det er ingen tvil om at heel pain er en av de mest presenterer klager til podiatric utøveren. Selv om plantar hæl smerte synes å dominere i denne kategorien, kan vi ikke overse bakre hæl smerte som en viktig undergruppe av hæl smerte syndrom. 
det største hinderet ved behandling av pasienter med posterior hæl smerte er å skille nøyaktig etiologi og diagnose som mange av disse prosessene kan ligne en annen. Spesielt Er Haglunds deformitet og Achilles insertional calcific tendinose ofte tilstede med en bakre prominens, irritasjon med skoutstyr og smerte med aktivitet. Disse to diagnosene er lett sammenflettet, men likevel ganske forskjellige. Basert på radiografiske og magnetiske resonans imaging (MRI) studier, Sundararajan og Wilde funnet en 25 prosent frekvens Av Haglund deformitet innenfor insertional Achilles tendinopathy befolkningen de studerte.1 Kang og kollegaer konkluderte imidlertid med At Haglunds deformitet ikke var en indikasjon på Innsettings Achilles tendinitt, og at fjerning av en posterosuperior prominens ikke var nødvendig ved kirurgisk behandling av kalsifisk innsettings tendinopati.2 Det Er Klart at man må forstå de subtile kjennetegnene til hvert syndrom for å kunne diagnostisere og behandle hver pasient som presenterer bakre helsmerter.
Differensiering Mellom Achilles Insertional Calcific Tendinosis og Haglunds Deformitet
Insertional Achilles tendinosis er oftest et resultat av mekanisk overbelastning gjennom senekomplekset. Den økte trekk i senen ved innsetting på bakre calcaneus kan forårsake fibrose og fortykkelse av senen, og muligens fibrinoid og myxomatøs degenerasjon. Disse prosessene kan alle føre til forkalkning i senen, noe som skaper en smertefull, palpabel eksostose på baksiden av hælen.3 en viktig detalj å vurdere er at smerte forbundet med insertional tendonitt/tendinose vanligvis vedvarer selv uten sko slitasje. Klinisk evaluering av den bakre hælen er ofte kjent for denne fremtredende, som kan strekke seg både medialt og lateralt, tilsvarende den brede innsettingen Av Achilles.4 i tillegg er det vanligvis fortykkelse av senen selv, noe som fører til et pæreutseende og følelse på senen. Det er typisk ømhet med både bevegelsesområdet i ankelen og med palpasjon diffust over den bakre hælen. Haglund misdannelse er preget av en fremtredende på posterosuperior aspektet av calcaneus resulterer i irritasjon Av Akillessenen, spesielt hos pasienter iført sko med smale eller stramme hæl tellere. Selv om det er svært likt i presentasjonen, er det små forskjeller mellom disse to diagnosene som man kan skille med nært hensyn. I motsetning til insertional tendinose, har symptomer som følge av en ekte Haglunds deformitet en tendens til å forekomme primært med skoutstyr, og pasienter vil oftest forholde seg til at symptomene deres avtar når de bruker ryggløse sko. 
I tillegg Er Haglunds deformitet mindre forbundet med mer proksimal senepatologi enn Det er Insertional Achilles tendinose. Det som pleier å være nært korrelert Med Haglunds sykdom er retrocalcaneal bursitt. Smerte på grunn av retrocalcaneal bursitt er et resultat av impingement av retrocalcaneal bursa mellom Akillessenen og calcaneus. Lohrer og Nauck undersøkte forekomsten av økt retrocalcaneal bursa trykk hos pasienter med retrocalcaneal bursitt assosiert Med Haglunds deformitet versus de pasientene diagnostisert Med Achilles tendinopati.5 forfatterne fant at bursa-presset var 40,4 mmHg større i retrocalcaneal bursitt-gruppen enn I Achilles tendinopati-gruppen. Man bør også huske å vurdere den generelle strukturen til pasientens fot, Da Haglunds deformitet har en tendens til å forekomme oftere hos pasienter med cavus-type fot. Som et resultat av dette har symptomene forbundet med En Haglunds deformitet en tendens til å være lokalisert mer til det posterolaterale aspektet av hælen i motsetning til insertional tendinose, som kan ha et bredere spekter over hælen.
En Guide til Bildebehandling
Radiografisk undersøkelse er ekstremt nyttig for å skille Mellom Haglunds syndrom og Achilles insertional calcific tendinopati. Bony anspore på posterosuperior aspekt av calcaneus er nesten utelukkende til stede hvis calcific senebetennelse er den skyldige. Oftere enn ikke, dette tyder på forkalkninger i senekomplekset selv. Å skaffe en kalkbaneaksial visning vil gi ytterligere informasjon om graden av spurring. Denne visningen kan være nyttig for å bestemme omfanget Av En Haglunds deformitet også, og vil hjelpe til med snittplanlegging hvis man vurderer kirurgi. Når Det gjelder Haglunds syndrom, er det noen sentrale elementer i den radiografiske evalueringen som vil lede utøveren til å gjøre en riktig diagnose. Fowler og Phillip vinkel er at vinkelen mellom linjen tangentiell til fremre tuberkel og mediale prosessen med plantar tuberosity, og linjen tangentiell til posterosuperior prominence ved innsetting Av Akillessenen. Enhver vinkel større enn 75 grader korrelerer Med Haglunds deformitet.3 Imidlertid Hevdet Malay at et mer nøyaktig mål ville ta hensyn til kalkbanehellingsvinkelen.3 han uttalte at kombinasjonen av kalkbanehellingsvinkelen med Fowler-og Phillipvinkelen som resulterer i en måling større enn 75 grader, er mer indikativ for En Haglunds prosess. Til slutt, kan man bruke parallelle banen linjene for å bestemme prominence av bursal projeksjon. DET er ofte lurt Å få MR hos pasienter med kalsific senebetennelse, spesielt hvis man vurderer kirurgi. Det er viktig å vurdere integriteten til senen selv som reparasjon er nesten alltid garantert med disse typer prosedyrer.
Å Finne Et Effektivt Behandlingsalternativ
Initial behandling for Både Haglunds syndrom og Achilles insertional calcific tendinopati er lik og, spesielt i de tidlige stadier av tilstanden, kan være effektiv for å lindre symptomer. Behandlingstilbud kan omfatte en reduksjon i aktivitet, sko slitasje modifikasjon for trykkreduksjon, en kombinasjon av hæl heiser og / eller orthotics, anti-inflammatoriske, og fysioterapi. Hvis symptomene er spesielt akutte, kan det være nødvendig med en immobiliseringsperiode før du forsøker de nevnte modaliteter.4 men hvis smerte er tilbakevendende for konservativ ledelse, kan kirurgi være det uunngåelige scenariet. 
det første elementet å vurdere med kirurgisk inngrep for begge situasjoner er plassering av snittet. Man bør vurdere omfanget av prominensen medialt og lateralt, samt hvor langt proksimalt å forlenge snittet for å utføre tilstrekkelig debridering av senen. Vanlige snittmetoder inkluderer et rett lineært snitt, et skråt justert snitt samt krøllete eller S-lignende snitt. Denne» trappetrinn » -tilnærmingen, som beskrevet Av Bouché og McInnes, gir tilgang til hele bredden av calcaneus.5 man bør være ekstremt nøye med disseksjon i dette området på grunn av begrenset blodtilførsel, tynn subkutan vevsdekning og økt forekomst av forsinket sårheling. Delaminering av det subkutane vevet fra huden kan øke sjansene for slike komplikasjoner. Man bør også vurdere mediale og laterale nevrovaskulære strukturer. Strenge mediale eller laterale tilnærminger kan være alternativer for Haglunds reseksjon dersom klinisk undersøkelse og avbildning viser mer spesifikk lokalisering til den ene eller den andre siden. Forfatterne anbefaler imidlertid ikke disse snittene hvis betydelig senedebridering er nødvendig på grunn av dårlig eksponering.6 Det er flere tilnærminger til å reflektere Akillessenen av calcaneus.6 man kan implementere et rett lineært snitt med refleksjon av senen medialt og lateralt. Andre alternativer inkluderer en» U «formet og invertert» V » formet snitt. En debrider deretter senen og fjerner eventuelle forkalkninger og arrvev. Hvis En Haglunds deformitet er tilstede, kan kirurgen resektere dette med enten en sagittalsag og / eller et osteotom. Glatt ned alle kanter med en rasp for å forhindre ytterligere irritasjon av senen. Hvis man bruker en rett lateral tilnærming, reflektere bare den laterale slip Av Akillessenen og deretter bare feste den ved hjelp av en eller to små bein ankere. Hvis fullstendig løsrivelse er involvert, kan reattachment av senen forekomme på mange forskjellige måter. Det er vanlig å bruke beinankre for å sikre Achilles tilbake til vedlegget. Mange produsenter lager nå forskjellige systemer som forenkler prosessen, og en rekke av dem tilbyr til og med beinankre med et knuteløst system. Witt og Hyer beskriver en sakserie der De brukte Arthrex Suturebro (Arthrex).7 Dette systemet bruker fire knotless bioabsorberbare ankre sammen med En FiberWire sutur (Arthrex)i et kryss mønster for å tett feste senen ned til kalkbanen innsetting. Ved to års oppfølging hadde Det ikke forekommet Brudd På Akillessenen eller feil på enheten, og pasientene var i stand til å gå tilbake til sine daglige aktiviteter. 
På Samme måte Forklarer Rigby og kollegaer hvordan denne teknikken ikke bare gir kontakt, men faktisk trykk mellom Achilles og bein.8 i sin gjennomgang av 43 pasienter som gjennomgikk prosedyren, begynte pasientene å vektbære i gjennomsnitt 10 dager postoperativt. Dette varierte fra pasienter som begynte umiddelbar beskyttet vektbærende til de som ble holdt ikke-vektbærende i et kast i noen uker, som forfatterne bestemte seg for pasientens alder, vekt, comorbiditeter og aktivitetsnivå. Forfatterne beskriver en reduksjon I Visuell Analog Skala score fra 6,8 preoperativt til 1,3 postoperativt. Førtito av de 43 pasientene var i stand til å gå tilbake til aktiviteter eller dagligliv, og 20 av de 20 atletiske pasientene var i stand til å gå tilbake til å løpe. Augmentation Av Akillessenen kan også være nødvendig med enten autolog sene pode eller en allograft.9 Mer nylig har forskere vist bruken av amniotisk membran for å redusere arrvevsdannelse og hjelpemiddel til raskere utvinning. Med trenden mot minimalt invasive kirurgiske prosedyrer har mange forfattere beskrevet en endoskopisk tilnærming til kirurgisk behandling av disse patologiene. Selv om noen har beskrevet debridering Av Akillessenen ved bruk av et endoskop, er dette ganske begrenset til Midsubstance Achilles tendinopati uten signifikant forkalkning og har derfor begrensninger i behandlingen av kalsifisk insertional tendinose.10 omvendt har forfattere rapportert gode resultater i endoskopisk behandling Av Haglunds deformitet.11 wu og kolleger beskriver en tre-portal teknikk der kirurger laget en posterolateral portal ca 5 cm proksimal til innsetting, og deretter satt inn en trokar og endoskop i retrocalcaneal plass. Dette etablerte en posteromedial distal portal og en annen posterolateral distal portal. Ved innsetting av passende instrumentering fjernet kirurger retrocalcaneal bursa. De brukte deretter den enkle proksimale portalen for å visualisere den overlegne kalkbanen. Ved å bruke en bur gjennom distale portaler resekterte forfatterne posterosuperior prominence. De bekreftet tilstrekkelig fjerning av bein når impingement ikke lenger var tilstede med ankelen i maksimalt dorsiflexed stilling. De utførte også nødvendig debridement Av Akillessenen. Ut av 25 føtter, 22 viste tilstrekkelig reduksjon av benete prominence med negative parallelle banen linjer og tre hæler forble med positive parallelle banen linjer. GJENNOMSNITTLIG AOFAS score forbedret fra 63,3 til 86,8.11 Kondreddi og kollegaer fant også gunstige resultater hos 25 pasienter som hadde endoskopisk dekompresjon av retrocalcaneal bursitt sammen med reseksjon Av Haglunds deformitet.12 som forventet hadde de pasientene som led av samtidig ikke-innsettingstendinose dårligere utfall. Enda mer, de som presenterte med kalsifiske endringer på røntgenbilder, hadde enda mindre smertelindring postoperativt i forhold til de to andre undergruppene. Det endelige kirurgiske alternativet, spesielt for å lindre den underliggende årsaken Til Haglunds deformitet, utfører en kalkbaneostotomi kjent som Keck og Kelly-prosedyren. De som fremmer denne prosedyren, bekrefter at helbredelse av kileostotomi er generelt raskere enn å helbrede Akillessenen hvis det er angitt løsrivelse.13 ved å benytte en dorsaltbasert kile av calcaneus, kan man rotere det overlegne aspektet av den bakre calcaneus anteriorly, noe som resulterer i dekompresjon av bursa sammen med reduksjon av posterosuperior prominence. Ved å bruke en lateral snitt for denne prosedyren, kan kirurger bevare Achilles vedlegg. Sella og kolleger rapporterte gode resultater hos 13 av 16 pasienter som hadde en kalkbaneostotomi for Haglunds deformitet.14 de konkluderte også med at en osteotomi vinkel på 49 grader bør være tilstede for å oppnå et gunstig resultat.
Avsluttende Tanker
Mens lignende i presentasjon, Achilles insertional calcific tendinosis Og Haglunds deformitet er to virkelig distinkte enheter med unike etiologier og definerte kirurgiske behandlingsalternativer. Selv om de to sykdomsprosessene vi diskuterte ovenfor er langt den hyppigst forekommende, kan man ikke forsømme de mindre åpenbare forklaringene for bakre helsmerter. Disse inkluderer visse nevrologiske etiologier, revmatiske sykdommer og andre ortopediske problemer som flexor hallucis longus senebetennelse og os trigonum syndrom. Det er også viktig å vurdere andre medvirkende faktorer til pasientens symptomer. For eksempel er evaluering av pasienten for en equinus deformitet en viktig del av fysisk eksamen. En strammet bakre hæl ledningen kan være en underliggende årsak Til Achilles tendinopati og kan forverre både Dette Og En Haglund misdannelse. En Achilles eller gastrocnemius forlengelse kan meget vel angis, og hvis man ikke utfører denne prosedyren, kan det føre til subpar utfall. Men hvis utøveren gjør en omfattende fysisk eksamen, tar generelle foten type og struktur i betraktning, kan han eller hun implementere en passende behandlingsplan med et positivt utfall for pasienten. Dr. Baravarian Er Assisterende Klinisk Professor VED UCLA School Of Medicine. Han Er Sjef For Podiatric Fot Og Ankel Kirurgi Ved Santa Monica Ucla Medical Center Og Ortopedisk Sykehus, Og Er Direktør For University Foot And Ankle Institute I Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian). Dr. Ben-Ad er Stipendiat Ved University Foot And Ankle Institute I Los Angeles. Referanser 1. Sundararajan PP, Wilde TS. Radiografisk, klinisk og magnetisk resonans imaging analyse av insertional Achilles tendinopati. J Fot Ankel Surg. 2014; 53 (2): 147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Insertional Achilles tendinitt og Haglunds deformitet. Fot Ankel Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Malayisk DS. Heel kirurgi. I (Banks AS, et al, eds) Mcglamrys Omfattende Lærebok For Fot-Og Ankeloperasjon, volum 1, tredje utgave. Lippincott, Williams, Og Wilkins, Philadelphia, 2001, s.441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. Diagnose og behandling av helsmerter: en klinisk praksis retningslinje-revisjon 2010. J Fot Ankel Surg. 2010; 49(3Suppl): S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. Retrocalcaneal bursitt men Ikke Achilles tendinopati er preget av økt trykk i retrocalcaneal bursa. Klinisk Biomekanikk. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. Posterior heel pain: Haglunds deformitet, pumpe-bump deformitet og Achilles insertional calcific tendinosis. I (Chang TJ, ed) Master Teknikker I Podiatric Kirurgi. Lippincott Williams Og Wilkins, Philadelphia, 2005, s. 265-277. 7. Witt BL, Hyer CF. Achillessenen reattachment etter kirurgisk behandling av insertional tendinose ved hjelp av suturbroteknikken: en sakserie. J Fot Ankel Surg. 2012; 51(4): 487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. Tidlig vektbærende Ved Hjelp Av Achilles Sutur Bro teknikk For insertional Achilles tendinose: en gjennomgang av 43 pasienter. J Fot Ankel Surg. 2013; 52 (5): 575-579. 9. Prospektiv, randomisert, blindet, komparativ studie av injiserbar mikronisert dehydrert amniotisk / korionisk membran allograft for plantar fasciitt: en mulighetsstudie. Fot Ankel Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Berit H, Benetos IS, Panelli C, et al. Endoskopisk behandling av kronisk Midtdel Achilles tendinopati: ny teknikk med kortsiktige resultater. Kne Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Endoskopisk behandling Av Haglunds syndrom med en tre portal teknikk. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. Utfall av endoskopisk dekompresjon av retrocalcaneal bursitt. Indisk J Orthop. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. Keck Og Kelly wedge calcaneal osteotomi For Haglunds deformitet: en teknikk for reproduserbare resultater. J Fot Ankel Surg. 2012; 51 (3): 398-401. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Haglunds syndrom. J Fot Ankel Surg. 1998; 37 (2): 110-114. Redaktørens notat: For videre lesing, se «Hvordan Mestre Posterior Heel Disorders» i desember 2003-utgaven Av Podiatry Today, «Conquering Posterior Heel Pain In Athletes» i november 2006-utgaven eller «Keys To Addressing Heel Pain In The Athlete» i November 2012-utgaven.