7. September 2017
Skal Du Foreskrive Oral Tiamin For Kroniske Alkoholikere?
Bakgrunn: Alkoholisme er en kronisk sykdom med en svimlende innvirkning på samfunnet, koster nasjonen ca 100 milliarder dollar per år, en utgift større enn kostnadene forbundet med alle kreftformer og luftveissykdommer kombinert (Whiteman 2000). Store offentlige sykehus nødavdelingsstudier har vist den enorme belastningen av alkoholbruk på ressurser, og den uforholdsmessige byrden som omsorgen for alkoholmisbrukende pasient plasserer på akuttmedisinsk system og ED (Zook 1980). I en observasjonskohort var 24% av voksne pasienter som ble ført TIL ED ved ambulanse, fast bestemt på å sannsynligvis lide av alkoholisme, noe som ytterligere understreker den enorme frekvensen av denne sykdommen (Whiteman 2000).Intervensjoner og terapier for å redusere virkningen av alkoholisme på ED og pasientene har blitt undersøkt før, inkludert bruk AV IV-væsker for å øke nøkternhet og bruken av «bananposen» for den akutt berusede eller kroniske alkoholisten. Det er velkjent at personer som er alkoholavhengige, er utsatt for tiaminmangel på grunn av redusert diettinntak og effekter på tiamintransport, lagring, absorpsjon og utnyttelse (Rees 2013). Alkoholforbruk fører til både redusert leverlag samt redusert intestinal absorpsjon. Langvarig tiaminmangel kan føre til alkoholisk polyneuropati, Beriberi, Wernickes Encefalopati Og Korsakoffs Syndrom. Administrasjonen av intramuskulær (IM) tiamin TIL ED-pasienter med kronisk alkoholisme er en vanlig og rimelig praksis, men den etterfølgende initieringen av poliklinisk tiamintilskudd er vilt variabel, og fordelen med oral tiaminbehandling (OTT) er ukjent.Ekspertuttalelse har lenge holdt at profylaktisk vitamintilskudd (klassisk, oral tiaminhydroklorid, 100 mg tid i 2-4 uker) skal foreskrives til personer identifisert som utsatt for tiaminmangel og Wernicke-Korsakoff Syndrom (Morgan 2015) (Achunine 2012). Disse anbefalingene har i stor grad blitt drevet basert på estimater av hva som kan utgjøre en høy dose i forhold til ernæringsmessige krav, men dette har blitt kalt i tvil, da parenteral administrering av tiamin er enstemmig ansett som valgveien for å fylle opp butikker og prekliniske studier, og sakserier har konsekvent vist en over 80% reduksjon I GIOPPTAK av tiamin hos underernærte alkoholikere, noe som gir forsiktighet om bruken av oral tilskudd (Agabio 2005).
Klinisk Spørsmål:
- hvilken litteratur finnes om bruk av oral tiaminbehandling hos kroniske alkoholikere for å forhindre følger av langvarig tiaminmangel?
- hvilke relevante retningslinjer gjelder for initiering av poliklinisk oral tiaminbehandling fra akuttmottaket?
Litteraturgjennomgang:
Et PubMed-og MEDLINE-søk ble gjennomført for å identifisere relevante kliniske og prekliniske studier som undersøkte bruken av OTT. Fire studier ble identifisert som relevante, inkludert to kliniske studier, en blindet preklinisk studie og en retrospektiv gjennomgang.
Studie #1: Smithline, Donnino og Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012
- Metoder: Randomisert, dobbeltblind, enkeltdose, 4-veis crossover-studie som undersøker plasmanivåer av tiamin.
- Befolkning: 12 friske personer
- Intervensjon: Oral administrasjon av 100 mg, 500 mg eller 1500 mg tiaminhydroklorid
- Kontroller: Placebo
- Utfall: Plasmanivåer av tiamin økte ikke-lineært og raskt med oral tiamintilskudd opp til 1500 mg daglig.
- Begrensninger:Verken vevsnivåer eller biologiske effekter ble målt, og mens ingen bivirkninger ble rapportert, var studien ikke designet for å oppdage bivirkninger. Mest saliently ble denne studien utført hos friske pasienter uten antatt intestinal malabsorpsjon av tiamin, noe som begrenser anvendeligheten til den aktuelle befolkningen.
- Ta Hjem Punkt: hos friske pasienter kan høye blodnivåer av tiamin oppnås raskt med OTT og er ikke mettet opp til 1500 mg daglig.
Studie # 2: Talbot. J Riktig Helsevesen, 2011
- Metoder: Retrospektiv gjennomgang undersøke progresjon til og oppløsning av symptomer forenlig Med Wernickes sykdom.
- Befolkning: 19 pasienter identifisert med alkoholabstinens ved inntak til fengsel
- Intervensjon: Oral tiamin, 100 mg PO daglig i 30 dager
- Kontroller: Ingen
- Utfall:Tidlig oppstart av OTT fremskyndet utvinning fra alkoholabstinens og korrigerte opphissede deliriumtilstander i samsvar Med wernickes sykdom.
- Begrensninger:Dette var en retrospektiv undersøkelse av en uttaksprotokoll initiert i et korrigeringsanlegg og ekstremt begrenset av inkonsekvenser i pasientvurdering, mangel på sammenligninger eller kontroller og variasjoner i terapier.
- Ta Hjem Punkt: OTT kan være assosiert med forbedring i tiamin-mangelfulle tilstander, men denne studiens mange begrensninger begrenser sin anvendelighet til dagens praksis.
Studie #3: Rees og Going. Alkohol Alkohol, 2013
- Metoder: Ikke-randomisert klinisk studie som undersøker plasmanivåer av tiamin.
- Befolkning: 100 alkoholavhengige pasienter som går inn i en pasienttjeneste for behandling av alkoholuttak
- Intervensjon: Intramuskulær tiamin (250 mg) en gang, etterfulgt AV OTT, 100 mg tid i fem dager.
- Kontroller: Sunne kontroller
- Utfall: Tiaminnivåer hos alkoholikere var ~25% lavere enn kontrollgruppen før tilskudd. Ved utskrivning var intervensjonsarmens tiaminnivåer signifikant høyere enn i kontrollgruppen (~38%).
- Begrensninger:Pasientene fikk direkte observert behandling i innstillingen av innleggelse avgiftning, eliminere confounders av manglende overholdelse og fortsatt alkoholmisbruk og underernæring. I tillegg fikk alle pasientene en enkelt dose parenteral tiamin.
- Ta Hjem Punkt: hos pasienter under tilsyn uttak og avgiftning, OTT øker raskt plasma tiamin nivåer.
Studie # 4: Peters, et al. Alkohol Alkohol, 2006
- Metoder: Multisenter, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie som undersøkte symptomer på alkoholisk polynevropati over en 12-ukers behandlingsperiode.
- Befolkning: 325 pasienter med sensoriske symptomer og tegn på alkoholisk polyneuropati.
- Intervensjon: Orale vitamin b-kompleksformuleringer som inneholder 250 mg tiaminhydroklorid tatt tre ganger daglig i 12 uker.
- Kontroller: Placebo
- Utfall:Det var en statistisk signifikant økning i terskel for vibrasjonsoppfattelse, sensorisk funksjon, koordinasjon, refleksrespons og sekundære effektendepunkter hos pasienter som fikk OTT sammenlignet med placebo.
- Begrensninger: Tiaminnivåene I Plasma ble ikke målt. Andre b-vitaminer (B2, B6, B9 Og B12) ble inkludert i formuleringene og kunne teoretisk skape resultater.
- Ta Hjem Punkt: Langvarig høydose OTT forbedrer signifikant tegn og symptomer på alkoholisk polyneuropati assosiert med tiaminmangel.
Retningslinjer:
RETNINGSLINJER FOR NASJONALT Institutt For Helse og Klinisk Fortreffelighet (NICE) anbefaler at oral tiamin skal gis til skadelige eller avhengige drikkere som er underernærte eller i fare for underernæring (O ‘ Flynn 2011). British Association For Psychopharmacology guidelines, oppdatert i 2012, sier at » hvis det er noen forslag om at alkoholavhengige personer kanskje ikke har et sunt kosthold, eller har reduserte tiaminnivåer, bør oral tiamin vurderes «(Lingford-Hughes 2012).
Takeaway:
det finnes ingen data av høy kvalitet som sammenligner varighet, dosering eller effekt av OTT for kroniske alkoholikere og de med risiko for tiaminmangel og de kliniske konsekvensene av same. Det er sannsynlig at det finnes et teoretisk hierarki av dosering og frekvenser, med parenteral bedre enn oral administrasjon og flere daglige og høydosetilskudd bedre enn enkeltdoser (Isenberg-Grzeda 2014). Klart sagt, det er ingen overbevisende data for å informere vår praksis-vi vet bare ikke den beste dosen, varigheten eller designen for OTT.
Anbefaling:
Gitt den svimlende sykdomsbyrden og iboende ikke-deltakelse i primærhelsetjenesten av kroniske alkoholikere som presenterer til beredskapsavdelingen, samt den trivielle kostnaden, mangel på skade og potensiell fordel ved foreskrevet oral tiaminbehandling, anbefaler vi resept av tiaminhydroklorid, 100 mg tid, som pågående tilleggsbehandling hos alkoholiske pasienter identifisert som utsatt for tiaminmangel—det vil si de med klinisk bevis på underernæring (vekttap, dårlig helbredelse, mangel på koordinering), alkoholisk leversykdom eller daglig alkoholmisbruk. Denne anbefalingen er ikke ment å erstatte, men heller øke, rutinemessig administrasjon AV IM tiamin mens pasientene er I ED. Behandlingen bør fortsette så lenge risikofaktorer vedvarer. Vi anerkjenner den betydelige begrensningen av manglende overholdelse i denne populasjonen, men tror at den potensielle fordelen langt oppveier minimal tid og ressurskostnad for oral behandling.I tillegg til Å være en av de mest kjente av disse, er Det Også En del av Det. «Alkoholisme i beredskapsavdelingen: en epidemiologisk studie.»Akademisk Nødmedisin7. 1 (2000): 14-20 . PMID: 10894237
Post Fagfellevurdert Av: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami) Og Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie)
- Bio
- Latest Posts
Rick Pescatore
Latest posts by Rick Pescatore (see all)
- Rimegepant and Inflammatory Neuropeptide Antagonism in Migraine – August 29, 2019
- REBELCast Ep63: LIDOKET – IV Lidocaine for Renal Colic? – February 18, 2019
- REBEL Cast Ep 61: Diagnostiske Spørsmål I Urinveisinfeksjoner Hos Eldre-januar 3, 2019