dette innlegget inneholder affiliate linker.en nevro vurdering er en kritisk ferdighet for enhver sykepleier (Ikke bare nevro ICU sykepleiere) dette går utover enkle nevro sjekker. Hvis du er interessert i å forbedre denne sykepleieferdigheten, er denne artikkelen for deg.
Ansvarsfraskrivelse: Dette er en kort og søt forklaring på en sykepleievurdering av en ubevisst nevropasient.
referer Alltid til sykehusets retningslinjer og prosedyrer for å veilede din praksis.
Referanser er inkludert på slutten med tilleggsinformasjon. jeg var en neuro ICU sykepleier i fire år og jobbet med noen fantastiske neuro ICU sykepleiere, nevrologer, nevrokirurger og legeassistenter. Nedenfor er noen av tipsene jeg har lært underveis!
Neuro Vurdering: Utdanning for familien er kritisk
før du selv berører pasienten, la oss chatte utdanning.
La familien vite om smertefulle stimuli før du utfører det. Det kan være ganske sjokkerende for noen å se dette, så vær så snill å advare folk på forhånd.En annen ting som er veldig viktig er å utdanne dem om viktigheten av de hyppige nevrologiske vurderingene. Familiemedlemmer vil ofte at deres ubevisste kjære skal gjøre så mye som mulig (klem hånden, løft en finger, vri tær, etc.). Dette er et normalt ønske. De vil at de skal gjøre det bra. Det er imidlertid viktig at familien lar sin kjære hvile mellom vurderinger. Jeg har nettopp ferdig med å bade, snu og vurdere en pasient som trenger å hvile til jeg kommer tilbake om 2 timer for å vurdere dem igjen… og før jeg går ut av rommet begynner jeg å høre noen skrike, «KOM IGJEN KJÆRE, VIS MEG hvordan DU KAN KLEMME HÅNDEN min!»Vennligst la dem få vite hvor viktig det er for pasienten å spare minimal energi for dine vurderinger.
Oppmuntre og utdanne dem om viktigheten av å maksimere hvile mellom vurderinger fordi disse vurderingene. Dette er viktig fordi når endringer i hjernen oppstår, er de tydelige i vurderingene, ikke vitale tegn.
Det er mange pip og buzzes i nevro ICU. Opplær dem om skjermer, utstyr og når du skal bekymre deg. Noen innser ikke at det meste av utstyret er koblet til en skjerm på sykepleierens stasjon og vil sette på sitt anropslys med hvert pip (noe som ville bety MANGE anropslys!). Noen vil frik ut med hvert pip, og noen vil til og med prøve å få pipetonen til å stoppe av seg selv og trykke på knapper de ikke burde trykke på. Proaktivt utdanne.
Bevisstløs neuro pasient vurdering tips
Her er noen viktige neuro ICU vurdering tips!
- Pause sedasjon! Du må stoppe sedasjon for hver vurdering med mindre en ordre forteller deg ikke, ellers kan du ikke nøyaktig vurdere deres nevrologiske status
- Gjør din vurdering på samme måte hver eneste gang-som din golfsving eller hvordan du ville skyte en basketball… det bør være en veldig spesifikk rutine du går gjennom
- Se På CTs og Mri og sammenlign dem med diagnose
- Endring i bevissthetsnivå er vanligvis den tidligste pålitelige indikasjonen på endring i intercranial press (ICP)
- Vitale tegn / pupillendringer ER SENT. Hvis du bare ser på vitale og sjekker elever, mangler du noe, og inngripen din vil være for sent.
- Gjør din første nevro vurdering med off-going sykepleier for å sammenligne
- Temperaturen kan dypt påvirke din vurdering og øke ICP
- for hver grad økning, er den normale metabolske etterspørselen økt med 10%. De øker cerebralt ødem og infarkt!
- Temp endringer vanligvis ikke bety en endring i nevro skade, men krever rask intervensjon
- Å Holde hodet av sengen på 30 grader er ideelt, med mindre kontraindisert. Dette holder hodet midtlinjen, fremmer venøs retur, noe som reduserer ICP. Sørg imidlertid for at dette ikke er kontraindisert hos pasienten før du implementerer
- Unngå skjelving og agitasjon, da dette også øker ICP. Informer MD hvis du merker noen av disse, da de sannsynligvis vil bestille noe for å redusere det.
- ikke prøv å tolke din vurdering i dokumentasjonen din, bare skriv hva du ser (så skriv ikke «anfall», skriv hva du har observert spesielt, som «rytmisk tråkking»)
- Kjenn dine akseptable former for smerte:
- Trap klype
- Supraorbital trykk
- Sternal trykk – ikke gni
- Negl seng-kan fremkalle en spinal refleks og reproduseres i en hjernedød pasient.. Jeg bare gjøre dette hvis jeg ikke får et svar
Hvordan gå gjennom din neuro ICU pasient vurdering
Ok, nå som du har gått gjennom noen grunnleggende tips, la Oss gå gjennom en systematisk måte å nærme vurdere en bevisstløs neuro pasient. Neurologisk vurdering i sykepleie er en kritisk ferdighet for en neuro ICU sykepleier. Følg disse trinnene for din neste neurovurdering.
- Se på vent-puster de over ventilen før du stimulerer dem? Hva er deres åndedrettsmønster?
- Se på dem før du berører dem – gjør de noen bevegelser? (Husk at din sedasjon er pauset på dette punktet.) Er denne bevegelsen målrettet ? Går de til ventilatoren, klør seg, plukker på sengetøy og så videre? Ser ansiktet symmetrisk ut? Legg merke til deres hemodynamikk før du begynner å få dem alle riled opp.
- bevissthetsnivå-dette er super viktig, folk!
- Våkn opp/alert: trenger jeg virkelig å forklare 😉
- Forvirret: desorientert, agitasjon, dårlig minne
- Sløv: våkner
- Obtunded: trenger gjentatt stimulering, men faller tilbake i søvn
- Comatose: ingen respons på noe i det hele tatt, ikke engang smerte
Stuperous: minimale bevegelser, smerte eller kraftig stimulering trengs
- Øyne, øyne baby
- Se Om De vil åpne dem av seg selv («Sir, Kan du åpne øynene dine for meg?»)
- Hvis de vil følge den kommandoen, se om du kan få dem til å se i alle fire kvadranter (se opp her, ned her, over her, etc.)
- Gå fra den ene siden av sengen til den andre, se om de vil følge deg
- Hvis ikke åpne øyne, gjør det for dem og merk at
- Lukk dem ofte for dem under vurderingen
- Sjekk elevene for størrelse, form, nivå av reaktivitet (rask, rask, treg, ikke-reaktiv, hippus).
- Sjekk blink til trussel refleks ved å late som du kommer til å rote dem i øyet, men ikke!
- hvis blink ikke er til stede, sjekk hornhinnen refleks ved hjelp av bomull eller saltvann
- Oculocephalic refleks/Dukke Øyne: raskt flytte hodet med øynene åpne. Hvis øynene forblir faste, indikerer det tap av hjernestamme.
- Jeg gjør alltid dette med doc, jeg er ikke så stor til å fortelle dette med mindre det er smertelig åpenbart
- Hoste og brekningsrefleks
- Utfør munnhygiene, deretter berøre baksiden av halsen med munnhygiene kit og observere
- Sugepasient for å fremkalle hosterefleks, merk ansiktsrespons for ytterligere å vurdere ansiktssymmetri
- Kan de følge kommandoer?
- «Grip hånden min, vis meg to fingre, gi meg tommelen opp, vri tærne dine»
- Må være repeterbar og konsekvent
- Opplær familien om refleksiv bevegelse
- Vurder alle 4 ekstremiteter For kommandoer
- Hvis ingen kommandoer.. må fremkalle smerte
- Se begynnelsen for akseptable former
- Bruk smertestimuli på hver arm
- Progresjon fra best til verst…
- Følger kommandoer (yay!)
- Lokalisert smerte: forsøk på å stoppe smertefull stimulus
- Trekker seg fra smerte: trekker seg bort fra en stimulus
- Flexion: bøyer arm, merk hvor langt (mid-magen, nips), ben vil utvide
- Forlengelse: du vet dette når du ser det! Noen vil forlenge og deretter bøye, bena vil forlenge
- Ingen bevegelse / respons på smerte i det hele tatt (mest illevarslende)
- Plantar stroke – Vi ønsker ikke å se deres større tå fan
- Vurdere tone!
- Løft hånden og slipp. Rask dråpe = koma, langsom dråpe = bevissthet
- Bøy knærne; Sett hæler på sengen og slipp
- Ekstern rotasjon og slipp = koma
- Langsom forlengelse til sengen = bevissthet
video demonstrasjon av ovennevnte vurdering
som en del av en kort serie videoer utførte jeg en demonstrasjon av en ubevisst neuropasient på mannen min. Her er videoen av min neurovurdering!
denne neurovurderingsvideoen er et utmerket eksempel på hvilken type vurdering som trengs for nevro icu-sykepleie. Utføre en neuro pasient vurdering er både en ferdighet og en kunst som du vil forbedre over tid. En god nevro vurdering er en ferdighet hver sykepleier trenger!
ønsker du å forberede deg på din første akuttpleie neuro sykepleie jobb?
Neuro Wise – Et Lynkurs for Nye Nevrosykepleiere fra FreshRN® er din one-stop ultimate ressurs og online kurs, laget spesielt for helt nye nevrosykepleiere. Hvis du vil komme foran spillet, så i stedet for bare å overleve orientering, trives du hele veien gjennom fra dag en til dag gjort – dette er kurset for deg.
Start Leksjon #1 Nå
Flere nevroressurser
FreshRN Podcast episoder spesielt relatert til nevroressurser:
- Episode 013 Nevrorsykepleier Tips For Nybegynnere, Del 1: Når Du Skal Bekymre Deg, Sykdomsprosesser
- Episode 014 Nevrorsykepleier Tips for Nybegynnere, Del 2: Sykdomsprosesser
- Episode 015 Nevrorsykepleier Tips for Nybegynnere, Del 015 3: meds, overvåking, Diagnostikk og Operasjoner
neuro-spesifikke blogginnlegg:
- Sykepleiehensyn for 3 Nevro ICU Meds
- Hvordan Vurdere En Bevisstløs Nevro Pasient som En NEVRO ICU Sykepleier
- Hvorfor Er Min Stroke Pasient NPO?
- Sykepleie Blodtrykk Ledelse I Slagpasienter
- Sykepleie Prioriteringer For Hjerneinfarkt Pasienter
- Evaluering Av Nevrologisk Status Av Ubevisste Pasienter – Amerikansk Sykepleier I Dag
- Nevrologisk Vurdering Oppfriskning – Moderne Medisin
- Barker E. Neuroscience Nursing: Et Spekter Av Omsorg. 3.utg. St. Louis, MO: Elsevier / Mosby; 2008.
- Hickey J. Klinisk Praksis Av Nevrologisk Og Nevrokirurgisk Sykepleie. 6.utg. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.