Optometrisk Utdanning

Bakgrunn

selv om koroidal melanom er den vanligste primære intraokulære svulsten, er forekomsten sjelden med omtrent seks av en million individer diagnostisert årlig eller omtrent 1,400 nye tilfeller i Usa hvert år.1,2 Choroidal melanom oppstår vanligvis Hos Kaukasiere med lyse øyne og god hud med tilbøyelighet til å brenne når de blir utsatt for ultrafiolett lys.1-3 gjennomsnittlig alder ved diagnose er midten av 50-årene.1 disse maligne svulstene forekommer sporadisk og er i stor grad asymptomatiske og fører til diagnose ved rutinemessig øyeundersøkelse hvor det er viktig å skille fra andre lesjoner som koroidal nevi.2,3 Choroidal melanomer har høy tilbøyelighet til metastasering4, 5 og er forbundet med høy dødelighet.5 leveren er det vanligste stedet for metastase etterfulgt av lunge, ben, hud og subkutant vev, og lymfeknute med fem-og 10-års kumulative rater på henholdsvis 25% og 34%.4,6 av de pasientene som dør av choroidal melanom, dør 90% innen 15 år.5,6 Før Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), hadde enucleation vært standard for omsorg på grunn av malignitet av disse svulstene, men forbedret overlevelse etter kirurgisk fjerning av øyet hadde ikke blitt påvist.1 Siden utgivelsen AV COMS er behandling av koroidal melanom avhengig av størrelsen på svulsten med sikte på å bevare øyet når det er mulig.siden optikere sannsynligvis vil diagnostisere koroidal melanom i løpet av karrieren, må de også være forberedt på å diskutere potensialet for malignitet. Å avsløre dårlige nyheter er en lært ferdighet for helsepersonell. Formidle dårlige nyheter til enhver pasient kan være vanskelig eller stressende for en leverandør. Når du kommuniserer dårlige nyheter til pasienter, er det viktig å vurdere pasientens psykiske helse som presentert i denne saksrapporten. I tillegg til å gjennomgå de diagnostiske kriteriene og behandlingsmulighetene for koroidalt melanom, vil strategier for å avsløre dårlige nyheter bli diskutert. Målgruppen for denne rapporten er optometriske lærere med målet elev er tredje – eller fjerdeårs optometristudenter.

Saksbeskrivelse

Innledende presentasjon

pasienten returnerte til forfatterens omsorg ni måneder etter hans første presentasjon om at hans venstre øye hadde blitt smertefullt omtrent en uke før. Han beskrev smerten som en konstant kjedelig ache av det fremre segmentet. Han rapporterte at han hadde to ekstra besøk med retinal onkolog uten endringer i choroidal melanom. Han rapporterte ingen endringer i sin medisinske historie, medisiner eller allergier. Visuelle acuities var 20/25 OD og 20/30 – 2 pinhole 20/25 OS. Elevene forblir like runde og reaktive mot lys uten en afferent pupillær defekt. Ekstern og slit lampe undersøkelse var stabil OU. Iop Av Goldmann applanation tonometri var 13 mmHg OD, OS på 1: 48 pm Utvidet fundus undersøkelse viste intervall vekst av choroidal melanom (Figur 5) OG OCT viste subretinal væske (Figur 6). Pasienten ble informert om årsaken til øyesmerter var fra tørrøysyndrom som han ble bedt om å bruke varme kompresser med lokkmassasje og foreskrevet karboksymetylcellulose 0.5% oftalmisk løsning fire ganger daglig i begge øyne. I tillegg ble han rådet om veksten av melanom og behovet for å gå tilbake til retinal onkolog for behandling til tross for mulig synstap.

på hans retinal oncology besøk den følgende uken ble plakkbrakyterapi anbefalt. I tillegg ble computertomografi (CT) av bryst og mage for å utelukke metastase bestilt, og stråling onkologi ble konsultert. CT i brystet og magen var stabil uten tegn på metastatisk sykdom. Stråling onkologi rapportert svulsten hadde en basal diameter på 8.4 mm med 5,5 mm, høyde på 1,74 mm, og makula-til-tumor margin på 0 anbefalte å levere en dose på 85 Gy til tumor apex med en 14 mm I-125 plakk og indikerte at de ville koordinere en operasjon dato med netthinnens onkolog. Pasienten gjennomgikk finnålsbiopsi og plakkbrakyterapi plassert på svulstens topp i en uke. Finnålsbiopsi ble sendt Til DecisionDx-UM klassifisering og funnet Å Være Klasse 1a som er forbundet med lav risiko for klinisk metastase innen fem år.pasienten returnerte til forfatterens omsorg to måneder etter plakkbrakyterapi med en klage på dobbeltsyn etter operasjonen som siden hadde løst. Han rapporterte ingen endringer i sin medisinske historie, medisiner eller allergier. Best korrigerte visuelle acuities var 20/25 OD og 20/20 – 2 OS. Elevene forblir like runde og reaktive mot lys uten en afferent pupillær defekt. Extraocular bevegelser var full OU og konfrontasjon synsfelt var fulle til finger telling OD, OS. Ekstern og slit lampe undersøkelse var stabil OU. Iop Av Goldmann applanation tonometri var 13 mmHg OD, OS på 8: 14 Am Utvidet fundus undersøkelse viste en reduksjon i overliggende oransje pigment og stabil størrelse av melanom (Figur 7). Pasienten ble forsikret om at hans synsstyrke ikke hadde blitt påvirket av plakkbrakyterapi, men katarakten i hans høyre øye forårsaket en liten reduksjon i synet. Han ble instruert til å fortsette omsorg med retinal onkolog som instruert og å følge opp med forfatterne om ett år eller etter behov hvis han opplevde en endring i synet.

Undervisningsveiledning

undervisningsveiledningen inneholder diskusjonspunkter for å lette den gjennomtenkte diskusjonen av saken.

Betydningen av individualisert tilnærming til å bryte dårlige nyheter

simuleringen av å kommunisere dårlige nyheter forbedrer fremtidige kliniske utfall

Læringsmål

ved avslutningen av denne læringsaktiviteten skal deltakerne kunne lære å kjenne igjen de negative effektene av melanom.:

1. Beskriv de diagnostiske kriteriene for koroidal melanom
2. Gjennomgå forvaltningen av koroidal melanom
3. Forstå nøkkelkomponentene for effektivt å gi dårlige nyheter til pasienter
4. bli kjent med ferdighetene som kreves for å levere dårlige nyheter til pasienter

1. Kunnskap, konsepter, fakta og informasjon som kreves for kritisk gjennomgang av saken
   1. passer pasienten til den typiske demografien for den okulære diagnosen?
   2. spiller pasientens generelle helse en rolle i den okulære diagnosen?
   3. hva er de kliniske egenskapene til koroidal melanom som bidrar til å skille det fra koroidal nevus?
2. Differensialdiagnose
   1. hva er differensialdiagnosen (etter sykehistorie og etter okulær helseundersøkelse)?
   2. Hvilke tester skal utføres for å begrense differensialdiagnosen?
3. pasientbehandling
   1. hvilken behandling passer best for pasienten?
   2. hvor raskt skal pasienten gjennomgå behandling?
   3. Hvordan skal pasienten behandles etter behandling?
4. Kommunikasjon med pasienten om diagnose, prognose, behandlingsalternativer og potensiell sequela
   1. Hva er de viktigste elementene i breaking bad news?
   2. hvordan skal pasienten bli utdannet om diagnose og prognose?
   3. Gitt pasientens kjente psykiatriske sykdom, hvordan endrer dette tilnærmingen til levering av dårlige nyheter?
   4. hva er risikoen for at andre øyet utvikler samme tilstand?
   5. Hvilke aspekter av behandlingen kan være utfordrende for pasienten?
   6. Hvilke potensielle behandlingsbivirkninger bør pasienten være kjent med?
5. Kritisk tenkning
   1. Hva var de kompliserende faktorene i denne omsorgen?
   2. Hvordan ville du ha håndtert denne saken annerledes?

læringsvurdering

1. Kunnskapsbase av tilstanden kan testes via bilder, OCT, ultrasonografi
2. kunnskapsbase av differensialdiagnosen kan testes gjennom utvikling av en tabell som sammenligner egenskaper ved forskjellige posterior segment pigmenterte lesjoner
3. Kritisk tenkning ferdigheter kan vurderes av kasusrapporter som enten er hypotetiske eksempler eller fra en gjennomgang av litteraturen
4. ferdighetene som kreves for å videresende dårlige nyheter kan vurderes via liten gruppediskusjon., rollespill med en trent simulert pasient, eller under formålet med denne saksrapporten er å hjelpe kliniske nybegynnere å gjennomgå de kliniske funnene som er kongruente med koroidalt melanom og utvikle strategier for å bryte dårlige nyheter. En fakultetsmedlem eller lærerassistent kan lede en diskusjon av sakspresentasjonen i enten et stort klasserom eller en liten gruppe. I løpet av diskusjonen skal studentene få den første sakspresentasjonen på en trinnvis måte(dvs. historie, fundus foto, okulær koherens tomografi, ultralyd). Dette vil gjøre det mulig for eleven å kritisk tenke gjennom klinisk presentasjon og differensialdiagnose.

   Etter diskusjonen for å komme fram til okulær diagnose, kan nøkkelkomponentene i breaking bad news diskuteres. Etter denne didaktiske komponenten kan studentene få mulighet til å rollespill breaking bad news og få konstruktiv tilbakemelding fra øvelsen. Denne saken gir et ekstra lag av kompleksitet gitt pasientens psykiatriske historie, men det gjør det mulig for elevene å øve med å inkorporere en individualisert tilnærming til å bryte dårlige nyheter. Noen lærere kan se denne ekstra kompleksiteten som en begrensning avhengig av nivået på trainee, slik at psykiatrisk historie kan bli pared ned på skjønn av instruktøren.

   Koroidalt melanom

   Koroidalt melanom er ondartede svulster som oppstår ved unormal proliferasjon av pigmenterte celler i årehinnen. Til sammenligning er choroidal nevi godartede melanocytiske lesjoner av choroid. Å gjøre riktig diagnose av koroidal nevus vs koroidal melanom er avgjørende. I dette tilfellet presenterte pasienten for en årlig omfattende øyeeksamen med en 4 dd vertikal x 5 dd horisontal pigmentert, forhøyet koroidal lesjon med overliggende oransje pigment temporal til fovea OS som ikke hadde vært tilstede på den utvidede fundus eksamen ett år før. Den primære differensialdiagnosen som ble vurdert i dette tilfellet var koroidal nevus. Ytterligere differensialdiagnoser for pigmenterte lesjoner i det bakre segmentet inkluderer medfødt hypertrofi av retinalpigmentepitelet( RPE), adenom eller adenokarsinom I RPE, reaktiv hyperplasi AV RPE, medfødt enkel hamartom I rpe, kombinert hamartom i retina OG RPE, og koroidal løsrivelse.7

   Table 2 Click to enlarge

   Table 3 Click to enlarge

   Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. MED abcde mnemonic ser en leverandør på følgende kliniske egenskaper av lesjonen for å bestemme mistanke om malignitet: asymmetri, grenser, farge, diameter og høyde. Mer spesifikk for øyeomsorg, mnemonic «For Å Finne Lite Okulært Melanom Ved Hjelp Av Nyttige Tips Daglig» (TFSOM-UHHD) beskrevet av Shields et al.8 er beskrevet I Tabell 2. Disse TFSOM-UHHD risikofaktorene kan brukes til å forutsi malign transformasjon av koroidale lesjoner og dermed styre en forvaltningsplan. Tilstedeværelsen av tre eller flere risikofaktorer er forbundet med en større enn 50% endring av tumorvekst om fem år, mens fraværet av alle risikofaktorer resulterer i en 3% sjanse.8,9 den mest pålitelige måten å diagnostisere choroidal melanom er klinisk undersøkelse; ultralyd, fluoresceinangiografi, indocyaningrønn angiografi, forbedret dybde OKT, autofluorescens og finnålbiopsi kan imidlertid også være nyttig.10

   COMS definerte koroidale melanomer etter størrelse og avgrenset optimal behandling for hver (Tabell 3). Mer nylig foreslo American Joint Committee on Cancer staging choroidal melanomer basert på intraokulær undersøkelse, serumtester (komplett blodtelling og leverfunksjonstester) og bildebehandling.11 bruken av baseline imaging er kontroversiell fordi utbyttet av å finne metastase er lavt; pasienter som viser metastase ved presentasjon, blir imidlertid ofte spart aggressiv behandling av den primære lesjonen.11 når du velger å bestille baseline imaging, bør en av følgende protokoller brukes: 1) CT av brystet og magen med leveren protokoll, 2) hele kroppen positron-utslipp tomografi (PET) – CT, eller 3) lever magnetisk resonans imaging (MRI) OG brystet CT.11

   behandlingen av melanom avhenger av tumorstørrelse, tumorplassering, tilhørende egenskaper, status for medøyet, pasientens systemiske status og pasientens ønske.10 Behandlingsvalg for koroidalt melanom inkluderer transpupillær termoterapi, plakkstråling, ladningspartikkelbestråling, lokal reseksjon, enukleasjon eller orbitaleksenterasjon.10 forvaltningen av små choroidale melanomer forblir kontroversiell. Observasjon kan forsinke behandlingen og øke risikoen for metastaser11 med en faktor opp til åtte hvis TFSOM-UHHD risikofaktorer er til stede.12 Med dette sagt må muligheten for synstap fra behandling vurderes, slik som i dette tilfellet. Nylige rapporter anbefaler imidlertid ikke observasjon unntatt i unike situasjoner som hos en eldre, medisinsk ustabil pasient, en pasient med avansert ikke-okulær malignitet eller en pasient med synstap i ett øye og små til mellomstore melanom i det bedre øye.11,13 siden publiseringen AV COMS-studieresultatene har brachyterapi blitt behandling av valg for koroidale melanomer med diameter mindre enn 18 mm og apikal høyde mindre enn 12 mm. 13 Brachyterapi er en type strålebehandling hvor en høy konsentrasjon av stråling leveres lokalt til svulsten.3 valget av isotop er basert på tumorstørrelse, svulstdybde og plassering av melanomet.3,11 brachyterapi er imidlertid ikke uten komplikasjon, inkludert kataraktdannelse, neovaskulær glaukom, strålingsretionopati, makulopati og optisk nevropati.14 I Tillegg, Sener et al. prospektivt evaluert for okulære motilitetsforstyrrelser etter plakkbrakyterapi og postulert at pasienter kan oppleve forbigående diplopi etter prosedyren som er sett med glaukomimplantater.15 Dette kan forklare den postoperative diplopien denne pasienten opplevde.

   Avsløring av dårlige nyheter og rådgivning til en psykiatrisk pasient

   

   Klikk for å forstørre

   Deling av dårlige nyheter med pasienter er nødvendig på ethvert medisinsk felt. Mange tilbydere føler seg undertrente og ubehagelige med å kommunisere dårlige nyheter, 16 og bevisgrunnlaget for beste praksis for å formidle dårlige nyheter er begrenset.17 men en økende mengde bevis viser at legens kommunikasjonsevner spiller en avgjørende rolle i hvor godt pasientene takler dårlige nyheter.18,19 levering av dårlige nyheter krever derfor ikke bare kunnskap om diagnosen, men også grunnleggende kommunikasjonskompetanse og profesjonalitet.20 Dårlige nyheter er all informasjon som kan påvirke pasientens forventninger om deres nåtid eller fremtid negativt.16,21 det er individuelle forskjeller i hvordan pasienter oppfatter dårlige nyheter basert på deres livserfaring, personlighet, åndelig tro, filosofisk synspunkt, oppfattet sosial støtte, følelsesmessig hardhet og mental kapasitet.16,22,23 Disse viktige hensynene må veies opp mot viktigheten av å bygge tillit til leverandør-pasient-forholdet med avsløring av dårlige nyheter.24 når dette er sagt, trenger det ikke å være en eneste hendelse å avsløre dårlige nyheter, men det kan være en gradvis oppbygging av kunnskap.17 i Tillegg kan en tverrfaglig tilnærming til å tilby støtte til pasienten være gunstig.Flere retningslinjer SOM ABCDE,25 BREAKS26 og SPIKES27 er utviklet for å forberede helsepersonell til å gi dårlige nyheter. Nøkkelelementene i hver retningslinje er oppsummert i Tabell 4. Disse retningslinjene deler samspillet i tre grunnleggende trinn: 28 forberedelse, selve informasjonen og en empatisk respons. SPIKES er en seks-trinns strategi utviklet av onkologer27 og er det mest populære rammeverket.19,29 selv om hvert trinn ikke er nødvendig med hver episode av å avsløre dårlige nyheter, er trinnene ment å følges sekvensielt.27 noen begrensninger I SPIKES-protokollen inkluderer at DET ikke kan være nyttig for alle helsepersonell som sykepleie, kommunikasjonsstrategien er for formell, og det er uklart om strategien følger pasientens preferanser for å motta dårlige nyheter.19,30 Til Slutt er denne anbefalingen ment å tjene som en generell veiledning og bør ikke betraktes som altfor normative.18 Medisinske studenter som hadde erfaring med å bryte dårlige nyheter til en trent standardisert pasient etterfulgt av tilbakemelding, utførte seg bedre på klinisk ferdighet enn studenter uten denne erfaringen.31 i optometri er de fleste polikliniske besøk godt egnet for å inkorporere denne metoden når breaking bad news; det kan imidlertid være vanskelig midt i en hektisk klinikkplan for å sikre at det er tilstrekkelig tid i en privat setting uten avbrudd. Nøkkelelementer FRA PIGGER med pasientkommunikasjonseksempler er skissert i Tabell 5.

   

   Tabell 5
   Klikk for å forstørre

   i dette tilfellet hadde pasienten flere psykiatriske diagnoser som gjorde det uklart hvordan han ville oppleve dårlige nyheter, og forfatterne ble bekymret for hans velferd da retina klinikken ikke kunne kontakte ham. Generelt, psykiatriske pasienter kan være lite samarbeidsvillig eller fiendtlig, kan ha økt risiko for selvmord, eller kan bli bekymret lettere enn den generelle befolkningen fører til noe informasjon blir holdt tilbake.23 til tross for dette mener de fleste psykiatriske pasienter og tilbydere at pasienter har rett til informasjon om behandling og diagnose.23,32

   i den psykiatriske litteraturen er det to like, men likevel distinkte personlighetstyper som kan gjelde for denne pasienten basert på hans flate affekt med korte svar gjennom hele eksamenen: reservert eller unnvikende. Den uninvolved-reservert personlighetstype har tendens til isolasjon og kan gi et inntrykk av reservert og solitariness.21 mens den reserverte personen virker likegyldig, bruker han eller hun isolasjon for å beskytte seg mot vonde opplevelser og følelser.21 når man kommuniserer med avvikende pasienter, bør tilbydere huske på at disse pasientene er følsomme og skjøre til tross for deres apatiske oppførsel, men uengasjerte pasienter kan akseptere familieinnblanding.21 derimot viser den unnvikende personlighetstypen sosial hemming og unngåelse av sosial interaksjon.33 den unnvikende personen er overfølsom overfor kritikk og har en frykt for negativ vurdering.33 dermed har den unnvikende personen dyp angst for eksponering av oppfattet svakhet og blir ansett som mindreverdig.33 Unnvikende pasienter vil sette pris på gradvis avsløring av informasjon og er utsatt for fantasi med frykt for at sykdom blir større i fantasien.33 den unnvikende pasienten kan ha problemer med å avsløre disse overdimensjonerte fantasiene, noe som kan føre til selvmordstanker.33

   Konklusjon

   Koroidalt melanom, mens det er sjeldent, er den vanligste primære intraokulære svulsten. Det er viktig for primære øyepleieleverandører å være oppmerksom på ikke bare de kliniske egenskapene som er sammenfallende med disse maligne svulstene, men også å være forberedt på å bryte dårlige nyheter til disse pasientene. Ved hjelp AV SPIKES seks-trinns strategi for å formidle dårlige nyheter vil bistå i å bygge tillit i lege-pasient-forholdet.

   1. Margo CE. Den Samarbeidende Okulære Melanomstudien: en oversikt. Kreft Kontroll. 2004;11(5):304-9.Cheung A, Scott I, Murray T, Shields C. Skille en koroidal nevus fra et koroidalt melanom; oftalmologi perler, EyeNet Magazine 2012. . Tilgjengelig fra: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012
   2. Hirata C, Wolfe G, Grimes a. Koroidal melanom: en saksrapport og oppdatert gjennomgang av nye diagnostiske tester og behandlinger. J Am Optom Assoc. 2012; 83 (6) (juni 2012): 219-24.Diener-West M, Reynolds SM, Agugliaro DJ, Caldwell R, Cumming K, Earle JD, Et al. Utvikling av metastatisk sykdom etter innmelding i coms-studiene for behandling av koroidalt melanom: Collaborative Ocular Melanom Study Group Report no. 26. Arch Oftalmol. 2005;123(12):1639-43.
   3. Kujala E, Makitie T, Kivela T. Meget langsiktig prognose hos pasienter med ondartet uveal melanom. Invester Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(11):4651-9.
   4. Kaliki S, Skjold CL. Uveal melanom: relativt sjelden, men dødelig kreft. Øye (Lond). 2016.
   5. Ly A, Nivison-Smith L, Hennessy M, Kalloniatis M. Pigmenterte lesjoner av retinalpigmentepitelet. Optom Vis Sci. 2015;92(8):844-57.
   6. Skjold CL, Furuta M, Berman EL, Zahler JD, Hoberman DM, Dinh DH, et al. Choroidal nevus transformasjon i melanom: analyse av 2514 påfølgende tilfeller. Arch Oftalmol. 2009;127(8):981-7.Shields CL, Cater J, Shields JA, Singh AD, Santos MC, Carvalho C. Kombinasjon av kliniske faktorer prediktiv for vekst av små koroidale melanocytiske svulster. Arch Oftalmol. 2000;118(3):360-4.
   7. Skjold CL, Manalac J, Das C, Ferguson K, Skjold JA. Choroidal melanom: kliniske egenskaper, klassifisering og topp 10 pseudomelanomer. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(3):177-85.
   8. Weis E, Salopek TG, McKinnon JG, et al. Behandling av uveal melanom: en konsensusbasert provinsiell klinisk praksis retningslinje. Curr Oncol. 2016; 23 (1): e57-64.
   9. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, De Potter P, Cater JR. Risikofaktorer for vekst og metastase av små koroidale melanocytiske lesjoner. Oftalmologi. 1995;102(9):1351-61.
   10. Skjold JA, Skjold CL. Forvaltning av posterior uveal melanom: fortid, nåtid og fremtid: 2014 Charles L. Schepens foredrag. Oftalmologi. 2015;122(2):414-28.
   11. Wen JC, Oliver SC, McCannel TA. Okulære komplikasjoner etter i-125 brachyterapi for koroidalt melanom. Øye (Lond). 2009;23(6):1254-68.
   12. Sentre EC, Kiratli H, Gedik S, Sanac AS. Okulære motilitetsforstyrrelser etter episkleral plakkbrakyterapi for uveal melanom. J AAPOS. 2004;8(1):38-45.Fallowfield L, Jenkins V. Kommuniserer triste, dårlige og vanskelige nyheter i medisin. Lancet. 2004;363(9405):312-9.Tuffrey-Wijne I. En ny modell for å bryte dårlige nyheter til personer med intellektuelle funksjonshemninger. Palliat Med. 2013;27(1):5-12.
   13. VandeKieft GK. Breaking dårlige nyheter. Am Fam Lege. 2001;64(12):1975-8.Seifart C, Hofmann M, Bar T, Riera Knorrenschild J, Seifart U, Rief W. Breaking bad news-hva pasientene vil ha og hva de får: evaluering AV SPIKES-protokollen I Tyskland. Ann Oncol. 2014;25(3):707-11.
   14. Guneri P, Epstein J, Botto RW. Breaking bad medisinske nyheter i en tannpleie innstilling. J Am Dent Assoc. 2013;144(4):381-6.
   15. Kallergis G. Informere kreftpasient basert på hans type personlighet: den uninvolved-reservert pasient. J BUON. 2014;19(1):278-82.Kobayashi T, Kato S, Takeuchi M. Vurderer pasientens mentale kapasitet når de gir dem dårlige nyheter, kan hjelpe deres velvære: et tilfelle av selvmordsforsøk etter å ha blitt informert om lungekreft diagnose. Case Rep Psykiatri. 2014;2014:645769.
   16. Cleary M, Hunt GE, Walter G. Leverer vanskelige nyheter. Utsikt over psykisk helsepersonell i pasientinnstillinger. J Psychosoc Nurs Ment Helse Serv. 2010;48(6):32-9.
   17. Horikawa N, Yamazaki T, Sagawa M, Nagata T. utlevering av informasjon til kreftpasienter og dens forhold til deres mentale tilstand i en konsultasjon-liaison psykiatri innstilling I Japan. Gen Hosp Psykiatri. 1999;21(5):368-73.
   18. Rabow MW, McPhee SJ. Utover breaking bad news: hvordan hjelpe pasienter som lider West J Med. 1999;171(4):260-3.
   19. Narayanan V, Bista B, Koshy C. BRYTER Protokoll for Breaking Bad News. Indisk J Palliat Omsorg. 2010;16(2):61-5.
   20. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-en seks-trinns protokoll for å levere dårlige nyheter: søknad til pasienten med kreft. Onkolog. 2000;5(4):302-11.
   21. Alelwani SM, Ahmed YA. Medisinsk trening for kommunikasjon av dårlige nyheter: en litteraturvurdering. J Educ Helse Promot. 2014;3:51.Dunning R, Laidlaw A. anvendelsen Av Utøverne I Anvendt Praksismodell under breaking bad news kommunikasjonstrening for medisinske studenter: en casestudie. Scott Med J. 2015; 60 (4): 170-5.Dean A, Willis S. bruken av protokoll i breaking bad news: bevis og etos. Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265-71.
   22. Colletti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. Lærer elevene å bryte dårlige nyheter. Er J Surg. 2001;182(1):20-3.
   23. Cleary M, Hunt GE, Escott P, Walter G. Mottar vanskelige nyheter. Visninger av pasienter i en pasientinnstilling. J Psychosoc Nurs Ment Helse Serv. 2010;48(6):40-8.
   24. Kallergis G. Informere kreftpasient basert på hans type personlighet: den unnvikende pasienten. J BUON. 2013;18(2):527-31.