introduksjon
nøytrofilen/lymfocytt ratio (nlr) Har Vært Økende oppmerksomhet PÅ TVERS AV Mange felt Av Medisin i LØPET AV DE SISTE FEM ÅRENE. For tiden er det 2230 publikasjoner om Dette I PubMed, for det meste de siste årene. Dette innlegget vil forsøke å skape et rammeverk for å forstå dette forholdet.
oversikt
definisjon & fysiologi
NLR er ganske enkelt antall nøytrofiler dividert med antall lymfocytter. Under fysiologisk stress øker antall nøytrofiler, mens antall lymfocytter reduseres. NLR kombinerer begge disse endringene, noe som gjør den mer følsom enn hver for seg:
Endogent kortisol og katekolaminer kan være hoveddrivere for NLR. Økte nivåer av kortisol er kjent for å øke nøytrofiltallet samtidig som lymfocyttallet reduseres.1 på samme måte kan endogene katekolaminer (f. eks. epinefrin) forårsake leukocytose og lymfopeni.2 Cytokiner og andre hormoner er også sannsynlig å være involvert.
NLR er således Ikke bare en indikasjon på infeksjon eller betennelse. Enhver årsak til fysiologisk stress kan øke NLR(f. eks hypovolemisk sjokk).
NLR øker raskt etter akutt fysiologisk stress (< 6 timer).3 denne raske responstiden kan gjøre NLR til en bedre refleksjon av akutt stress enn laboratorier som er svakere til å reagere(f. eks. antall hvite blodlegemer eller bandemi).4
beregning & grovt referanseområde
NLR kan beregnes ved hjelp av enten absolutte celletall eller prosenter, som vist her:
tolkning av nlr avhenger av klinisk kontekst. Men for å gi en ide om hvordan man tolker dette:
- en normal NLR er omtrent 1-3.
- EN NLR på 6-9 antyder mildt stress (f. eks. en pasient med ukomplisert blindtarmbetennelse).Kritisk syke pasienter vil ofte ha en NLR på ~9 eller høyere (noen ganger når verdier nær 100).
DETTE er bare en veldig generell tolkning AV NLR. Klinisk kontekst bør påvirke NLR-tolkningen betydelig. For eksempel kan inflammatoriske lidelser ha en tendens til å heve NLR mer enn ikke-inflammatoriske lidelser. Dermed kan en pasient med sepsis og EN NLR på 15 ikke være enormt syk, mens en pasient med lungeemboli og EN NLR på 15 er mer bekymringsfull.
NLR versus left-shift (dvs. bandemia)
NLR har noen likheter med bandemia – begge kan brukes til å skille fysiologisk stress i fravær av et grovt unormalt antall hvite blodlegemer.den primære fordelen MED NLR over bandemi kan være at DEN er mer reproduserbar målbar. Minst tre forskjellige definisjoner av bandnutrofiler finnes i litteraturen.4 Dette fører til betydelig variasjon mellom ulike sykehus med hensyn til normal rekkevidde og følsomhet for bandemi.
fallgruver NLR
følgende fallgruver bør bemerkes:5
- Eksogene steroid: kan direkte øke NLR.Aktiv hematologisk lidelse: Leukemi, cytotoksisk kjemoterapi eller granulocyttkolonistimulerende faktor (g-CSF) kan påvirke celletall.
- HIV: NOEN studier har ekskludert PASIENTER MED HIV. Samlet sett er nytten AV NLR i denne pasientpopulasjonen uklar. Pasienter med fremskreden AIDS og kronisk lymfopeni kan forventes å ha høyere NLR ved baseline.
klinisk bruk
litteraturen er stappfull av studier som bruker NLR for alt fra sepsis til kreft til rastløse bein syndrom.6 MEN HVIS NLR er en indikator på hver sykdom, så er det faktisk en indikator på ingen sykdom. NLR åpenbart ikke kan være en magisk analyse for hver tilstand.
for å kunne bruke NLR klokt, må vi stille det rette spørsmålet til rett tid. For eksempel, la oss vurdere to potensielle bruksområder AV NLR:
- (a) Skille septisk sjokk fra kardiogent sjokk blant en befolkning av sjokkerte pasienter i EN ICU.
- (b) Skille toksisk sjokk fra adenovirus blant en populasjon av pasienter med virale symptomer.
i det første scenariet er alle pasientene under mye fysiologisk stress (enten fra septisk sjokk eller kardiogent sjokk). I det andre scenariet vil pasienter med toksisk sjokk være under mer fysiologisk stress enn pasienter med influensa. Så i scenario (a) VIL NLR mislykkes, men i scenario (b) kan det lykkes.nøkkelen til Å bruke NLR er å finne et klinisk scenario der nivået av fysiologisk stress er avslørende. Derfor er konteksten og det kliniske spørsmålet avgjørende viktig. Det er omtrent tre måter Å bruke NLR på som gir mening:
bruk #1: diagnose basert på å oppdage okkult fysiologisk stress blant pasienter med lignende presentasjon
To eksempler illustrerer dette:
- blant pasienter som presenterer til beredskapsavdelingen med virale symptomer, har de fleste mindre virale plager, men noen få vil ha meningitt eller bakteriemi (scenario (b) ovenfor).
- blant pasienter presentere til beredskap med høyre nedre kvadrant smerte, de fleste vil ha gastroenteritt, men noen vil ha blindtarmbetennelse.nøkkelen her er at i en smal klinisk sammenheng er spesifikke diagnoser ofte forbundet med høyere nivåer av fysiologisk stress (for eksempel blindtarmbetennelse forårsaker mer fysiologisk stress enn gastroenteritt). I motsetning TIL DETTE vil NLR ikke nødvendigvis kunne sortere ut diagnoser forbundet med lignende nivåer av fysiologisk stress(f. eks.
bruk # 2: prognostisering for pasienter med kjent diagnose
HOS en gruppe pasienter med kjent diagnose kan NLR avsløre hvilke pasienter som er de sykeste. I likhet med bruk #1 ovenfor er nøkkelen her at vi starter med en ganske homogen gruppe pasienter. NLR lar oss deretter bestemme hvilke pasienter som er under mest fysiologisk stress (noe som tyder på verre prognose).
bruk # 3: individuell bane over tid
Trending UT NLR over tid i en individuell pasient kan gi litt informasjon om hvor mye fysiologisk stress de er under. EN NLR som avtar kan være et gunstig tegn, mens hvis NLR øker, kan dette tyde på behandlingssvikt. Forventede nlr-baner vil variere avhengig av diagnose og forventet klinisk forløp.
eksempler: diagnose
diagnose av blindtarmbetennelse
En nylig meta-analyse AV NLR for diagnostisering av blindtarmbetennelse samlet 17 studier for å nå følgende konklusjoner:7
- nlr > 4.7 er 89% følsom og 90% spesifikk for diagnose av blindtarmbetennelse.
- NLR > 8,8 er 77% følsom og 100% spesifikk for en diagnose av komplisert blindtarmbetennelse.
NLRS rolle i appendisittdiagnose er fortsatt diskutabel. DET synes imidlertid klart AT NLR er en betydelig forbedring på antall hvite blodlegemer (og bør uten tvil erstatte antall hvite blod i noen diagnostisk vurdering).
diagnose av bakteriemi
Flere studier har evaluert NLRS evne til å oppdage bakteriemi, hovedsakelig i heterogene populasjoner av pasienter som presenterer til en beredskapsavdeling. Ytelsen er dårlig. Meta-analyse viser at med en cutoff på ~10 har NLR en følsomhet på 72% og spesifisitet på 60%.8
LIKEVEL utfører NLR enkelt antall hvite blodlegemer (som har forferdelig ytelse her).9,10
Ytelsen TIL nlr for bakteriemi blant udifferensierte pasienter er begrenset på grunn av denne populasjonens heterogene natur (figur nedenfor). Mange pasienter har alvorlig fysiologisk stress (med forhøyet NLR) uten bakteriemi. Alternativt tolererer noen pasienter med bakteremi dette overraskende bra og er ikke veldig syke. Kort sagt, det er urealistisk å forvente AT NLR skal fungere bra i denne sammenheng. Dette er ikke en feil i selve testen, men det representerer en feil i å bruke testen på riktig måte.
diagnose av septisk sjokk
Ljungstrom et al evaluert ytelsen til flere markører blant en befolkning på 1572 pasienter innlagt på akuttmottaket med a klinisk mistanke om sepsis.11 som vist nedenfor var ingen enkelt test fabelaktig. SAMLET sett hadde NLR lignende ytelse sammenlignet med laktat eller prokalsitonin:
resultatene av ulike test cutoffs er vist her:
ved en grense på 3 (øvre normalgrense) har nlr høyere følsomhet for sepsis enn noen annen test (95%). Således argumenterer en normal NLR (<3) mot sepsis. Alternativt, hvis NLR er godt over 10, vil dette støtte en sepsisdiagnose. Mellomliggende verdier faller innenfor en gråsone.
begrensningene TIL NLR her ligner de som oppstår med bakteriemi ovenfor: innenfor en heterogen pasientpopulasjon er DET utfordrende å tolke NLR. Likevel kan ekstreme verdier AV NLR være informativ.
eksempler: prognose
prognostisering av lungeemboli
Flere studier har evaluert BRUKEN AV NLR for å forutsi dødelighet i lungeemboli. Meta-analyse tyder på AT NLR kan være sterkere prediktiv for dødelighet enn troponin.12,13
brukt en cutoff av 9.2). Data fra de to mest motstridende studiene er vist nedenfor:14,15
til tross for uenighet mellom studiene, kan følgende tolkning AV NLR i SAMMENHENG MED PE være rimelig:
utfordringen I PE er alltid å integrere myriaden av prognostiske indikatorer (f.eks. ny informasjon). Dermed er det uklart hvor mye EN NLR ville legge til prognosen til en pasient som allerede hadde mange prognostiske tester utført(f. eks. En potensiell ROLLE AV NLR kan være et tidlig rødt flagg at pasienten er høyrisiko, fordi NLR generelt vil bli oppnådd med det første laboratoriepanelet (dermed umiddelbart tilgjengelig på alle pasienter).
prognostisering av akutt pankreatitt
NLR er ganske god til å forutsi alvorlig pankreatitt (område under ROC-kurven på ~0,75) og dødelighet (område under ROC-kurven på ~0,8).16-20 NLR utfører c-reaktivt protein, en test som av og til anbefales for prognostisering ved pankreatitt.20,21 tabellen nedenfor viser en grov guide til tolkning AV NLR i sammenheng med akutt pankreatitt.
risiko-stratifisering i pankreatitt bør ikke fokusere mye på NLR (andre faktorer som organfunksjon er langt viktigere). Derimot, hvis DET er et ønske om en prognostisk laboratorietest som en tie-breaker å hjelpe disposisjon, NLR kan gi litt informasjon.
prognostisering av septisk sjokk
Dette er litt vanskelig. Før VI kommer INN I NLR, ta et øyeblikk å vurdere forholdet mellom kortisol og dødelighet i septisk sjokk. Som vist ovenfor er dette forholdet Litt Av En J-formet kurve:22
- Lave nivåer av kortisol kan korrelere med noe økt dødelighet – dette kan gjenspeile enten utmattelse av binyrene eller underliggende binyreinsuffisiens. Mangel på kortisolrespons er patologisk, slik at pasienten er sårbar for stress.
- Mellomliggende nivåer av kortisol synes å korrelere med den beste overlevelse.
- Høyeste nivåer av kortisol korrelerer med den verste overlevelsen – disse pasientene er under ekstremt intens fysiologisk stress.
Data om NLR speiler denne j-formede kurven:23
dette understreker viktigheten av å bruke NLR på en evidensbasert måte. A priori kan man forvente at en lav NLR ville ha en gunstig prognose. Men i sammenheng med septisk sjokk er en normal NLR maladaptiv – og dette har faktisk en ugunstig prognose. Det er interessant å spekulere på at septisk pasienter med en NLR < 2 har en svak endogen respons på stress, og derfor kan ha nytte av eksogene steroid og katekolamin støtte. En annen driver av dårlige utfall i den lave nlr-gruppen er sannsynligvis kreftrelatert nøytropeni.
dette innebærer at prognostisering generelt sett bør kombinere BÅDE NLR og pasientens grad av hemodynamisk ustabilitet. Som foreslått nedenfor, kan en lav NLR være betryggende bare i en hemodynamisk stabil pasient:
eksempler: bane
bane av bakteriemi
TERRADAS 2012 evaluerte nlr-trender blant pasienter med bakteriemi (figur nedenfor).24 blant overlevende gikk NLR ned i løpet av få dager. Alternativt hadde ikke-overlevende vedvarende forhøyede nlr-verdier. Dette antyder at vedvarende forhøyelse AV NLR over flere dager er et dårlig prognostisk tegn, og reiser et spørsmål om behandlingssvikt:
bane av intrakraniell blødning
Wang 2018 rapporterte nlr-trender blant pasienter med SPONTAN intrakraniell blødning (figur nedenfor).25 Nonsurvivorer opplevde en økning i NLR over 24-48 timer, mens overlevende hadde en stabil NLR. Ved baseline hadde alle pasientene ganske lav NLR, noe som tyder på at intrakraniell blødning ikke nødvendigvis utløser en sterk systemisk stressrespons.
samlet: bruk AV NLR for å måle banen
denne delen understreker igjen viktigheten av å tolke NLR i riktig sammenheng. FOR en pasient med bakteriemi VIL NLR i utgangspunktet være høy, men bør reduseres med terapi. Alternativt, i sammenheng med intrakranial blødning, STARTER NLR lavt og forblir vanligvis lavt hos overlevende. Ingen universell uttalelse kan gjøres om NLR på tvers av sykdomstilstander; kinetikk vil variere avhengig av den naturlige historien til en bestemt sykdom.
konklusjoner
NLR er langt fra en perfekt test. Men hva det mangler i nøyaktighet det gjør opp for i fart og pris. Nesten alle pasienter vil få en differensialcelletelling ved opptak, SÅ NLR er gratis og raskt tilgjengelig kort tid etter opptak (dataene sitter der i diagrammet). De fleste pasienter vil også motta serielle blodverdier under opptak, slik AT NLR kan følges over tid.
DET er fornuftig å bruke NLR i stedet for antall hvite blodlegemer. I hver studie som direkte sammenligner NLR med hvite blodtall, HAR NLR vist seg å være langt mer nøyaktig. Vår bruk av hvite blodlegemer som en klinisk markør er basert på treghet – vi er vant til det, og det er umiddelbart tilgjengelig. Automatisk bestilling av antall hvite blodlegemer gjør det nesten umulig å de-adoptere bruken av denne testen. Gitt tilgjengeligheten AV NLR, bruk AV NLR for å erstatte antall hvite blodlegemer virker som en naturlig utvikling.målet med dette innlegget er ikke å oppfordre alle til å begynne å ta store kliniske beslutninger basert på NLR umiddelbart. Snarere er det ment som en stimulans for å begynne å ta hensyn TIL NLR. Begynn å se på Pasientens Nlr og vurdere hvordan dette passer inn i deres diagnoser og prognoser. Over tid vil dette kalibrere din kliniske vurdering av hvordan NLR kan passe inn i pasientpopulasjonen og kliniske sammenhenger.
- Nøytrofil-til-lymfocytt-forhold (Nlr) beregnes enkelt ut fra differensialcelletall. Som sådan er det umiddelbart tilgjengelig (gratis) ved opptak hos alle pasientene dine.NLR er en refleksjon av fysiologisk stress, kanskje knyttet mest direkte til kortisol-og katekolaminnivåer.
- NLR kan være et nyttig verktøy for å sortere ut pasienter som er sykere, sammenlignet med de som er mindre syke (det er ikke spesifikt for infeksjon).
- NLR har vist seg mer nyttig enn hvite blodlegemer (WBC) når de to er direkte sammenlignet. TIL slutt KAN NLR være en logisk erstatning for WBC. I noen situasjoner er NLR konkurransedyktig med dyrere biomarkører (for eksempel procalcitonin, laktat).
- I spesifikke kliniske sammenhenger (f. eks. pankreatitt, lungeemboli) kan NLR ha overraskende god prognostisk verdi.
- Author
- Recent Posts
Social MeJosh is the creator of PulmCrit.org. He is an associate professor of Pulmonary and Critical Care Medicine at the University of Vermont.
Sosial MegSiste innlegg Av Josh Farkas (se alle)- PulmCrit Wee – MENS2:fentanyl eller fentanyl for sedasjon hos mekanisk ventilerte voksne med sepsis – 2. februar 2021
- pulmcrit wee – oppfølging bamlanivimab studie avslører statistisk chicanery-26. januar 2021
- ibcc – fornyet covid kapittel med fokus på icu & stepdown management – 25. januar 2021