Osmotisk Demyeliniseringssyndrom som Den Første Manifestasjonen Av En Hyperosmolær Hyperglykemisk Tilstand

Abstrakt

Osmotisk demyelineringssyndrom (ODS) er et livstruende demyeliniseringssyndrom. Foreningen AV ODS med hyperosmolar hyperglykemisk tilstand (hhs) er sjelden rapportert. Målet med denne studien var å presentere og diskutere tidligere tilfeller og patofysiologiske mekanismer involvert i ODS sekundært TIL HHS. En 47 år gammel mann kom til beredskapsrommet på grunn av generaliserte tonisk-kloniske anfall og endret mental status. Pasienten var sløv og hadde En Glasgow coma skala på 11/15, muskelstyrken var 4/5 i begge nedre ekstremiteter, og dype senereflekser ble redusert. Glukose var 838 mg / dL; serumnatrium og venøse blodgassanalyser var normale. Urin og plasma ketoner var negative. Hjernemagnetisk resonans avslørte økt signalintensitet på T2-vektede FLAIRBILDER med begrenset diffusjon på medulla og sentrale pons. Støttende terapi ble startet, og i løpet av de neste 3 ukene gjenvunnet pasienten gradvis bevissthet og muskelstyrke og var i stand til å mate seg selv. Ved 6 måneders oppfølging var pasienten asymptomatisk og MR viste ingen restskader. Til slutt er foreningen AV ODS med HHS ekstremt sjelden. Den eksakte mekanismen SOM HHS produserer ODS fortsatt må klargjøres, men vi favoriserer en rask hypertonisk fornærmelse som den mest troverdige mekanismen.

1. Bakgrunn

Osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS) er et livstruende demyeliniseringssyndrom, som vanligvis oppstår ved rask korreksjon av alvorlig kronisk hyponatremi . ODS er et klinisk syndrom preget av endret mental status, quadriparesis, dyspnø, dysartri og dysfagi som alle forekommer karakteristisk fem til syv dager etter korrigering av serumnatrium . Selv om patogenesen ikke er klart forstått, er det kjent at raskt økende serumosmolalitet skifter vann ut av cellene som et svar på riktig løsningsmiddelubalanse. Dette resulterer i krymping av glialceller som følgelig kan føre til forstyrrelse av blod-hjernebarrieren, slik at inflammatoriske mediatorer kan komme inn i sentralnervesystemet som ødelegger oligodendrocytter og myelin .SELV OM ODS har blitt klassisk antatt å være utelukkende sekundært til en rask korreksjon av hyponatremi, har DET også blitt beskrevet, selv om det sjelden, i forskjellige andre situasjoner som underernæring, levertransplantasjon, alkoholisme, hypokalemi, hypofosfatemi, AIDS, litiumtoksisitet, hypoglykemi og folatmangel, blant andre . I alle tilfeller viser en økende mengde bevis at mer enn natrium i seg selv, nøkkelfaktoren i ODS-patogenesen, er en rask endring i serumosmoler. Foreningen AV ODS med hyperosmolar hyperglykemisk tilstand (hhs) er sjelden rapportert med mindre enn fem tilfeller i litteraturen . Tidligere tilfeller har vært i klinisk scenario med samtidig hypernatremi, kronisk hyperglykemi/epilepsi og ETTER HHS-behandling. I denne forstand er dette etter vår kunnskap DET første tilfellet AV ODS som åpningssyndromet TIL HHS.Her presenterer vi saken til en pasient MED HHS som presenterte ODS som den første manifestasjonen av hans sykdom. En gjennomgang av tidligere tilfeller og patofysiologiske mekanismer involvert I ODS sekundært TIL HHS vil bli presentert og diskutert.

2. Case Presentasjon

en 47 år gammel mann kom til beredskapsrommet på grunn av generaliserte tonisk-kloniske anfall og endret mental status. Han hadde en historie med langvarig ukontrollert type 2 diabetes behandlet uregelmessig med insulin og metformin (HbA1c 10,1%), uten kjente mikrovaskulære eller makrovaskulære komplikasjoner. Han hadde ingen historie med alkoholforbruk og tjuefire timer tidligere refererte han nocturia, polyuria og polydipsi. På dagen for opptak, mens han sov, utviklet han plutselig tre påfølgende episoder av generaliserte tonisk-kloniske anfall sammen med urin sphincter tap og påfølgende postictal tilstand.

ved fysisk undersøkelse var han hemodynamisk stabil med et blodtrykk på 130/80 mmHg, hjertefrekvens på 85 slag per minutt, respirasjonsfrekvens på 20 per minutt, temperatur 36,5°C Og romluft oksygenmetning på 98%. Hans kroppsmasseindeks var 32,2. Slimhinner var bemerkelsesverdig tørre. Pasienten var sløv og hadde En Glasgow coma skala på 11/15, muskelstyrken var 4/5 i begge nedre ekstremiteter, og dype senereflekser ble redusert. Kranialnervene var normale, følsomheten ble bevart, og meningeal tegn og primitive reflekser var fraværende. På grunn av pasientens status kunne cerebellumfunksjonen ikke evalueres. Fingerpinnglukose kunne ikke registreres på grunn av høye blodsukkernivåer og analyse av venøs blodgass rapporterte pH 7,36, PCO2 42 mmHg, PO2 32 mmHg, laktat 1,2 mmol / L og bikarbonat 23,7 mEq / L. Urin og plasma ketoner var negative. Hydrering med intravenøs normal saltoppløsning ved 500 mL / time og en insulininfusjon ved 0,14 E/kg ble startet. Plasmaglukose var 838 mg/dl (46,5 mmol / L), nitrogenurea i blod 21 mg/dL, kreatinin 1,1 mg/dL med en mdrd-beregnet glomerulær filtrasjonshastighet på 71 mL/min, serumnatrium 133 mmol/L og klor 89 mmol/L. Kalsium, kalium, fosfor, magnesium, hemoglobin, hvite blodverdier og blodplater var alle innenfor normale grenser. Serumalbumin var 2.1 g / dL, alkalisk fosfatase 192 IE / L, alaninaminotransferase 19 E / L, aspartataminotransferase 21 E / L, total bilirubin 0,8 mg / dL og serumosmolalitet 320 mOsm / kg (Tabell 1).

Hodet computertomografi, elektrokardiogram, og brystet X-ray var normal. Pasienten etter 24 timers behandling fortsatte med endret mental status og paraparesis progredierte (3/5). Plasmaglukose ble senket forsiktig med en hastighet på 30-40 mg / dL / time og var innenfor 200-300 mg / dL . Osmolalitet i Serum falt ned til 305 mOsm / Kg (Tabell 1). Tjuefire timer etter opptak en hjerne magnetisk resonans imaging (MRI) ble bestilt og viste økt signalintensitet På T2-vektet FLAIR bilder med begrenset diffusjon i medulla og sentrale pons (Figur 1). Mammillary legemer, thalamus, tredje ventrikkel, og begge halvkuler ble respektert. Lumbalpunksjon var normal, elektroencefalogram viste en uspesifikk bølgeaktivitet, og urin-og serumtoksikologipanel var negative. Under alle hans opptak serum natrium ble dokumentert å være innenfor normalområdet. ODS ble diagnostisert og aggressiv støttende terapi ble startet. I løpet av de neste 3 ukene gjenvunnet pasienten gradvis bevissthet og muskelstyrke og var i stand til å mate seg selv. Ved 6 måneders oppfølging var pasienten asymptomatisk og MR viste ingen restskader.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Diskusjon

denne saken illustrerer, så vidt vi vet, det første rapporterte tilfellet AV ODS som den første manifestasjonen AV HHS. Osmotisk demyelinisering ble først beskrevet Av Adams et al. i 1959 i en serie på fire tilfeller som presenterte parese, pseudobulbar lammelse, og den karakteristiske myelin tap i pons, tilskrives alkoholisme eller underernæring . Det var ikke før midten av 1970-tallet at rutinemessige elektrolyttester begynte å bli målt, at sammenhengen mellom kronisk hyponatremi og rask korreksjon ble gjort. Siden da er det ikke sjeldent at mange klinikere forbinder rask korreksjon av hyponatremi som den eneste årsaken til ODS. Likevel er det nå velkjent at en rekke andre medisinske tilstander (hvor et osmotisk skifte ikke er identifisert) som alkoholisme, underernæring, skrumplever, levertransplantasjon, hypokalemi, hypofosfatemi og hypomagnesemi, AIDS, folatmangel, psykogen polydipsi, ølpotomani, refeeding syndrom, dialyse ulikevekt syndrom, hyperemesis gravidarum, sepsis, malignitet, litiumtoksisitet, langvarig vanndrivende bruk og hypoglykemi har også vært forbundet med ODS .

foreningen AV ODS sekundær TIL HHS har sjelden blitt rapportert. Se Tabell 2. I 1989, McComb et al. rapportert det første tilfellet av EN ODS relatert til EN HHS. Etter innleggelse fikk pasienten hypernatremi (169 mEq / L) og til tross for rask og aggressiv behandling fortsatte serumnatrium å øke (188 mEq / L). Etter tre uker døde pasienten og diagnosen ODS var basert på obduksjonsfunn . I 2008 ble O ‘ Malley et al. rapportert et tilfelle av en 49 år gammel kvinne uten tidligere historie med type 2 diabetes som presenterte glukose på 1910 mg / dL. Pasienten hadde en rask nedgang på over 900 mg / dL på mindre enn 6 timer og serumnatrium gikk samtidig fra 134 mmol / L til 159 mmol/L. senere utviklet pasienten lungebetennelse, sepsis og multiorgansvikt og 9 dager etter opptak presenterte en slap quadriparese, pseudobulbar parese, dysartri og nedsatt svelging. EN MR bekreftet diagnosen og pasienten ble tømt fra sykehus 90 dager etter opptak med nesten fullstendig gjenoppretting . Senere På Burns et al. beskrevet tilfellet av en 93 år gammel mann som hadde en innledende glukose på 524 mg / dL og en serum osmolalitet på 317 mOsm / kg. Nevrologisk undersøkelse og serumnatrium var normalt. Hyperglykemi og osmolalitet ble korrigert innen 24 timer og 2 dager etter presentasjon utviklet han markert gangart ataksi og mild dysartri. MR bekreftet diagnosen ODS og på 1-måneders oppfølging viste markert forbedring i gangart ustøhet . Mer nylig, Mao et al. rapportert tilfelle av en 55 år gammel mann som hadde en historie med flere fokale anfall 3 uker før sykehusinnleggelse. Ved opptak presenterte han med fokale kontinuerlige anfall, feber, høyresidig hemiplegi og fraværende senereflekser. Glukose var 685 mg / dL og serumosmolalitet var 318 mOsm / L. Serumnatrium var innenfor normalområdet og 8 timer etter HHS-behandling opphørte anfallene. To dager senere gjenvunnet pasienten bevisstheten, muskelstyrken ble forbedret, og han ble utladet uten noen nevrologiske manifestasjoner . Til slutt, I 2013, Guerrero et al. beskrevet tilfelle av en 23 år gammel mann som utviklet ODS dager etter behandling AV HHS. Overraskende nok ble ingen natriumverdier, serum osmolalitet eller utfall nevnt i manuskriptet . SOM beskrevet ovenfor, i fire av de tidligere tilfellene OPPSTOD ODS etter behandling og korreksjon AV HHS, og i den andre hadde pasienten nesten en måned med anfall før han utviklet HHS. I vårt tilfelle var karakteristiske symptomer relatert TIL ODS, bekreftet av typiske MR-bilder, den første manifestasjonen av EN HHS som sannsynligvis utviklet akutt. Alterative diagnoses were ruled out, serum sodium levels were documented to be within normal range during all hospitalization, and, after the HHS resolved and supportive therapy was initiated, neurological symptoms progressively disappeared.

selv om patogenesen AV ODS ikke er klart forstått, er det kjent at raskt økende serumosmolalitet skifter vann ut av cellene som et svar på korrekt løsningsbalanse. Dette fungerer som en beskyttende mekanisme fra hevelse under kroniske tilstander av hypoosmolalitet som vanligvis tar to dager å være ferdig. I fravær av hyponatremi ODS er foreslått å oppstå som et resultat av en relativt hypertonisk fornærmelse DER ODS kan resultere hvis serum eller ekstracellulært rom blir hypertonisk raskere enn hastigheten som hjernecellene kan kompensere . Dette fører følgelig til forstyrrelse av blod-hjernebarrieren slik at inflammatoriske mediatorer kan komme inn i sentralnervesystemet og skade oligodendrocytter, noe som ytterligere kan frigjøre myelintoksin og produsere vasogent ødem i de sentrale pons . Likevel har nedbrytningskonseptet av blod-hjernebarrieren som følge av osmotisk stress også vært gjenstand for debatt. Det har blitt postulert at osmotisk skade kan føre til frigjøring av nitrogenoksid eller andre stoffer som er skadelige for stramme veikryss. I tillegg til osmotisk skade og ødem, kan oligodendrocytene bli skadet av toksiner frigjort ved skade på endotelceller . I vårt tilfelle favoriserer vi hypotesen om at hypertonisk fornærmelse var årsaken TIL ODS. Det er sannsynlig at HHS utviklet seg raskt nok (i løpet av forrige dag til opptak) at oligodendrocytter ikke var i stand til å tilpasse seg. Muligheten for AT ODS var sekundær til vår behandling er plausibel og kan ikke utelukkes. Det virker imidlertid lite sannsynlig fordi pasienten siden hans ankomst hadde kliniske egenskaper som var kompatible med ODS. Videre resulterte behandlingsplanene i forbedring og til slutt i full gjenoppretting.de kliniske manifestasjonene av ODS kan variere betydelig avhengig av graden av pontin involvering og tilstedeværelsen av ekstrapontin lesjoner; paraparesis, quadriparesis, dystoni, dysfagi, ataksi, tremor, katatoni, encefalopati, låst syndrom, delirium, anfall og koma er beskrevet. Nevropsykologiske funn som oppmerksomhet, hukommelse og beslutningstaking forstyrrelser og selv psykotiske symptomer er sjeldne, men har vært forbundet med ODS. Disse kliniske manifestasjonene oppstår vanligvis fem til syv dager etter hypertonisk fornærmelse, men hadde også blitt beskrevet å vises etter to eller flere uker . Det er viktig å huske at selv om DIAGNOSER AV ODS kan gjøres ved rask hyponatremi korreksjon eller en hypertonisk fornærmelse i forbindelse med karakteristiske kliniske og radiologiske funn, alternative diagnoser må utelukkes. Differensialdiagnosen FOR ODS vil inkludere slag, primære hjernesvulster, metastaser, encefalitt, meningitt, strålebehandling, kjemoterapi, wernicke encefalopati, hepatisk encefalopati og andre demyeliniserende tilstander som multippel sklerose . I vårt tilfelle ble alle disse forholdene utelukket.

det finnes ingen spesifikk behandling for IKKE-natriumavhengige ODS i stedet for å behandle den underliggende sykdommen og å iverksette støttende tiltak. Likevel er det viktig å følge det samme konseptet, som med natrium, at uansett hvilken hypertonisk fornærmelse det er, må det senkes forsiktig og gradvis . Behandling med steroidbolus, intravenøst immunglobulin, intravenøst tyrotropinfrigjørende hormon eller plasmautskifting har også vært brukt i ENKELTE ODS-tilfeller, men ytterligere studier er berettiget før implementering i klinisk praksis . SELV OM ODS tidligere har vært antatt som en ødeleggende tilstand, viser nyere litteratur at over 50% av pasientene gjenoppretter enten helt eller med minimal funksjonshemning . Dermed er rask diagnose og passende støttende tiltak obligatoriske.

4. Konklusjon

som konklusjon har foreningen AV ODS med HHS sjelden blitt rapportert. VI har beskrevet TILFELLET AV EN ODS med de karakteristiske kliniske og radiologiske funnene som den første manifestasjonen AV HHS. Den nøyaktige mekanismen SOM HHS produserer ODS fortsatt må klargjøres, men vi favoriserer en rask hypertonisk fornærmelse som den mest troverdige mekanismen.

Forkortelser

Samtykke

Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saksrapporten og tilhørende bilder. En kopi av skriftlig samtykke er tilgjengelig på forespørsel for gjennomgang Av Journalredaktøren.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at de ikke har konkurrerende interesser.