Renal tubulær acidose

Renal tubulær acidose (RTA)

renal tubulær acidose (RTA) refererer til ikke-aniongapet metabolsk acidose som utvikler seg på grunn av forstyrrelse av vanlige metabolske prosesser i nyrene. Nyrene har en kritisk rolle i å opprettholde stabil fysiologisk pH, og de gjør det gjennom flere mekanismer gjennom nephronen. Proksimalt blir filtrert bikarbonat resorbert og distalt syre utskilles deretter bufret i urinen. Hvis nyrene mister evnen til å utføre disse funksjonene, resulterer renal tubulær acidose.

de tre hovedformene for renal tubulær acidose er differensiert av den spesifikke typen og plasseringen av den mekanistiske defekten. En forståelse av den grunnleggende fysiologi av håndtering av syre ved nyrene tillater en å bruke kliniske og laboratorie ledetråder for å diagnostisere TYPE RTA.

de tre viktigste nyremekanismene for å håndtere syre er listet opp nedenfor med formen AV RTA assosiert med defekter på det stedet.

Gjenvinning av filtrert bikarbonat i det proksimale tubuli-proksimal (type 2) renal tubulær acidose

• gjenvinning av bikarbonat ledsages av utskillelse av et proton (H+) og forekommer hovedsakelig i det proksimale tubuli (90% filtrert bikarbonat). En reduksjon i proksimal tubulær bikarbonatresorptiv kapasitet resulterer i proksimal (type 2) RTA. Under utviklingen av proksimal rta utskilles bikarbonat i urinen fordi den filtrerte konsentrasjonen overskrider den resorptive terskelen til den proksimale tubulen, og øker urinens pH. På grunn av tap av urin reduseres imidlertid de påfølgende serumkonsentrasjonene og filtrerte bikarbonatkonsentrasjonene under den resorptive terskelen, slik at filtrert bikarbonat deretter resorberes normalt. Derfor er bikarbonaturien selvbegrensende og serumbikarbonatkonsentrasjonen stabiliserer vanligvis mellom 14 og 20 meq / L. urinets pH er bare forbigående forhøyet under bikarbonaturi. Det er viktig å merke seg at distal urinforsuring er intakt slik at i proksimal RTA i steady state er urinens pH vanligvis passende lav (pH < 5,5).

• De fleste pasienter med TYPE 2 RTA har annen nedsatt proksimal tubulær resorptiv funksjon, som fører til fosfaturi, glukosuri, bikarbonat, aminoaciduri, tubulær proteinuri og urikosuri. Dette er Kjent som Fanconi syndrom.

• i proksimal rta har serumkaliumkonsentrasjonen en tendens til å være lav. Kaliumavfall (kaliuresis) er et resultat av økt natriumtilførsel til distale tubuli som fremmer kaliumutskillelse og forårsaker sekundær hyperaldosteronisme.

• med alkali behandling i proksimal RTA, serum og filtrert bikarbonat konsentrasjoner stige over resorptive terskel og bikarbonaturia med høy urin pH resultater. Derfor er proksimal RTA utfordrende å behandle og høye doser alkali er nødvendig.

• Type 2 (proksimal) RTA – nøkkelpunkter:

  tap av bikarbonat er selvbegrensende

  Serumbikarbonatkonsentrasjon vanligvis 14-20 meq/L

  urin pH høy bare ved utbrudd med bikarbonaturi. Passende lav (< 5.5) hos ubehandlede pasienter i steady state

  Serum K+ vanligvis lav på grunn av tendens til kaliurese

  Andre proksimale renale tubulære defekter (som fører til urinavfall av fosfat, bikarbonat, glukose, aminosyrer) forekommer ofte (kalt Fanconi syndrom)

  Høye doser bikarbonat (10-15meq/kg) er nødvendig for behandling på grunn av urin tap

  Høy urin pH under behandling

Utskillelse av syre (protoner) i distal nephron – distal (type 1) renal tubulær acidose

• type 1 (distal) rta er en forstyrrelse av nedsatt protonutskillelse i distal tubule som resulterer i manglende evne til å surgjøre urinen på riktig måte under metabolsk acidose. Kroppen produserer ca 1meq / kg syre per dag primært gjennom protein katabolisme. På grunn av pågående syreretensjon kan acidosen være alvorlig ved presentasjon med en serumbikarbonatkonsentrasjon under 10meq / L.

• i type 1 (distal) RTA, fører nedsatt evne til å skille ut protoner og derved surgjøre urinen til urin pH over 5,5.Distal (type 1) Rta kan forekomme ved en av tre spesifikke mekanismer. Urin pH er uhensiktsmessig forhøyet med hver av feilene. Effekten på kaliumbalansen kan variere, og man kan observere assosiert hypokalemi eller hyperkalemi.

  den vanligste mekanismen er en sekretorisk defekt I H + Atpasen som pumper protoner inn i rørformet lumen. Defekter i disse pumpene i distal nephron resulterer i redusert proton (H+) utskillelse, slik at det for å opprettholde elektronøytralitet i det rørformede lumen er en tendens til å skille ut mer kalium. Dermed er hypokalemi sett med denne feilen.

  en gradientfeil som fører til en baklekkasje av protonene utskilt i det rørformede lumen, er på samme måte forbundet med kaliumavfall på grunn av behovet for å opprettholde elektronøytralitet. I tillegg letter permeabilitetsdefekten kaliumavfall.

  en spenningsavhengig defekt med nedsatt distal natriumtransport fører til redusert sekresjon av både protoner og kalium og fører til hyperkalemi.

• Distal Rta er forbundet med nefrokalsinose og nephrolithiasis som følge av flere metabolske abnormiteter. Første syreretensjon fører til beinbufring. Kalsium – og fosfatfrigivelse fra bein forårsaker hyperkalciuri. For det andre fremmer vedvarende alkalisk urin kalsiumfosfatsteindannelse. Endelig forårsaker kronisk acidose økt proksimal citratresorpsjon og hypocitraturi(urincitrat er en viktig hemmer av steindannelse).

• fordi bare nok alkalibehandling til å buffere den daglige syrebelastningen er nødvendig, krever behandling ikke høye doser som i proksimal RTA.

• Type 1 (distal) RTA-viktige punkter:

  Acidose kan være alvorlig med serumbikarbonatkonsentrasjon under 10meq/L

  urin pH uegnet høy, større enn 5,5

  Serumkalium kan være lav eller høy avhengig av den spesifikke tubulære defekten

  Lave doser bikarbonat eller citrat (1-2meq/kg/dag) som trengs for å behandle

  Hyperkalsiuri, hypocitriaturi og vedvarende høy urin pH fører til tendens til å danne nyrestein

utskillelse av ammonium – type 4 renal tubulær acidose

• i type 4 rta er nøkkelfeilen svekket ammoniagenese. Nyrene produserer og utskiller ammoniakk til buffersyre. Normal renal respons på metabolsk acidose er generering av additonal ammoniakk (NH3) som bufferer syre (H+) for å danne ammonium (NH4+). Dette er en kritisk mekanisme for å eliminere syre, og uten denne bufferingen vil utskillelsen av den daglige belastningen av syre resultere i en urin pH på under 3. Vanlig daglig utskillelse av ammonium er 30-40meq, men nyrene kan øke ammoniakkutskillelsen til 200-300 meq daglig ved metabolsk acidose for å øke nyrens evne til å skille ut syre.

• Ammoniakk produseres i den proksimale tubule ved katabolisme av glutamin. Prosessen med ammoniakkgjenvinning fører til høye medullære interstitielle ammoniakkkonsentrasjoner, noe som letter diffusjon i det rørformede lumen, hvor DET er fanget SOM NH4 + av utskillede protoner.

  TYPE 4 RTA hos voksne er oftest en ervervet lidelse av hypoaldosteronisme som resulterer i hyperkalemi. Aldosteron fører til økte åpne luminale natriumkanaler som fører til økt distal natriumresorpsjon og dermed den elektrokjemiske gradienten for utskillelse av kalium og natrium for å opprettholde elektronøytralitet. Hyperkalemi forårsaker redusert ammoniakkproduksjon fordi kalium skifter til celler som forårsaker protonskift ut av celler, noe som resulterer i intracellulær alkalose i nyrene. Som respons reduseres ammoniakkproduksjonen av de proksimale renale tubulære celler.

  i TYPE 4 RTA er nøkkelfeilen svekket ammoniagenese. Evnen til å surgjøre urinen (det vil si å utskille protoner) forblir intakt. Siden H + atpase pumper fungerer normalt for å skille ut syre og siden det er mindre buffer i urinen, er urinforsuring som respons på acidose intakt og urin pH er lav (<5.5).

• i TYPE 4 RTA har graden av acidose en tendens til å være mild.

• Behandling er rettet mot å korrigere aldosteronmangel med fludrocortison og adressere hyperkalemi.

• Skriv inn 4 RTA-viktige punkter:

  Hyperkalemi spiller en mekanistisk rolle

  Vanligvis på grunn av ervervede former for hypoaldosteronisme

  nedsatt ammonigenese

  urin surgjøring intakt, urin pH under 5,5

A. hva er differensialdiagnosen for dette problemet?

renal tubulær acidose er blant differensialdiagnosene av en ikke-aniongap metabolisk acidose. En ikke-anion gap metabolisk acidose blir vanligvis først vurdert når serumkjemikalier viser en lav bikarbonatkonsentrasjon uten et tilhørende aniongap. En blodgass er nyttig for å bekrefte tilstedeværelsen av en metabolsk acidose fordi den lave serumbikarbonatkonsentrasjonen også kan indikere nyrekompensasjon i respiratorisk alkalose i stedet for en metabolsk acidose.en ikke-anion gap metabolisk acidose kan oppstå på grunn av tilsetning av syre (eller syreekvivalent) til kroppen eller unnlatelse av å skille ut den daglige syrebelastningen fra metabolisme som sett i:

renal tubulær acidose (type 1 og 4)

Kronisk nyresykdom (en ikke-gap metabolsk acidose som følge av kronisk nyresykdom anses ikke som EN form FOR RTA fordi, i motsetning TIL RTA, ser hvert nefron i CKD ut til å fungere normalt, men tapet i antall arbeidende nefroner fører til en samlet redusert evne til å håndtere syre)

Tilsetning av ammoniumklorid.

Alternativt vil tap av bikarbonat fra kroppen resultere i en ikke-aniongapsacidose som sett med:

Proksimale (type 2) RTA

karbonsyreanhydrasehemmere

Diare

Urethral (ileal loop) avledning.

de tre hovedformene for renal tubulær acidose, differensiert av den spesifikke typen og plasseringen av den mekanistiske defekten, kan skelnes klinisk av kliniske og laboratorie ledetråder. Disse inkluderer alvorlighetsgraden av acidosen, respons på alkali-terapi, urin pH, tilhørende renale tubulære abnormiteter og kalium ubalanse.

Når RTA er etablert og TYPEN rta diagnostisert, bør den forårsakende tilstanden(e) søkes. Noen forhold knyttet til de viktigste formene FOR RTA er oppført nedenfor:

1. Proksimal (type 2) rta

• Arvelige former eksisterer, men diagnostiseres i barndommen.

• når det ledsages Av Fanconi syndrom, må man utelukke flere myelomer og lettkjedesykdom.

• bruk av karbonsyreanhydrasehemmere (f.eks acetazolamid)

Andre mindre vanlige årsaker inkluderer:

Wilsons sykdom

Cystinose

Galaktosemi

Tyrosinemi

2. Distal (type 1) Rta

• Autoimmune sykdommer: systemic lupus erythematosis, Sjogren’s syndrome, chronic active hepatitis, primary biliary cirrhosis, thyroiditis, rheumatoid arthritis

• Renal diseases: hypercalciuria, obstructive nephropathy, renal transplant rejection

• Drugs and toxins: amphotericin B (gradient defect), lithium, analgesic abuse, toluene, amiloride, trimethoprim, pentamidine

• Genetic diseases (present in childhood): sigdcellesykdom, Wilsons sykdom, medfødt adrenal hyperplasi

• Spenningsavhengige defekter ses ved tilstander som sigdcellesykdom, obstruktiv uropati og bruk av amilorid. Disse er hyperkalemiske former FOR RTA.

3. TYPE 4 RTA

• Mineralokortikoidmangel uten nyresykdommer: Addisons sykdom (også kjent som primær binyreinsuffisiens), medfødt binyrehyperplasi

• Hyporeninemisk hypoaldosteronisme som hos pasienter med diabetisk nefropati, systemisk lupus erytematose, AIDS nefropati, obstruktiv uropati

• Legemiddelindusert hyperkalemi

  Svekket renin-aldosteronutvikling (cyklooksygenasehemmere, ACE k+-sparende diuretika, trimetoprim, ciklosporin A, Pentamidin)

b. Beskriv en diagnostisk tilnærming / metode til pasienten med dette problemet

bekreft Først at pasienten har en ikke-aniongap metabolisk acidose:

1. Legg merke til en lav serumbikarbonatkonsentrasjon.

2. Utelukke et gap acidose ved å kontrollere at serum anion gapet er normalt.

3. Sjekk en blodgass for å utelukke en respiratorisk alkalose med tilhørende nyrekompensasjon som en forklaring på den lave bikarbonatkonsentrasjonen.

Når funnet av ikke-anion gap metabolisk acidose er bekreftet:

4. Sjekk for tilstedeværelse av kliniske ledetråder:

Historie av diare antyder avføring bikarbonat tap (urin anion gap bør være negativ). Se nedenfor.

Kronisk eller akutt nyresykdom foreslått ved forhøyet serum Cr eller lavt beregnet CrCl.

Kontroller for bruk av relevante legemidler:

Amilorid: forhindrer distal Na resorpsjon ved å konkurrere om distale natriumkanaler som svekker utskillelsen Av H + Og K+. Ofte sett med tilhørende hyperkalemi.

Karbonsyreanhydrasehemmere: Forhindrer proksimal resorpsjon av bikarbonat. Samtidig hypokalemi og høy ph i urinen.

Tenofovir

Ifosfamid

Avføringsmidler

Amfotericin

Tidligere diabetes, kronisk nyresykdom og interstitiell nefritt kan være assosiert med TYPE 4 RTA.

ureteral avledning

5. Beregn urinaniongapet. Urinaniongapet (UAG= + -) kan brukes til å estimere utskillelsen av ammoniumion. Hos normale personer, uten metabolsk acidose, er urinaniongapet positivt. Ved metabolsk acidose utskilles en økt mengde ammonium som ammoniumklorid. Etter hvert som ammoniumkonsentrasjonen øker, reduseres kloridkonsentrasjonen og urinaniongapet og blir negativt hos pasienter med intakt ammoniakkproduksjon. Hos pasienter med metabolsk acidose på grunn av diare eller proksimal (TYPE 2) RTA (hvor ammoniakkproduksjon er normal), vil man vanligvis finne et negativt urinaniongap. Urinaniongapet vil forbli positivt hos pasienter med metabolsk acidose uten aniongap og redusert ammoniumutskillelse, slik som hos pasienter med distal (TYPE 1) RTA, hypoaldosteronisme (TYPE 4 RTA) og kronisk nyresykdom.

6. Sjekk urin pH. Husk at i distal (TYPE 1) RTA er urinforsuring svekket og urin pH i metabolsk acidose er større enn 5,5.

7. Kontroller serumkaliumkonsentrasjonen. Hypokalemiske former for RTA er proksimale (type 2) OG den vanligste formen for distal (type 1) RTA. Hyperkalemi antyder TYPE 4 RTA, som er mest vanlig, men spenningsdefektformen av distal (type 1) RTA er også mulig.

8. Sjekk for andre rørformede defekter som kan tyde Fanconi Syndrom. En rask klinisk anelse er en positiv urinpinne for glukose hos en pasient uten hyperglykemi.

9. Kliniske ledetråder: nephrolithiasis, nephrocalcinosis, bekreft medisiner (NSAIDs, amilorid, ifosfamid).

Historisk informasjon viktig i diagnosen av dette problemet.

• Vurdere alvorlighetsgraden av problemet: Spør om en følelse av pustenhet.

• det er viktig å samle en nøyaktig medisinering liste inkludert over-the-counter medisiner og historie av kjemoterapi.

• Tidligere medisinsk historie er svært viktig som det er ofte ledetråder til etiologien AV RTA.

• Er det en historie med kalsiumfosfat nyrestein?

• ved tolkning av laboratoriefunnene er det viktig å vite om pasienten er på behandling for RTA for tiden.

fysiske Undersøkelsesmanøvrer som sannsynligvis vil være nyttige for å diagnostisere årsaken til dette problemet.

Renal tubulær acidose er i hovedsak en laboratoriediagnose. Når det er tilstede hos den pediatriske pasienten, har symptomer og tegn en tendens til å være mer alvorlige, inkludert vekstfeil. Hos voksne er det få kliniske tegn eller symptomer som vil peke på en diagnose AV RTA.

• Dyspnø kan oppleves hos pasienter med alvorlig acidose.

• Pasienter med distal (TYPE 1) RTA kan ha tegn og symptomer på nyrekolikk.

Laboratorie -, radiografiske og andre tester som sannsynligvis vil være nyttige for å diagnostisere årsaken til dette problemet.

• basisk metabolsk panel med beregning av aniongapet (hyperkloremisk ikke-aniongap metabolisk acidose)

• blod urea nitrogen (BUN) og kreatinin

• urin natrium -, kalium-og kloridkonsentrasjoner med beregning av urinaniongap (UAG=+ -)

• Urinanalyse inkludert urin pH

• mer spesialiserte tester med konsultasjon med nefrologi kan omfatte: fraksjonell K-Utskillelse, fraksjonell hco3-utskillelse, 24-timers urinsamling for kreatinin, kalsium og citrat

c. Kriterier For Diagnostisering Av Hver Diagnose I Metoden Ovenfor.

Proksimal (type 2) renal tubulær acidose

• Serum bikarbonat 14-20 meq/L

• Urin pH i steady state under 5,5 (ikke på alkali behandling)

• Serum K+ vanligvis lav

• urinanion gap i metabolsk acidose negativ indikerer passende ammoniagenese.

• Respons på alkali terapi: høye doser kreves (10-20meq/kg / dag) på grunn av urin tap. Behandling forverrer hypokalemi og k + supplement som kreves. Behandling vil resultere i bikarbonaturi og høy ph i urinen.

• Medfølgende resorptive defekter (Fanconi syndrom) kan forekomme med fosfaturi, glukosuri, aminoaciduri, urikosuri.

Distal (type 1) renal tubulær acidose

• Serum bikarbonat kan bli sterkt redusert, mindre enn 10meq/L

urin pH over 5,5 (nedsatt urinforsuring)

• Serum K+ kan være lav eller høy avhengig av defekt

• urin anion gap i positiv metabolsk acidose (nedsatt ammoniumutskillelse)

• respons på alkali-terapi: mindre doser alkali nødvendig (1-2meq/kg/dag) sammenlignet med proksimale (type 2)

• Tilknyttede kliniske ledetråder: nefrokalsinose, nyresten (spesielt kalsiumfosfat steiner), hyperkalsemi, hypocitraturia.

Hypoaldosteronisme (TYPE 4 RTA)

• Serum bikarbonat mildt redusert (>17meq/L)

• Hyperkalemi

• Urin anion gap i metabolsk acidose positiv (svekket ammoniagenese)

• urin ph mindre enn 5,5

• respons på behandling: avhenger av etiologien. Ta ut noen forårsakende medisiner. Fludrocortison kan være effektiv i hyporeninemisk hypoaldosteronisme.

• Assosierte medisinske tilstander: primær eller ervervet hypoaldosteronisme, kroniske interstitielle nefropatier, k+-sparsomme diuretika.

III. Ledelse mens Den Diagnostiske Prosessen Fortsetter

hovedprinsippene er behandling av acidosen med alkali-terapi og styring av kaliumforstyrrelse:

Proksimal (type 2) renal tubulær acidose

• acidosen er vanligvis ikke alvorlig

• Natriumbikarbonat I svært høye doser

• trenger kaliumtilskudd ved behandling

Distal (type 1) renal tubulær acidose

• Alkali erstatning (Natriumbikarbonat + k+ supplement kan være nødvendig

type 4 renal tubulær acidose

• ta ut forårsakende eller medvirkende medisiner

• behandle hyperkalemi, inkludert å stoppe kaliumsparende medisiner

• Fludrokortison ved primær binyreinsuffisiens og ved hyporeninemisk hypoaldosteronisme (kan kreve samtidig sløyfediuretisk behandling for å unngå volumoverbelastning)

B. Vanlige Fallgruver og Bivirkninger ved Behandling av Dette Kliniske Problemet

• behandling av proksimal RTA kan forverre hypokalemi

• Oppfølging av urin-og serumstudier, se hovedpunkter

• Fludrocortison kan forårsake volumoverbelastning (ødem, hypertensjon) og hypokalemi

• Kaliumsitrat kan brukes i hypokalemiske former av rta, Men Bør ikke brukes i Type 4 rta eller i hyperkalemisk distal (type 1) rta.

hva er bevisene?

Igarashi, T, Sekine, T, Watanabe, H. «Molekylær basis for proksimal renal tubulær acidose». . vol. 15. pp. S135-141.

Laing, CM, Unwin, RJ. «Renal tubulær acidose». . vol. 19. 2006. pp. S46-52.

Shayakul, C, Alper, SL. «Arvelig renal tubulær acidose». . vol. 9. 2000. s. 541-546.

Soriano, JF. «Renal tubulær acidose: den kliniske entitiy». . vol. 13. 2002. s.2160-2170.

Reddy, P. «Klinisk tilnærming til renal tubulær acidose hos voksne pasienter». Int J Clin Pract. vol. 65. 2011 Mar. s.350-360.