Diskusjon
i denne prospektive, åpne kontrollerte studien hadde det evaluerte regimet for oral prednison (1 mg·kg−1 daglig i opptil 10 dager) hos pasienter innlagt på INTENSIVAVDELINGEN for eksaserbasjon av KOLS som krever ventilasjonsstøtte ingen effekt på pasientsentrerte utfall, som INTENSIV DØDELIGHET, varighet av mekanisk ventilasjon, LENGDE PÅ INTENSIVOPPHOLD eller frekvensen AV niv-svikt. Administrering av prednison var forbundet med en signifikant økning i frekvensen av hyperglykemiske episoder som krevde initiering eller endring av gjeldende insulinbehandling. Gitt det etablerte beviset på den negative effekten av hyperglykemiske episoder på utfallet av kritisk syke pasienter generelt, og spesielt de som er innlagt FOR AECOPD, argumenterer vår studie ikke for systematisk administrasjon av kortikosteroider ved alvorlig kols eksacerbasjon som krever ICU-opptak og ventilasjonsstøtte.
denne studien ble stoppet før den ble fullført på grunn av en langsom inklusjonsrate. Selv om det oppnådde 70% kraft for å oppdage 12% tildelt senking i absolutt risiko for ICU-dødelighet, var den nåværende studien underpowered og bør ikke betraktes som en endelig negativ studie. Den nedre grensen for konfidensintervallet for effekt på dødelighet kan ikke utelukke en reduksjon med 40% i den relative risikoen for INTENSIV dødelighet. I henhold til dødeligheten observert her, ville en prospektiv randomisert studie ta ikke mindre enn 2000 pasienter for å oppdage den minste klinisk viktige reduksjonen i dødelighet og trekke endelige konklusjoner om effekten av systemiske kortikosteroider på dødelighet. Tilsvarende tall er også nødvendig for evaluering av et annet pasientsentrert utfall, for EKSEMPEL NIV-svikt. Den åpne utformingen av en randomisert klinisk studie kan fremkalle skjevhet i rapportering av potensielle endepunkter. Men det faktum at vår studie fokuserte på de såkalte «harde» endepunktene øker tilliten til observerte resultater. Til tross for disse begrensningene utfordrer resultatene av vår studie faktisk Funnene Fra Alia et al. 21 og de eksplisitte anbefalinger for systematisk administrasjon av systemiske steroider i kols forverring . Når det gjelder pasienter innlagt På Icu, kan de fleste av disse anbefalingene anses som ikke fullt ut støttet, da de er avhengige av studier som eksplisitt ekskluderte pasienter som krever ICU-opptak og ventilasjonsstøtte .
den eneste tilgjengelige studien som behandlet spesielt pasienter som trengte ventilasjonsstøtte, har nylig blitt publisert Av Alia et al. 21, who gjennomførte en multisenter dobbeltblind placebokontrollert studie som evaluerte en 10-dagers kur med intravenøs metylprednisolon hos pasienter med alvorlig kols-eksaserbasjon. Pasientene ble randomisert til enten intravenøs metylprednisolon (2 mg·kg−1 i 3 dager, 1 mg·kg−1 i de neste 3 dagene og deretter 0,5 mg * kg-1 i de resterende 4 dagene) eller placebo. Hovedutfallsmålet var mekanisk ventilasjonsvarighet, og en prøvestørrelse på 198 pasienter ble ansett som nødvendig for å redusere mekanisk ventilasjonsvarighet med 2 dager. På grunn av en lav inklusjonsrate som utelukker fullføring av studien, ble bare 83 pasienter til slutt inkludert i studien (43 i den aktive behandlingsgruppen og 40 i placebogruppen). Likevel rapporterte forfatterne en liten, men statistisk signifikant reduksjon med en dag i mekanisk ventilasjonsvarighet (fra 4 dager i kontrollgruppen til 3 dager i steroidgruppen). Steroidbehandling bare marginalt påvirket på BÅDE ICU dødelighet og lengden på oppholdet. Den mest slående effekten av steroidbehandling i denne studien ble observert blant undergruppen av 37 pasienter som fikk NIV med en reduksjon i niv-sviktfrekvens: 0 av 18 i steroidbehandlingsgruppen sammenlignet med syv (37%) av 19 (relativ risiko 0,07) i kontrollgruppen. Selv om denne effekten virker klinisk relevant, bør det lille antallet pasienter der dette ble observert, gjøre en forsiktig når man tolker disse resultatene, noe som fortjener ytterligere bekreftelse. NIV ble faktisk brukt som første ventilasjonsmodus hos bare 44% sammenlignet med 76% av pasientene i studien vår.
den tilsynelatende motsetningen mellom våre resultater og De Av Alia et al. 21 bør ikke lett forklares av forskjellen i det valgte skjemaet for steroidadministrasjon. Kun forskjeller vedrørende initial kortikoid dose og administrasjonsvei kan faktisk anses som relevante og kan forklare de tilsynelatende avvikende resultatene. I studien Av Alia et al. 21, pasientene fikk (i løpet av de første 3 dagene intravenøst) en prednison-ekvivalent dose to ganger det som ble mottatt av våre pasienter. Imidlertid er problemer som steroid daglig dose, administrasjonsvei og kursvarighet dårlig standardisert ved behandling av kols eksacerbasjon. Ulike doser (lav startdose versus høyere doser) 18, administrasjonsvei (gjennom munnen eller intravenøst) og løpetid (3 dager, 7 dager eller til og med utover) 27 har blitt brukt i tidligere studier, og lite, om noen, tyder på at disse parametrene kan ha en drastisk innvirkning på steroider effekt. For det spesielle spørsmålet om initial steroiddose viste en meta-analytisk sammenligning av høy startdose (dvs. ≥80 mg prednison ekvivalent dose) og lav startdose av systemiske steroider ingen overlegenhet av høydoseregimet over lavdoseregimet 18. Med hensyn til disse hensynene ser vi ikke en stor designforskjell mellom vår studie og Alia et al. 21, og potensielle årsaker til forskjeller, inkludert effekten PÅ NIV-svikt, må søkes andre steder. Som anerkjent av forfatterne, det faktum at NIV mislyktes i ingen av de 18 ikke-invasiv ventilerte pasienter fra steroidgruppen utgjorde en større innvirkning på mekanisk ventilasjon varighet I NIV undergruppen (minus 2 dager med mekanisk ventilasjon i denne undergruppen), og kunne forklare statistisk signifikant reduksjon av mekanisk ventilasjon varighet av 1 dag i den totale populasjonen. FAKTISK, NIV feilrater rapportert Av Alia et al. 21, enten de som er observert i kontrollgruppen (37%) eller de som er registrert i intervensjonsgruppen (0%), er svært ulik gjennomsnittet (16%) rapportert til dags dato i litteraturen 28. Faktisk kan virkningen av steroidbehandling på niv-feilfrekvensen tyde på at til tross for randomisering, ble to populasjoner med forskjellige inflammatoriske og biologiske egenskaper faktisk inkludert i hver studiearm i den randomiserte kliniske studien Av Alia et al. 21. AECOPD er faktisk heterogent med hensyn til betennelse, som oftest hovedsakelig er nøytrofil, men kan være eosinofil i et betydelig antall tilfeller . Pasienter med eosinofil inflammasjon oppfører seg som astmapasienter, med et sterkt uttrykk i bronkospastiske eksaserbasjoner og et stort potensial for reversibilitet under kortikosteroidbehandling. Klinisk er disse pasientene svært vanskelig å skille fra andre på tidspunktet for forverring. Auskultasjon av hvesning reflekterer bare bronkial obstruksjon og indikerer ikke potensialet for reversibilitet. Måling AV FEV1 og en reversibilitetstest ved innånding av bronkodilatatorer er praktisk talt umulig å utføre hos slike dyspnoeic pasienter. Noen studier har vist at sputum eosinofili kan forutsi en positiv respons på kortikosteroider behandling i stabil KOLS eller kan brukes til å titrere vedlikehold steroid behandling . Det eosinofile mønsteret av betennelse i kols eksacerbasjon reflekteres også av en økning i perifert blod eosinofiltall 30, Og Bafadhel et al. 34 har nylig validert bruken av perifert blod eosinofiltall for å veilede forskrivning av systemiske kortikosteroider under AECOPD. De ulike resultatene av studien Av Alia et al. 21 og vår studie tyder på at ulike subpopulasjoner ble inkludert, og man kan anta at en strategi for kortikosteroid-forskrivning basert på perifert blod eller sputum eosinofiltall kan være en interessant tilnærming, med tanke på risiko-nytte-balansen i denne populasjonen. Testing av en slik tilnærming kan bidra til å bedre bestemme en spesifikk subpopulasjon av pasienter med kols-eksacerbasjon som kan ha nytte av systemiske kortikosteroider.
selv om nivået av statistisk signifikans ikke ble oppnådd, virker effekten av steroidadministrasjon på det primære utfallet, ICU dødelighet, ganske forskjellig hos pasienter ventilert noninvasively (relativ risiko 0.93) sammenlignet med intubert populasjon hvor den relative risikoen FOR ICU dødelighet er økt med 28% (relativ risiko 1.28). Vi kan ikke lett redegjøre for disse statistiske trendene, men vi kan spekulere i at hos intuberte pasienter kan systemiske steroider endre den generelle prognosen enten ved å favorisere ventilatorassosiert lungebetennelse eller ved å indusere en høyere frekvens av hyperglykemiske episoder. Den reduserte prøven av undergruppen av intuberte pasienter i vår studie utelukker en slik post hoc-analyse, som har en begrenset vitenskapelig verdi.
Vi ser ingen hindring eller bias som kan forhindre ekstrapolering av resultatene fra denne to-senterstudien til andre pasienter / innstillinger. Kliniske karakteristika, behandling og utfall hos pasientene som er inkludert her, er lik de som vanligvis er rapportert ved alvorlig forverring AV KOLS som krever INTENSIVBEHANDLING og ventilasjonsstøtte. Dette er spesielt sett gjennom alvorlighetsgraden av indeksepisoden (utledet fra median SAPS og pH ved inklusjon), ratene FOR NIV-bruk og svikt, og mortalitetsraten, som er i nivåene som vanligvis er rapportert i studier som omhandler alvorlig kols-eksaserbasjon .
i sammendraget viste ikke administrering av steroider til pasienter med alvorlige EPISODER med EKSASERBASJON AV KOLS og som krevde ventilasjonsstøtte noen nytte, endret ikke FREKVENSEN AV niv-svikt og resulterte i hyppigere episoder med hyperglykemi. Disse resultatene støtter ikke anbefale denne tilnærmingen til en mer presis identifisering av potensielle respondere er mulig.