsvar Med Stewart et al. visninger, endometrial stromal hyperplasi er helt intraendometrielle lesjoner, muligens strekker seg inn i myometrium med en skyve, snarere enn infiltrerende, kant. Stromalcellene som danner lesjonene, selv om de ligner på den normale proliferative fasen stroma, mangler mitoser eller viser bare sporadisk; de flekker positivt for CD10 og vimentin, uttrykker østrogen (er) og progesteronreseptorer (PR), men er negative for actin og desmin. Størrelsen på lesjonene er mindre enn 1 cm, og det er faktisk ikke registrert noe tilfelle der hyperplastisk element var mer enn 0.8 cm diameter. Videre har stromal hyperplasier en tendens til å danne små polypper eller å utvikle seg i en eksisterende polyp som i curettage prøver kan gi et inntrykk av multifokal involvering, som beskrevet av andre . Slike endometriepolypper med et overveiende mønster av stromal hyperplasi er preget av t (6; 14) (p21; q24) translokasjon .
derimot er neoplasmer av stromal nodule typen vanligvis store, opptil 20 cm i diameter, med en gjennomsnittlig størrelse 5-6 cm diameter, selv om de kan være så små som 0,8 cm . Disse lesjonene kan være intraendometriale eller helt intramurale og er, med svært få unntak, ensomme. Mange er polypoid og distend livmorhulen. Svulstene er vanligvis godt avgrenset og expansile, men selv om de ofte «projiserer» opp til 3 mm inn i det omkringliggende vevet, mangler klare tegn på invasjon. Videre forlengelse i myometrium, dvs. utover 3 mm, og / eller klare tegn på vaskulær infiltrasjon, indikerer imidlertid at svulsten er en endometrial stromasarkom. Stromal nodules er kompakte, med celler som ligner de av den normalt prolifererende endometrial stroma, men kan vise noen nukleær atypi og sparsom mitotisk aktivitet: < 3 mitoser per 10 høyeffektfelt (HPF), men kan noen ganger nå 15 mitoser per 10 HPF. Felles cytogenetisk abnormitet er en t (7; 17) (p15q21) som resulterer i EN JAZF1-JJAZ1 genfusjon .
tumorcellene i lavgradig endometrial stromal sarkomer fortsatt ligne normale endometrial stromal celler, men kan vise mitotisk aktivitet (<3 mitoser til > 10 mitoser per 10 HPF) og kanskje områder av kjernefysisk pleomorfisme. Det karakteristiske trekk ved denne svulsten er imidlertid dyp myometriell invasjon, vanligvis ledsaget av invasjon av vaskulære kanaler og sjelden metastaser. Svulstene, som er felles med stromale knuter, viser fusjonsgenet JAZF1 / JJAZ1 forårsaket av t(7; 17) (p15; q21) translokasjon . De udifferensierte endometriosarkomene er ærlig invasive tumorer med blødning, nekrose og muligens metastaser; de kan vise større grad av pleomorfisme og mitotisk aktivitet (fra ≥10 mitoser til ≥20 mitoser per 10 HPF), men mangler særegne molekylære avvik . de kliniske trekkene hos pasienter med endometrial stromal hyperplasi er svært mye de samme som hos kvinner med stromalcelletumorer, den vanligste klagen er unormal livmorblødning. På samme måte oppstår hyperplastisk tilstand over et bredt aldersområde, fra før 1940-tallet til over 75 år, med et gjennomsnitt på 58 år. Etter kirurgisk fjerning av uterus og ovarier ble adenomyose/endometriose og livmor leiomyomer ofte oppstått, og med unntak av Stewart ‘ s et al. tilfelle var det en høy forekomst av sameksisterende endometriepolypper. Disse patologiske egenskapene er på ingen måte spesifikke eller karakteristiske for denne spesielle formen for hyperplasi, men det synes å innebære at et østrogenmiljø hersker. det fremgår av denne diskusjonen at rene stromalcelleproliferasjoner i endometrium ikke nødvendigvis er neoplastiske, da de få eksemplene som er beskrevet, ser ut til å være ekte hyperplastisk i naturen. Det foreslås at hvis en stromal lesjon er av liten størrelse, intraendometriell i lokalisering og multifokal i distribusjon, og hvis den har en tendens til å danne polypper eller oppstå i en eksisterende polyp og mangler vaskulær invasjon, så er det forsvarlig å bli vurdert som endometrial stromal hyperplasi. En spesifikk molekylærgenetisk test som kan støtte diagnosen i problematiske tilfeller er t(6; 14)(p21; q24). Til tross for den korte oppfølgingstiden antas det at enhver hyperplastisk lesjon som mangler cytologisk atypi, og for den saks skyld har endometrial stromal hyperplasier sannsynligvis en gunstig utsikt og derfor fortjener taksonomisk separasjon.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt.