Kirurgisk behandling
Frakturer som ikke oppfyller kriteriene ovenfor for konservativ behandling, bør behandles kirurgisk. Ytterligere indikasjoner for kirurgi inkluderer metafyseal findeling, dislocated frakturer, åpne brudd, hodesplitt og anatomiske nakkefrakturer og skader på nærliggende blodkar og nerver. I prinsippet må det fattes en beslutning om å bruke en hode-bevare eller en hode-erstatte teknikk.Osteosyntese-Uansett hvilken type implantat som er valgt, er målet med kirurgisk rekonstruksjon alltid den anatomiske reposisjonen og stabil fiksering av brukket. Fordrevne frakturer av større og mindre tuberkler blir reposisjonert og stabilisert med to småfragmentskruer så lenge beinet er av god nok kvalitet og fragmentene er av tilstrekkelig størrelse. Hvis fragmentet er for lite, eller når det er flere fragmenter, oppnås refixering med cerclage eller med suturankre.
Frakturer av kirurgisk hals av humerus inkluderer den typiske subkapital humeral fraktur (en to-fragmentfraktur) så vel som de fleste tre-fragment og alle fire-fragmentfrakturer. Mange forskjellige alternativer for osteosyntese er beskrevet. De vanligste er perkutan k-wire osteosyntese, plate osteosyntese og spiker osteosyntese.
Perkutan k-wire osteosyntese er hovedsakelig egnet for brudd uten metafyseal nedbrytning. Denne metoden er teknisk krevende og kan kun utføres hvis lukket reduksjon er mulig. Fordi tilnærmingen er minimal invasiv, er perfusjonen av humeralhodet ikke kompromittert. Ulempene ved perkutan k-wire osteosyntese inkluderer mindre stabilitet og trådrelaterte komplikasjoner som migrasjon, infeksjon og felles perforering. Gode kliniske resultater kan oppnås i erfarne hender med streng pasientvalg (12).
Åpen reduksjon muliggjør bedre manipulering av bruddfragmentene og er derfor egnet for behandling av enhver type brudd med plateostosyntese. Behandlingen av fragmentene forverrer imidlertid deres perfusjon. Tidlig funksjonell terapi bør aktiveres for å forhindre skulderstivhet. Innføringen av faste vinkelimplantater har ført til en markert forbedring av kirurgisk behandling og til en klar trend bort fra konservativ behandling og mot osteosyntese. Osteosyntese med et fast vinkelimplantat er nå den mest utførte prosedyren(Figur 3). Denne metoden har markert forbedret stabiliteten av osteosyntese (13). Selv om tilnærmingen fungerer veldig bra hos yngre pasienter, er omsorg for osteoporotiske brudd fortsatt problematisk. Selv faste vinkelimplantater er ofte ikke godt forankret i osteoporotisk bein, slik at målet om tilstrekkelig stabilitet for å muliggjøre tidlig fysioterapi ikke kan oppfylles. Faktisk, i osteoporotiske brudd, er en fast vinkelplate osteosyntese ofte for stabil: det osteoporotiske humeralhodet kollapser mens de faste vinkelskruene forblir på plass. Resultatet kalles «kutte ut», en situasjon der skruene perforerer skjøten. Tidlig i historien om fast vinkel plate osteosyntese, dens komplikasjon rate ble funnet å være ca. 25%; dette tallet ble bekreftet i den prospektive multisenterprøven Av Sü Et al. (14). 62 komplikasjoner ble registrert hos 52 (34%) av 155 pasienter. 40% av komplikasjonene skyldtes problemer med kirurgisk teknikk, oftest intraoperativ perforering av humerhodet med en skrue. Ytterligere komplikasjoner inkluderte platefraktur (1,9%), impingement (2,6%), pseudartrose (2,6%), sårinfeksjon (3,9%), tap av reposisjon (7,1%) og nekrose av humeralhodet (3,9%) (14).
a) denne 52 år gamle mannen falt og opprettholdt en tre-fragment proksimal humeral fraktur med valgus impaction.
B) behandling med åpen reposisjon og en fast vinkelplate
Nail osteosyntese utføres for å kombinere den høye stabiliteten til stive implantater med mykvevsbevaring av minimalt invasive teknikker. Spikring er indisert i tilfeller med markert metafyseal findeling eller spiralfrakturer som strekker seg inn i humeralskaftet. Nylige studier som sammenlignet ulike typer moderne fast vinkelplate eller spiker med hverandre, eller faste vinkelplater med negler, viste ingen kliniske forskjeller (15, 16).de ofte middelmådige funksjonelle resultatene og høye komplikasjonshastigheter for kirurgi for proksimale humerale frakturer hos eldre har drevet en debatt i dagens litteratur om hvorvidt osteosyntese gir eldre pasienter noen fordel over konservativ behandling. De første sammenlignende studiene på dette området ble publisert nylig, inkludert noen småskala randomiserte kontrollerte studier. Ingen av dem viste kirurgi for å være bedre enn konservativ behandling. Sanders et al. utført en matchet paranalyse av 18 pasienter behandlet med fast vinkelplate osteosyntese og 18 konservativt behandlede pasienter: sistnevnte gruppe hadde bedre kliniske resultater og færre komplikasjoner (17). Lignende funn ble oppnådd Ved Fjalestad et al. i en matchet paranalyse i 2005 og deretter i en prospektiv randomisert studie i 2012 (18, 19). I en annen randomisert studie, Olerud et al. fant en trend mot bedre funksjonelle resultater hos pasientene som hadde blitt behandlet kirurgisk med en fast vinkelplate (20), men på bekostning av en høyere komplikasjonsrate: 30% av pasientene i den kirurgiske gruppen hadde en komplikasjon som krever operativ revisjon, sammenlignet med ingen i den konservativt behandlede gruppen.
disse nylige prospektive studiene inkluderte bare et lite antall pasienter, og deres funn har derfor ikke en direkte, ubegrenset anvendelse i klinisk praksis. Disse forsøkene avslører mulige trender og gir mat til tanker, men de bør ikke misforstås som mer endelige enn de er.
fjerning av faste vinkelimplantater må vurderes kritisk på grunn av den høye sannsynligheten for komplikasjoner, alt til sekundær nekrose av humeralhodet. Spesielt eldre pasienter bør rådes til ikke å få implantatene fjernet med mindre de lider av implantatspesifikke symptomer eller en artrolyse må utføres.Endoprosteser-Til tross for tilgjengeligheten av moderne faste vinkelplater og spikersystemer, kan mange proksimale humerale brudd ikke rekonstrueres tilstrekkelig. Nåværende bevis tyder på at tre-og fire-fragmentfrakturer i den proksimale humerus skal behandles med en protese hvis kuppelfragmentet selv er fragmentert eller hul på grunn av tap av spongiosa, hvis pasienten har avansert osteoporose, eller hvis tidligere osteosyntese har sviktet og det ikke er mulighet for operativ revisjon med bevaring av humeralhodet (Figur 4).
etter implantasjon av en bruddprotese ble tuberkulene resorbert, med resulterende proksimalisering av protesen. Den nødvendige konvertering til en invers protese ble utført med et modulært protesesystem slik at akselen ikke måtte byttes
når en proksimal humeral fraktur behandles med en bruddprotese, er de avgjørende faktorene for et godt resultat helbredelse og korrekt posisjonering av tuberkulene, restaurering av riktig høyde på humeralhodet og korrekt rekonstruksjon av både lateral forskyvning og retroversjon. Suksessive utviklinger i utformingen av bruddproteser har gjort det mulig for disse kravene å bli stadig nærmere oppfylt.
Likevel, til tross for denne utviklingen, viser en vurdering av våre egne resultater sammen med de som er publisert i litteraturen at funksjonen til skulderleddet etter endoprostetisk behandling av brudd ofte er skuffende dårlig, langt verre enn det som vanligvis ses etter proteseimplantasjon for omartrose. Pasienter med brudd som behandles med proteser, har vanligvis ikke mye smerte (21, 22).Mange eldre pasienter har allerede en rotator-cuff lesjon før de opprettholder en proksimal humeral brudd. Ultrasonografiske studier tyder på at 28% av personer i alderen 60, 50% av personer i alderen 70 og 80% av personer i alderen 80 har en rotator-mansjett tåre (23). Slike pasienter har ofte verre resultater etter behandling med bruddproteser. Inverse proteser, på grunn av deres spesielle design, er spesielt egnet for pasienter med en klinisk relevant lesjon av rotatorcuffen.
Intakt deltoidfunksjon er nødvendig for en invers protese for å oppnå et godt klinisk resultat, og derfor må funksjonaliteten til aksillærnerven kontrolleres preoperativt. Litteraturen inneholder fortsatt lite data om denne modusen for bruddbehandling. Det er rapportert at behandling av proksimale humerusfrakturer med en invers protese har en tendens til å resultere i et begrenset bevegelsesområde (24), sammenlignbart med det som er sett med konvensjonelle bruddproteser. Den nåværende tilstanden til bevisene tyder på at inverse bruddproteser er et alternativ for behandling av ikke-rekonstruerbare proksimale humerale frakturer hos pasienter over 65 år med ikke-rekonstruerbare defekter av rotatorcuffen. Et kritisk punkt er imidlertid at muligheter for kirurgisk reversering er svært begrenset etter mislykket behandling med en invers protese, og rapporter om langsiktige resultater mangler. I lys av det høye potensialet for komplikasjoner og manglende mulighet for reversering, bør inverse endoprosteser bare implanteres av kirurger med spesifikk erfaring i denne teknikken.