Forvrengning Av Olfactory Perception: Diagnose og Behandling

Abstract

Klinisk kan olfaction mislykkes på noen av tre måter: (i) decreasedsensitivity (hyposmi, anosmi) og to typer forvrengning (dysosmi); (ii)forvrengt kvalitet av en luktende stimulering (troposmi); (iii) oppfattet luktnår ingen lukt er tilstede (phantosmi, hallusinasjon). Forvrengningene er vanligvis mye mer opprørende for en persons livskvalitet enn et enkelt tap.Et ipsilatersalt tap av olfaktorisk følsomhet identifiseres ofte inostril med noen form for olfaktorisk forvrengning. Patofysiologien til astimulert forvrengning (troposmi) er sannsynligvis et redusert antall funksjonerende primære nevroner, slik at en ufullstendig karakterisering av teodoranten blir gjort. I phantosmia inkluderer to mulige årsakssammenheng en abnormalsignal eller inhibering fra de primære olfaktoriske nevronene eller periferolfaktoriske eller trigeminale signaler som utløser en sentral prosess. Den klinikeres mål er å definere problemet nøye (f. eks. smak versus lukt, ekte versus oppfattet, en versus to nesebor), for å utføre riktigundersøkelse og testing og å gi terapi hvis mulig. Behandling inkludererforsikring uten aktiv terapi (fordi mange av disse vil naturligløse), aktuelle medisiner, systemiske medisiner, anestesi til deler av nesen og sjelden henvisning til kirurgisk excision av olfaktoriske nevroner.Endoskopiske transnasale operasjoner har fordelen av å behandle phantosmi ognoen ganger tillater en retur av olfaktorisk evne etter operasjonen.

Introduksjon

luktesansen gir folk verdifulle innspill fra kjemikalietmiljøet rundt dem. Når denne input er redusert eller forvrengt, disabilityand redusert livskvalitet er rapportert (Miwa et al., 2001).Formålet med dette papiret er å presentere en gjennomgang av dagens kliniske forståelse av olfaktoriske forvrengninger, hvordan de kan evalueres og terapi for å behandle denne svekkende tilstanden. Dessverre, forskning påmennesker med denne tilstanden er praktisk talt ikke-eksisterende.den menneskelige luktesansen svikter vanligvis på en av tre måter (Leopold Og Myerrose, 1994).Den ene er en intensitetsreduksjon som resulterer i redusert olfaktorisk følsomhet(hyposmi eller anosmi). De to andre er kvalitetsendringer med forvrengning avden oppfattede lukten. En type forvrengning oppstår når inhalerte luktstoffer ikke har samme lukt eller lukt som husket (troposmia, ‘å vri eller slå luktesansen’) (Leopold,1995). Den andre typen forvrengning er oppfatningen av en lukt (vanligvis ubehagelig) når det ikke er lukt i miljøet (phantosmi,hallusinasjon). Disse forvrengningene er vanligvis mye mer forstyrrende for apersons liv enn et enkelt tap, fordi de gjentatte ganger blir minnet om problemet.begrepene som brukes til å beskrive olfaktoriske forvrengninger har vært forvirrende i fortiden, men generelt brukes følgende termer nå. ‘Dysosmia’ kan brukeså beskrive enhver forvrengning av luktesansen. ‘Troposmia’ eller ‘parosmia’ beskriver den oppfattede forvrengningen når det er en luktende stimulus tilstede.’Phantosmia `(varer lenger enn noen få sekunder) og’olfaktorisk hallusinasjon’ (varer bare noen få sekunder) beskriver oppfatningen av en lukt (vanligvisubehagelig) når det ikke er noen luktende stimulus tilstede. Forsiktighet må brukes med disse begrepene, men Fordi Dorland Illustrated MedicalDictionary (1988) definerer ‘parosmia’ som ‘noen sykdom eller perversjon av luktesansen’. 2000-utgaven Av Dorlands tilsvarer faktisk ‘parosmia’ og ‘dysosmia’.Disse definisjonene kan potensielt beskrive en enkel olfactory tap eller entithertype forvrengning. På grunn av dette vil `troposmia’ bli brukt i dette papiret for å beskrive en stimulert olfaktorisk forvrengning. ‘Cacosmia’ er også et begrepnoen ganger brukt. Det er oppfatningen av en dårlig lukt uten luktstimulus, eller en ubehagelig phantosmi.

etiologien til den forvrengte oppfatningen i troposmi er ikke klar. Toogenerelle muligheter inkluderer en ‘perifer’ teori hvor tapet av funksjonerende olfaktoriske nevroner resulterer i manglende evne til å danne et komplett’ bilde ‘ av odoranten (Leopold etal., 1991) eller en’ sentral ‘ teori hvor de integrerende orinterpretive sentrene i hjernen danner en forvrengt lukt(Leopold Og Myerrose, 1994).Phantosmias (de ustimulerte oppfatninger av lukt som varer lenger enn noen få minutter) antas også å ha enten perifer eller sentral årsakssammenheng, eller en kombinasjon av de to. Perifert, ‘rogue’ nevroner som avgir abnormalsignals til hjernen eller tap av hemmende celler til normalt fungeringolfaktoriske nevroner kan være feil(Leopold et al.,1991). Sentralt et område med hyper-fungerende hjerneceller kunnegenerere denne luktoppfattelsen(Leopold Og Meyerrose, 1994). Klinisk er det mulig at en perifer utløser fra en kjemosensorisk eller eventrigeminal stimulus kan signalere en sentral oppfatning av lukt(Leopold et al.,2002). De fleste av phantosmia-pasientene vi har sett, kan starte theodor-oppfatningen med en liten nasal sniff eller nys, og de går til greatlengths for å unngå nasal luftstrøm.

Nøye evaluering av personer med olfaktoriske forvrengninger antyderbevis for begge disse teoriene. Perifere årsaker er foreslått avfinne at de fleste individer med forvrengninger har en intensitet tap alongwith forvrengning. De vil også si at forvrengningen var verre whilethe tapet oppstod, for eksempel de første timene etter hodetrauma eller anupper respiratorisk infeksjonstap. Phantosmia er nesten alltid verre inostril med minst olfaktorisk evne og de phantosmias som forekommer ibare ett nesebor kan elimineres ved å okkludere luftstrømmen eller bedøvelseden olfaktoriske slimhinnen i det neseboret. Endelig viser olfaktorisk histopatologi avindivider med phantosmi et redusert antall nevroner, en større andel av umodne til modne nevroner og uordnet vekst av olfaktoriske axoner(Leopold et al., 1991, 2002).

det er også bevis for sentrale årsaker til olfaktorisk forvrengning. Det eren kjent olfaktorisk aura som noen ganger kan følge anfall. Dette typiskvarer bare noen få sekunder. Noen personer med phantosmias har commentedthat de kan ‘føle’ en fantom lukt kommer før den faktisk kommer.På samme måte har noen av menneskene som phantosmia har blitt kurert av excision ofolfactory epithelium kommentert at det fortsatt er en følelse av at den dårlige lukten kommer til å skje, men det gjør det aldri. Hjerneavbildning ved hjelp av positronemisjonstomografi (PET) – skanninger av personer med phantosmi har avslørt økt aktivitet i de kontralaterale frontale, insulære og temporale områdene, som ble redusert etter utskjæring av det olfaktoriske epitelet fra nasalkaviteten involvert (Leopold Og Myerrose,1994). Ikke nok pasienter HAR BLITT PET skannet for å kjennebetydningen av disse aktivitetsområdene.

Bevis som støtter både perifere og sentrale årsaker til olfactorydistortion inkluderer observasjoner om tilstandens naturlige historie og respons på behandling. Jeg har observert at omtrent en fjerdedel av individer som har en enkelt nesebor phantosmia har en progresjon tilinvolvement av det andre neseboret over en periode på måneder til år. Dette kunne forklares av unormalt fungerende primære olfaktoriske nevroner og deres støttende celler i begge neseborene eller evnen til enten nesehulen til å utløse en sentral prosess. Det har også vært anekdotisk forbedring notertmed behandling ved hjelp av anti-anfall og anti-depressive medisiner. Disse stoffenekan virke på både perifere og sentrale nevroner. Det har ikke vært publisertdata om behandling av olfaktoriske forvrengninger med neuralt aktive medisiner.Dette er uformell informasjon fra andre klinikere, min kliniske erfaring og pasientrapporter.

Klinisk evaluering: historie

mens du får en klinisk historie fra noen med en klage påolfaktorisk forvrengning er det viktig å være sympatisk, siden mange av disseenkeltpersoner er engstelige for deres symptomer. Vanligvis har de blitt gittineffektiv terapi eller fortalt å ‘bare leve med det’. På grunn av analogier medpsykiatriske forhold, kan de ha blitt fortalt at de har en mentalsykdom. De kan også ha fått informasjon fra Internett eller andre kilder som er unøyaktige eller villedende.

den første oppgaven til eksaminatoren er å definere klagen. Er det en sannsmak (salt, sur, bitter, søt) klage (som de fleste vil si) eller er det et anolfaktorisk problem (som det ofte er tilfelle)? Spørsmål om mat valg, kaffe bruk, etc., vil hjelpe her. Noen pasienter har virkelig problemer med å bestemmeom det er et smak-eller luktproblem. Når dette skjer, et metabolsk problemsom endrer aromaen av kroppssekretjoner må utelukkes, siden dissepasienter vil ofte avgi en lukt (Leopold et al., 1990).

Om klagen er en redusert luktesans, en forvrengt følelse avlukt eller begge må bestemmes. Dette kan endres etter testing, menforstå pasientens oppfatning av det er viktig for fremtidenrådgivning. Hvis det er en forvrengning, er det bare å inhalerte luktstoffer(troposmia) eller eksisterer det når det ikke er noen luktstoffer i miljøet (phantosmia)?

hvis det er en troposmia, er to separate typer presentasjon mulig. Først er alle olfaktoriske stimuli rapportert å være unikt forskjellige og identifiserbare, og mange eller alle er ikke det som ble husket for den stimulansen(f. eks. I den andre typen er det en lignende forvrengning til alle odorants (‘alt lukter muggen’).

hvis det er en phantosmi, må pasienten beskrive kvaliteten på luktenoppfatning. Dette vil være nyttig i fremtidig behandling av denne pasienten, for eksempel etter behandling. Vanligvis vil de bruke ord som ‘brent, stygg, ubehagelig, bortskjemt eller råtten’. Ofte pasienter har problemer med thisnaming oppgave, og en bedre forståelse av pasientens klage kan bedetermined ved å ha ham eller henne `sted ‘ lukten til miljøer somutendørs, en fabrikk, garasjen, kjøkkenet, etc.

Antecedente hendelser som går foran den olfaktoriske forvrengningen er beskreveti litteraturen for å inkludere øvre luftveisinfeksjon(viral?), hodetrauma, allergisk rhinitt og kronisk rhinosinusitt(Mott Og Leopold, 1991; Duncan Og Seiden, 1995; Apter et al., 1999; Quint et al., 2001).Enten de gjelder stimulerte eller ikke-stimulerte forvrengninger, er det vanskelig å bestemme på grunn av de upresise ordene som brukes (parosmi, dysosmi, etc.). I min erfaring har pasienter med stimulerte forvrengninger (troposmias) vanligvis en historie om noe som kan redusere antall olfaktoriske nevroner,for eksempel en øvre luftveisinfeksjon, hodetrauma eller aldring. Forvrengningenevirker å oppstå under enten neurondød eller regenerering.

i motsetning til Dette har Vi lagt merke Til, som har Zilstorff, at mostphantosmias tilstede uten historie med øvre luftveisinfeksjon, hodetrauma eller aldring (idiopatisk) (Zilstorff,1966). Den typiske historien for en phantosmia er at den begynnerspontant i en kvinne mellom 15 og 30 år med en episode avlukt oppfatning den enkelte mener er ekte, men andre ikke setter pris på.Denne første episoden varer ∼5-20 min. Det løser spontant utenettervirkninger. Neste episode vil skje på samme måte om 1 måned senere.Gradvis i løpet av det neste året blir episodene hyppigere og varer lengerhver gang. Oppfatningen kan være i en eller begge neseborene og kan blokkeres med okklusjon av neseboret (e). Når luktoppfattelsen har startet, er detvanligvis ikke maskert av mat og alle matvarer har smaken av phantomsmell. Vanligvis løser phantom lukten med søvn. Andre aktiviteter som har blitt rapportert å stoppe lukten inkluderer Valsalvas manøver, forcedcrying, intranasal instrumentering og gagging. Etter flere måneder eller år blir disse alle ineffektive for å stoppe fantom luktoppfattelsen.Selv om det ikke er noe i litteraturen, har jeg funnet systemiskkortikosteroider å være ineffektive for å hjelpe disse menneskene.Psykiatriske etiologier for olfaktorisk forvrengning kan eksistere medskizofreni, alkoholisk psykose, depresjon og olfaktorisk referansesyndrom(lik depresjon og behandlet med samme medisiner) (Leopold, 1995). Olfactorydistorsjoner har også blitt observert ved epilepsi. Disse forholdene bør beruled ut hvis aktuelt og henvisning bør gjøres til mental healthprofessionals for diagnose og omsorg hvis mistenkt. Siden olfaktoriske forvrengninger en viktig faktor i noens liv, forventes det at de vil hasvar på dem, for eksempel depresjon eller sinne. Forsiktighet bør utvises for å være oppmerksom på disse sekundære effektene av forvrengningen.Omtrent halvparten av mine pasienter som har søkt kirurgi for deresforvrengninger har på en gang vurdert selvmord på grunn av håpløsheten i å leve et liv der all mat luktet som bortskjemt kjøtt eller verre.

Klinisk evaluering: undersøkelse og testing

en standard hode og nakke undersøkelse bør utføres, spesielt oppmerksom på chorda tympani nerve og mellomøret, neseslimhinnen oglufter og tungen. Pasientens generelle oppførsel og psykiatriske helse bør vurderes. Nasal endoskopi er indikert for å undersøke olfaktorenveier i nesen. Unilateral og bilateral nasal okklusjon kan gjøres tilvurdere endringer i en forvrengt oppfatning.

Testing bør omfatte uninasal olfactory testing med en standard test ofidentification og muligens terskel. Avbildning av hjernen og nesehulener nødvendig for å utelukke svulster, infeksjoner og hindringer. Dette kan gjøres med kontrast forbedret aksial og koronal datastyrt tomografi skanner ormagnetisk resonans imaging skanner. Hvis en metabolsk lidelse mistenkes, bør pasienten henvises til spesialisert metabolsk testing av kolin ogandre levermetaboliser (Leopold etal., 1990).

behandling for olfaktorisk forvrengning: medisinsk

Fremfor alt må personer med olfaktorisk forvrengning være beroliget om atde har ikke en ondartet sykdom eller en infeksjon. Det kan bidra til å gi demnavnet på uorden og forklare nevrale etiologi. Hvis de også har olfaktorisk tap, er det nødvendig å rådgjøre dem om sikkerhetsartikler som røykdetektorer, unngå eksplosive gasser, eksplosive gassdetektorer og spoiledfoods. De fleste pasienter vil merke en gradvis nedgang i symptomet med tiden, og dette kan skje over flere år(Duncan Og Seiden, 1995).Og dermed, `vaktsom venter’ er en passende kurs å ta.

for de personer med olfaktoriske forvrengninger som ikke er villige til å vente, er det flere ting å prøve. Hvis oppfatningen avforvrengning kan blokkeres med nasal okklusjon, en av de enkleste tingene åprøv er aktuelle nasal saltløsning dråper. Disse kan plasseres i ubegrenset quantityevery få timer i head-down-and-forward (‘Mekka’) posisjon. Selv om dette virker mindre enn halvparten av tiden, og ofte for bare korte perioder, er detufarlig, har få uønskede bivirkninger, er billig og kan være akkurat detpasienten trenger for en kort frist fra den forferdelige lukten. Alternativt, daglig bruk Av Oksymetazolin HCl nesedråper for å gi pasienten rhinitismedicamentosum har også vært nyttig, og varer vanligvis lenger. Begge disse terapiene gir en biologisk øvre neseblokk til de involverte neseborene, slik at luftstrømmen ikke kan nå den olfaktoriske kløften.Flere medisiner, inkludert sedativer, antidepressiva ogantiepileptika, har blitt foreslått for å behandle olfaktoriske forvrengninger (Zilstorff, 1966). Jeg er ikke klar over noen nyere publiserte studier som bruker medisiner for å behandle pasienter med ulfaktoriske forvrengninger. For tiden brukes Gabapentin av flereolfabrikksentre. Pasienter kan eller ikke kan ha nytte av å være på disse legemidlene, og studier av terapi bør planlegges. Selv om pasientene blir hjulpet, kan deikke være i stand til å tolerere bivirkningene av medisinering, siden dosenkan må økes for å oppnå ønsket effekt.

Aktiv farmakologisk forstyrrelse Av olfaktoriske nevroner er blitt foreslåttav Zilstorff (Zilstorff,1966). Bruk av aktuell kokain HCl kan midlertidig blokkere de flesteforvrengning ved bedøvelse av nevronene, og er nyttig i diagnosen av disse personene. Legemidlet brukes som en dråpe i neseboret avupin pasient mens nakken er helt forlenget. Forsiktig må utøves nårbruker det, fordi uønskede effekter kan oppstå. Jeg har hatt pasienter med en midlertidig troposmia plutselig har en permanent phantosmia etter bruk oftopical kokain. Jeg har også hatt individer mister all sin olfaktoriske evnei ett nesebor etter søknaden. Sikkert, forsiktighet må utvises ubesluttsom når man skal bruke aktuell kokain og omfattende informert samtykke må beobtained fra pasienten før bruk. Utover en enkelt bruk Har Zilstorffforeslo applikasjoner med flere ukers intervaller for å oppnå en reduksjon i forvrengningen. Fordi kokain er en utmerket vasokonstriktor, kan effekten væreå frata nevronen av blodtilførsel.

behandling av olfaktorisk forvrengning: kirurgisk

de aller fleste personer med olfaktoriske forvrengninger kan hjelpesmed de ovennevnte terapiene. De som ikke kan dra nytte av kirurgiskterapier. Nevrokirurgiske tilnærminger ved hjelp av en bifrontal kraniotomi for å fjerne olfaktoriske pærer eller nerver har blitt rapportert(Kaufman et al., 1988; Markert et al.,1993). Disse prosedyrene resulterer nødvendigvis i bilateral permanentanosmi og inkluderer risikoen forbundet med kraniotomi.

for å behandle pasientens phantosmi og unngå kraniotomi, utførte jeg i 1988en eksisjon av det olfaktoriske epitelet som en endoskopisk intranasal prosedyre(Leopold et al.,1991). Ikke bare var dette vellykket i å eliminere phantosmia,men pasienten hadde sin olfaktoriske evne tilbake. Basert På denne suksessen, Har Jeg fullført ytterligere 18 av disse prosedyrene på 10 pasienter over 13 år, med tre pasienter som krever operasjoner på begge sider og fivere-operasjoner for å fullstendig aksessere de olfaktoriske nevronene. Indikasjonene pådenne endoskopiske tilnærmingen inkluderer en ensidig phantosmi som har vært tilstedei mer enn 2 år og kan elimineres med intranasal kokainbedøvelseav den ipsilaterale olfaktoriske slimhinnen. I en nylig undersøkelse av de første åttepasienter (Leopold et al.,2002) alle svarte bekreftende på spørsmålet ‘ Hvis du hadde itto gjøre om igjen, ville du ha kirurgi?’. En av pasientene har eneksistens av phantom lukten, men med en mye lavere intensitet, og dermainderens har fullstendig oppløsning av phantom lukten.

hensikten med operasjonen er å kutte alle fila olfactoria og ødelegge alle forbindelser mellom nesehulen nevroner og olfactory pære ioperert nesebor. Pasienter er rådet om dette pre-operativt og expectto miste alle olfactory evne bilateralt. Langsiktig testing 1-11 årpostoperativt i de studerte pasientene viser olfaktorisk evne til å væreuendret i 5/10 nesebor, forbedret i 2/10 og redusert i 3/10 sammenlignetmed preoperative nivåer. Som en indikasjon på hvor ustabil olfactoryability kan være hos disse pasientene, i det ikke-opererte neseboret var det uendreti 3/6, redusert i 1/6 og forbedret i 2/6. Det var to cerebrospinalfluidlekkasjer notert intra-operativt, og disse ble lappet med suksess med mukoperiosteale transplantater. Det var ingen problemer med visuelle endringer, epiphora, meningitt eller arrdannelse som resulterte i kronisk rhinosinusitt.

alle de olfaktoriske spaltene som ble fjernet fra disse pasientene var spesieltbehandlet for å bestemme endringene som er tilstede i denne populasjonen.Olfaktorisk epitel og / eller fascikler av olfaktorisk nerve ble identifiserti alle prøver. Som rapportert i innledningen, endres histologienstøtter generelt perifer nevralskade, med store fascikler som manglerneuroner (Leopold et al.,2002).

Konklusjon

ved å håndtere disse svært distressed pasienter med forvrengt olfactoryability, jeg har fått en stor respekt for funksjonshemming de har (Miwa et al., 2001).Man må nøye snakke med dem for å avgjøre hvem som kan bli hjulpet og hvordanå gjøre det. Den sjeldne pasienten som trenger kirurgisk behandling bør vurderes i acenter hvor ekspertbehandling kan gis og hvor mest kan læres om dette svekkende problemet ved å samle informasjon fra mange pasienter med samme tilstand.

det er fortsatt mange ting å lære om olfaktorisk forvrengning. Videreforskning bør ta opp følgende spørsmål.

hva tillater retur av olfaktorisk evne etter å ha kuttet all filaolfactoria, og kan denne informasjonen brukes til å behandle personer som løsner sin olfaction etter hodetrauma eller øvre luftveisinfeksjon? Hvis theolfactory neuron regenererer noe av tiden, og hvis noen av våre pasientergjenvunnet olfaktorisk evne etter forsøk på å ødelegge den, har samtidigregenerasjon en mulig fordel?

hva forårsaker endringene i olfaktorisk evne i kontralateral neseboretter operasjon eller kokainisering av ett nesebor? Selv om det menneskelige olfactorysystemet antas å ha ipsilateral innervering, er det efferentinfluences på funksjon?Kan informasjonen fra pågående studier av olfaktoriske nevroner brukes tilforstå cellemekanikken til disse forvrengende nevronene? Forståelseden forvrengende prosessen ville være mye lettere hvis de grunnleggende mekanismene for kodingble bedre forstått.