Abstract
Statinassosiert nekrotiserende autoimmun myositt (NAM) er en autoimmun tilstand karakterisert ved alvorlig akutt innsettende proksimal muskelsvakhet, et svært høyt kreatininkinase (CK) nivå, og fremtredende myofibernekrose og minimal lymfatisk infiltrasjon på muskelbiopsi. I motsetning til selvbegrenset statin myopati, krever denne tilstanden vanligvis aggressiv immunmoduleringsterapi for å hjelpe utvinning og forhindre fremtidig funksjonshemning. I denne saksrapporten presenterer vi en pasient som utviklet progressiv muskel svakhet etter å ha tatt atorvastatin i ett år. VED første presentasjon var HENNES CK-nivå 28 000 U/L. hun ble diagnostisert med statinassosiert NAM og startet med høydose intravenøs solumedrol, mykofenolat og intravenøs immunglobulin (IVIG) – behandling. Imidlertid utviklet hun senere akutt bilateralt synstap og høyre side hemineglekt; hun ble diagnostisert med posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES), antatt å være en mulig forsinket bivirkning AV IVIG. IVIG ble seponert, og pasienten ble behandlet med støttende behandling. Ved seks måneders oppfølging hadde hun betydelig forbedring i muskelstyrke og syn.
1. Innledning
Statinassosiert myopati har historisk sett vært tenkt som en selvbegrenset enhet assosiert med statinbruk. Men i løpet av det siste tiåret har en autoimmun rekke statinassosiert myopati blitt anerkjent, med forskjellige egenskaper fra den selvbegrensede sykdommen; denne immunmedierte enheten ble opprinnelig kalt statin-indusert immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM) og nå ofte referert til som statinassosiert nekrotiserende autoimmun myositis (NAM). Denne typen myopati krever vanligvis aggressiv immunsuppresjon eller immunmoduleringsterapi med kortikosteroider og/eller intravenøs immunglobulinbehandling (IVIG). SELV OM IVIG generelt tolereres godt og har vist seg å bidra til høy utvinningsgrad , er DET ikke uten risiko . I denne saksrapporten presenterer vi en pasient som utviklet posterior reversibelt encefalopatisyndrom (PRES), som antas å være en mulig forsinket bivirkning ved BRUK AV IVIG for behandling av statinassosiert NAM.
2. Case Presentasjon
en 53 år gammel kvinne med tidligere medisinsk historie av type 2 diabetes mellitus, hyperlipidemi og depresjon presentert til akuttmottaket med progressiv bilateral svakhet over 6 måneder. Hun rapporterte svakhet som begynte i hennes nedre ekstremiteter og deretter utviklet seg til hennes øvre ekstremiteter, påvirker primært hennes proksimale muskelstyrke. Hun hadde ingen forbundet nummenhet eller prikking, feber, frysninger, hodepine, utslett eller hudforandringer, leddsmerter, eller nylig skade. Hennes medisiner inkluderte metformin, glyburid, aspirin og sertralin. Hun var også på en høy intensitet statin for det siste året uten noen nylige doseendringer.
Fysisk undersøkelse var signifikant for redusert muskelstyrke som involverte nakke, bilaterale deltoider og quadriceps. Hun virket ustabil på føttene med en litt utvidet gang. Dype senereflekser, sensasjon og koordinering var intakte gjennom alle ekstremiteter. Innledende laboratorier var signifikante for en leukocytose på 12 500 K / cumm, aspartataminotransferase (ASAT) på 773 E / L, alanintransferase (ALAT) på 763 E / L, erytrocytt sedimenteringshastighet (ESR) på 35 mm / time, C-reaktivt protein på 24 mg / L og markert forhøyet kreatininkinase (CK) på 28 000 E / L. ANA var 1 : 80 titer med et nukleolært mønster Ved hep-2 indirekte immunfluorescens (IF), og anti-dsDNA-antistoffet var negativt ved Crithidia luciliae IF-testen (CLIFT). Magnetic resonance imaging (MRI) av pasientens bekken viste omfattende ødem gjennom den proksimale bekkenmuskulaturen med en symmetrisk fordeling i samsvar med myosit (Figur 1). Videre viste en elektromyogram-og nerveledningsstudie diffus og aktiv irritabel myopati, og en muskelbiopsi av vastus lateralis viste nekrotiserende myopati med minimal inflammatorisk infiltrat og MHC1-immuniserende i samsvar med NAM (Figur 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 2
Omtrent en uke inn i pasientens behandlingsforløp utviklet pasienten akutt bilateralt synstap og høyre side hemineglekt. Et magnetisk resonansangiogram (mra) i hodet viste utvikling av diffus arteriell innsnevring og uregelmessighet i samsvar med cerebral vasospasme. Videre hadde hun områder med signalabnormalitet i de bilaterale frontale, parietale og occipitale lobene med diffusjonsbegrensning. Konsultasjon med neuroradiologi antydet at pasientens nevrologiske funn var i samsvar MED PRES (Figur 3), mistenkt for å være relatert til en forsinket reaksjon på IVIG-behandling. Pasienten ble deretter startet på nimodipin og magnesium. Påfølgende serielle mras og nevrologiske eksamener viste henholdsvis radiografisk og klinisk forbedring. Imidlertid forbedret hennes syn bare minimalt på den tiden. Hun ble tømt med daglig mykofenolat og sendt til et rehabiliteringsanlegg for å fortsette muskelforsterkning og ambulasjonstrening. Ved 6 måneders oppfølging rapporterte hun markert forbedring i fysisk styrke og hennes syn ble betydelig forbedret; HENNES CK returnerte til normale nivåer.
3. Diskusjon
basert på pasientens serologiske, histologiske og kliniske funn ble det gjort en diagnose av statinassosiert NAM (anti-HMGCR-positiv undergruppe). Selv om pasienten hadde et positivt PM / Scl-100-antistoff og EN ANA med nukleolært mønster, hadde hun ikke noen ekstra muskulær involvering som interstitiell lungesykdom, inflammatorisk leddsykdom, mekanikkens hender, sklerodaktyly eller Raynauds fenomen som typisk ville bli sett i en overlappende myosit (OM), som EN OM med sklerodermi. Det er imidlertid ukjent om hun vil utvikle flere symptomer over tid. Pasienter med idiopatisk inflammatorisk myopati (IIM) eller autoimmun inflammatorisk myositis (AIM) kan nå mer rutinemessig klassifiseres etter deres autoantistoffmønster assosiert med forskjellige sykdomskarakteristika og behandlingsrespons ; vi har imidlertid ikke vært i stand til å finne noen studier av statinassosiert NAM med en pasient som har både ANTI-HMGCR og anti-PM/Scl-100 antistoffer samtidig på tidspunktet for denne rapporten.
Statinassosiert NAM er en autoimmun muskelsykdom (og subtype AV IIM) karakterisert ved fremtredende myofibernekrose og minimal lymfocytisk infiltrasjon . Det er sterkt forbundet med statineksponering og utvikling AV HMG-CoA reduktase antistoff, selv om det også kan forekomme hos pasienter som aldri har tatt statin . Sammenlignet med en selvbegrensende statin myopati, er statinassosiert NAM mer vanlig assosiert med klinisk proksimal muskelsvakhet, høyere kreatininkinaseverdier, hla-DRB111:01 positivitet, en irritabel myopati PÅ EMG, diffus muskelødem sett PÅ MR, og muskelnekrose med minimal betennelse på muskelbiopsi . Det er viktig å merke seg at tidspunktet for utbruddet er variabel og kan oppstå selv år etter statineksponering . Bare seponering av statinbehandling i NAM er ofte utilstrekkelig da muskelskade og nekrose ofte fortsetter selv etter opphør av statin . Derfor krever de fleste pasienter aggressiv immunsuppresjon eller immunmoduleringsterapi, med førstelinjebehandling inkludert bruk av høydose kortikosteroider og/ELLER IVIG, samt andre immunoterapier som metotreksat, azatioprin, mykofenolat og/eller rituksimab, avhengig av den enkelte pasient . Interessant synes alder å spille en rolle som respons på terapi, med en nylig kohortstudie som fant yngre pasienter å ha mer alvorlig sykdom og en verre prognose sammenlignet med eldre pasienter . Videre ser det ut til at tidligere og mer intens behandling er forbundet med forbedrede resultater . I dette tilfellet ble pasienten behandlet med en kombinasjon av kortikosteroider, IVIG og mykofenolat gitt sin yngre alder og alvorlig sykdomspresentasjon. En nylig studie har funnet ut at humane ANTI-HMGCR-antistoffer kan indusere muskel svakhet hos mus og synes å være direkte patogen mot muskel gjennom en komplementmediert mekanisme; i fremtiden kan plasmabytte og komplementmålretting også spille en rolle i behandlingen av NAM .SELV om ingen randomiserte kliniske studier har blitt utført for å veilede behandling av statinassosiert NAM, HAR IVIG vist seg å være en relativt sikker og effektiv behandling for denne autoimmune tilstanden . Vanlige bivirkninger inkluderer ubehag, hodepine og magesmerter, selv om disse reaksjonene vanligvis er milde . IVIG har imidlertid også vist seg å være forbundet med flere mer alvorlige bivirkninger, inkludert anafylaksi, transfusjonsrelatert lungeskade og tromboemboliske hendelser ; DET er også noen få tilfeller AV PRES hos pasienter som får IVIG for nevrologiske sykdommer som Guillain-Barré og Miller–Fisher syndrom, inkludert et tilfelle som involverer forbedring AV PRES etter IVIG behandlet tidlig med plasma utveksling / immunoadsorpsjonsbehandling . Fra vår gjennomgang av litteraturen har DET imidlertid ikke vært publiserte TILFELLER AV PRES hos en pasient som fikk IVIG for statinassosiert NAM.
i dette tilfellet var pasientens første symptom på PRES bilateralt synstap. Selv om pasienten hadde en historie med diabetes, gjorde en utvidet fundus eksamen ikke viser noen retinopati, retinal iskemi, eller fremre synsnerven engasjement. Intraokulært trykk var innenfor normale områder, og bilaterale hornhinner og linser virket normale. VIDERE VAR EN MR av banene unremarkable, med normale utseende optiske nerver og ingen intrakonal masse identifisert. En systemisk vaskulitt relatert til pasientens nylig diagnostiserte inflammatoriske myositt ble også vurdert i differensialet av pasientens neuroradiografiske funn; pasienten hadde imidlertid intervallprogresjon av hyperintense lesjoner før forbedring (som ikke forventes å bli sett under kortikosteroidbehandling). På grunn av de normale orbitale og okulære strukturer, samt de unormale intrakranielle bildefunnene, ble det derfor gjort EN diagnose AV PRES. I tillegg antyder pasientens kliniske forløp at IVIG kan ha vært assosiert med pasientens UTVIKLING AV PRES. Pasienten utviklet hyperintense lesjoner i hennes bilaterale oksipitale regioner og uregelmessigheter i vertebrale kar etter BEHANDLING MED IVIG, tilsvarende tidligere rapporterte TILFELLER AV PRES etter ADMINISTRERING av IVIG (selv om det rapporterte tidspunktet for symptomdebut i litteraturen vanligvis er tidligere, varierer mellom 24 timer etter OPPSTART AV IVIG og 4-7 dager etter AVSLUTTET BEHANDLING med IVIG) . Videre hadde hun ingen hypertensive episoder (eller akutte blodtrykkssvingninger), nyresykdom, tegn eller symptomer på infeksjon eller elektrolyttabnormaliteter som ellers kunne forklare UTVIKLINGEN AV PRES .PRES ER et syndrom definert av nevrologiske tegn (oftest hodepine, oppkast og synsforstyrrelser) og radiografiske abnormiteter (typisk hyperintensesignaler på T2-vektet MR-avbildning, spesielt i bilaterale oksipitale regioner, ansvarlig for synstap) . Selv om lite er kjent om patofysiologien bak denne sykdomsprosessen, har det blitt postulert at plutselige endringer i plasmaviskositet indusert AV IVIG-infusjon, vasogent ødem og cerebral vasospasme kan føre TIL UTVIKLING AV PRES . Behandling av PRES innebærer opphør av uakseptable agent (i dette tilfellet, LØPET AV IVIG var allerede fullført over en uke før utbruddet av symptomer) og streng blodtrykkskontroll når forhøyet . Magnesium (ofte lavt hos PASIENTER MED PRES) bør repleteres gitt sine (profylaktiske) antikonvulsive og vasodilaterende effekter . Videre er kalsiumantagonister noen ganger nødvendig i innstillingen av cerebral vasospasme, som det var tilfelle hos vår pasient . Forbedring av nevrologiske tegn og symptomer er variabel, avhengig av den første alvorlighetsgraden av avbildning og typer komplikasjoner (f .eks. progresjon av vasogent ødem til cytotoksisk ødem og iskemi).
4. Konklusjon
denne kliniske kasusrapporten beskriver to mistenkte legemiddelinduserte bivirkninger (statinassosiert NAM og IVIG-indusert PRES) hos en enkelt pasient. Vi håper denne rapporten vil tjene som en viktig påminnelse om at alle medisiner potensielt kan ha bivirkninger (vanlige, uvanlige og atypiske), at risikoen og fordelene ved hver medisineringsbehandling må vurderes, og at uvanlige/atypiske bivirkninger av selv kritiske terapeutiske medisinske behandlinger må gjenkjennes tidlig for å optimalisere pasientbehandlingsresultatene.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.
Bekreftelser
forfatterne vil gjerne takke Dr. William H. Yong, MD, Professor I Patologi og Laboratoriemedisin, Ved David Geffen School Of Medicine VED UCLA for å gi og tolke histopatologibilder av denne saken.