Sykdommer I Volumregulering: Volumdeplesjon

har denne pasienten volumdeplesjon?

er dette pasientvolumet utarmet?

begrepet «‘volum», som brukt her, brukes til å beskrive ekstracellulært væskevolum. Fordi den ekstracellulære væsken hovedsakelig består Av nacl og vann (med noe nahco3 og noe kalium), gjenspeiler begrepet volumdeplesjon en mangel i Både NaCl og vann.Et annet begrep som ofte brukes er effektivt sirkulerende blodvolum eller effektivt arterielt volum. Disse begrepene brukes til å beskrive volumet av blod som perfuserer vevet. For eksempel kan pasienter med alvorlig hjertedysfunksjon ha en økning i ekstracellulært væskevolum, men det effektive arterielle blodvolumet kan reduseres (for eksempel nyreperfusjon kan reduseres).

Volumdeplesjon er forskjellig fra dehydrering, som er et begrep som antyder et vannunderskudd. Serumnatriumkonsentrasjonen kan ikke brukes til å avgjøre om volumdeplesjon er tilstede, siden denne verdien gjenspeiler både total oppløsning og vann. Tap av vann (dehydrering alene) kan føre til hypernatremi. I kontrast, når NaCl og vanntap erstattes med vann eller fortynnede væsker, kan hyponatremi utvikle seg. Dermed kan hypernatremi og hyponatremi begge eksistere sammen med volumdeplesjon(når relativ tap av vann til natrium er høyt eller lavt, eller ledsages av oral eller intravenøs erstatning med fortynnet væske).typisk er de fysiologiske kontrollsystemene som regulerer ekstracellulært væskevolum (renin/angiotensin/aldosteron og sympatisk nervesystem) sett på som forskjellig fra de som regulerer vannbalanse eller serum Na-konsentrasjon (arginin vasopressin, motstrøms utveksling). Selv om dette er en forenkling, er det en nyttig konstruksjon når du nærmer deg diagnose.

presentasjonen av volumdeplesjon varierer fra ortostatisk hypotensjon til frank sjokk med dyp hypotensjon, avhengig av alvorlighetsgrad og årsak. Volumdeplesjon kan ledsages av abnormiteter i elektrolyttkonsentrasjoner avhengig av årsaken, siden nyrenes respons på volumdeplesjon er å begrense ytterligere tap, og dette kan svekke nyrenes evne til å skille ut kalium, syre eller vann.

hva er lidelser som fører til volumdeplesjon?

en historie med dårlig oralt inntak eller utilstrekkelig saltinntak kan være tilstede, men er vanligvis ikke tilstrekkelig i seg selv til å forårsake betydelig volumdeplesjon.
oftest er tap av enten ekstracellulær væske eller blod årsaker.
en av de vanligste og behandlingsbare årsakene er kraftig trening, spesielt i varme omgivelser.
en historie med blødning, gastrointestinale tap eller vanndrivende bruk bør søkes.
salt sløse er en funksjon av flere ervervede og arvelige lidelser.
Renal salt sløse kan oppstå forbigående etter lindring av urinveisobstruksjon.
Intrinsisk renal saltavfall kan være et resultat av interstitial nefrit.
Flere stoffer forårsaker saltavfall. Disse inkluderer diuretika, for hvilke saltavfall er ofte det ønskede målet, men som kan tømme volumet overdrevet hvis det brukes uhensiktsmessig.
når andre stoffer, spesielt antineoplastiske midler og antibiotika forårsaker saltavfall, er dette en utilsiktet bivirkning.
Arvelige salt sløse lidelser inkluderer Bartter syndrom, Gitelman syndrom, og pseudohypoaldosteronisme type 1.
en mangel i mineralocorticoid produksjon kan skyldes en rekke arvelige defekter i steroid syntese fører til salt sløse. Addisons sykdomkan presentere som saltavfall og hypotensjon, spesielt i forbindelse med stress eller kirurgi.

hva er diagnostiske ledetråder til tilstedeværelsen av volumdeplesjon?

i alvorlige tilfeller kan blodtrykket være lavt og takykardi kan være tilstede.
i mildere tilfeller vil blodtrykket avta når pasienten står opp (postural hypotensjon).
pulsen kan stige unormalt når pasienten står opp (postural takykardi)
Tørste eller saltbehov kan være tilstede
slimhinnene kan virke tørre.
den jugulære puls kan ikke være synlig, selv når pasienten ligger.
huden turgor kan være dårlig, men dette ble vist å være av liten diagnostisk bruk. I stedet er tørre aksiller, mens bare 50% følsomme er 82% spesifikke for volumdeplesjon.Spesifikke kliniske scenarier er forbundet med andre tegn, som hyperpigmentering Av Addisons sykdom og hørselstap Av Bartters syndrom med sensorineural døvhet.
volumdeplesjon, spesielt når mild, kan være vanskelig å diagnostisere, ved hjelp av historie og fysisk eksamen.

Hvilke tester skal utføres?

Volumdeplesjon diagnostiseres på bakgrunn av anamnese og fysisk undersøkelse. Laboratorietesting er bare av sekundær betydning.
en økning i hemoglobin eller hematokrit, eller i serumalbumin, kan forekomme i volumdeplesjon,
en økning i forholdet mellom blod urea nitrogen/kreatinin kan tyde på volumdeplesjon
serumelektrolytter kan være unormal, men disse endringene avhenger av kilden til volumtap og nylig inntak.en lav serumkloridkonsentrasjon og en høy serumbikarbonatkonsentrasjon, spesielt med hypokalemi, øker sannsynligheten for volumdeplesjon fra oppkast, diuretika eller en tubulær defekt som Gitelman eller Bartter syndromer.En hyperkloremisk (nonanion gap) acidose og hyperkalemi antyder mineralokortikoidmangel eller resistens.

Måling av urinnatrium, klorid og kreatinin kan også være til nytte:

Måling av konsentrasjonen av natrium i urinen (spoturinnatrium) er ofte nyttig. Bestemmelse av fraksjonell utskillelse av natrium er nyttig når akutt nyreskade er tilstede, men husk at fraksjonell natriumutskillelse er mindre enn 1% hos normale, ikke-oliguriske individer, så denne testen må tolkes med forsiktighet. Når en pasient har blitt utsatt for diuretika, kan fraksjonell utskillelse av urea måles, men overlegenhet av denne tilnærmingen er blitt utspurt.

når det er samtidig alkalose, kan urinkonsentrasjonen av klorid gi viktig informasjon om årsaken til volumtap hvis Urin Na er forhøyet uhensiktsmessig ved bikarbonaturi (urinklorid har en tendens til å være lav når tap er fra oppkast og høy når tap er fra diuretika).
i innstillingen av hyponatremi har En Na-konsentrasjon i Urin <30 mmol / L en høy positiv prediktiv verdi for tilstedeværelsen av volumdeplesjon. Dens verdi overstiger klinisk vurdering alene i denne forbindelse.

responsen på en væskeutfordringbrukes ofte til å skille volumdeplesjon fra euvolemi. Typen av væske som skal brukes, diskuteres nedenfor. Arten av væskeutfordringen bestemmes av den kliniske situasjonen.

hvis volumdepletasjonen er mild, noe som forårsaker en nedgang i urinutgangen og en økning i BUN / kreatininforholdet, er det hensiktsmessig å korrigere underskuddet sakte, spesielt hos skjøre pasienter.

når mild og pasienten er i stand til å spise, er det bare å øke diettinntaket eller stoppe diuretika, ofte både diagnostisk og terapeutisk. Oppløsning av de innledende abnormaliteter, slik som tilbakeføring AV BUN-eller kreatininkonsentrasjonen til baseline, eller en økning i urinmengde, bekrefter typisk at volumdeplesjon var tilstede.

derimot, hvis pasienten er i sjokk eller det er akutt oliguri med hypotensjon, er det indikert en mer aggressiv væskeutfordring, som bestemt av klinisk alvorlighetsgrad. I fravær av hemodynamisk overvåking kan en bolus på 500 ml administreres i løpet av 30 minutter eller enda raskere. Etter passende klinisk evaluering kan dette gjentas til hemodynamikken forbedres.

i en intensivavdeling (ICU) innstilling, hvor målet kan være å øke hjerteslagvolumet (som en del av ‘tidlig målstyrt terapi’), kan mindre boluser på 250 ml over 5-10 minutter gjentas, med vurdering av hemodynamiske parametere, som omtalt nedenfor.en kollapsende inferior vena cava, avbildet ved ultralyd, kan indikere uttømming av det ekstracellulære væskevolumet, og kan være nyttig når bedside vurdering alene er forvirrende.

et lavt sentralt venetrykk (CVP) eller jugulært venetrykk (JVP) er konsistent med volumdeplesjon. I innstillingen av hypotensjon er det ofte sterkt suggestivt, men når blodtrykket er normalt, holder det lite diagnostisk bruk.

hvordan skal pasienter med volumdeplesjon håndteres?

hva er målene med væsketerapi?

målet med væskeadministrasjon er vanligvis definert ved korreksjon av volumunderskudd, uansett om dette umiddelbart førte til forbedringer i andre parametere. Ofte blir en forbedring i urinutgang eller generell klinisk status sett på som en markør for suksess, men disse markørene bestemte ikke behovet for behandling. Hos pasienter med septisk sjokk ble begrepet tidlig målrettet terapi studert og vist å redusere dødeligheten. I denne situasjonen er målet med behandlingen å øke hjerteutgangen.

det Er Derfor viktig å definere målene for væsketerapi tydelig. Av notatet, målet rettet tilnærming ble studert i de tidligste perioder av septisk sjokk, og det har blitt foreslått at slike pasienter trenger målet rettet terapi tidlig, men kan trenge en mer konservativ væske tilnærming etter at (utover 6-12 timer med presentasjon).

volumvurdering i kritisk syke

Spesielle hensyn gjelder for vurdering av volumstatus hos Pasienter i Intensivavdelinger. Disse hensynene skyldes både den hyppige forekomsten av multiorgansvikt og evnen til å vurdere volumstatus ved hjelp av mer sofistikerte verktøy.

DET er to hovedtemaer i ICU-omsorg som avviger fra de i rutinemessige innstillinger. Den første er begrepet «tidlig målstyrt terapi», hvor volum gjenopplivning er utformet for å øke eller optimalisere hjerteutgang og dermed slagvolum. I dette tilfellet er vellykket væsketerapi det som øker slagvolumet(og dermed vevsperfusjon). Den andre er konseptet at overdreven væskeadministrasjon kan være skadelig for pasientene. Disse to begrepene kan ikke være gjensidig utelukkende, som omtalt nedenfor.

Kontroverser i vurderingen

utviklingen av tidlig» målrettet » behandling av pasienter med septisk sjokk, med sikte på å forbedre vevsperfusjon og oksygenering raskt, førte til forskjellige mål for væskeopplivning enn det som ble brukt tradisjonelt. I målet rettettilnærminger, en akutt økning i slagvolum er ønsket mål(for å forbedre organperfusjon). Når behovet for væskeadministrasjon er definert på denne måten, kan tradisjonelle tiltak, SOM CVP eller lungearterien okklusjonstrykk, ikke forutsi «væskeresponsivitet», i hvert fall i noen studier.

dermed er det utviklet andre parametere som kan forutsi væskeresponsbedre ENN CVP, i hvert fall når det er definert som nevnt. Disse inkluderer korrigert strømningstid( FTc), slagvolumvariabilitet, systolisk trykkvariabilitet, pulstrykkvariabilitet og respons på passiv benøkning. Det skal imidlertid bemerkes at CVP var ansatt i den store randomiserte studien som dokumenterte effekten av » tidlig målstyrt terapi.»

Selv om målstyrt tilnærming benytter en aggressiv tilnærming til volum gjenoppliving, har en mye mer konservativ tilnærming til væskeadministrasjon i ICU blitt støttet hos pasienter med akutt respiratorisk nødsyndrom og hos pasienter med traumer. I randomiserte studier var en konservativ tilnærming forbundet med bedre resultater. I en studie av pasienter med akutt respiratorisk nødsyndrom i ICU var en tilnærming rettet mot å holde CVP < 8 cm H2O assosiert med kortere opphold i ICU og færre dager på ventilatorer. I en post hoc-studie av pasienter fra samme studie som utviklet akutt nyreskade, var væskebalanse etter AKI positivt forbundet med dødelighet. Den konservative tilnærmingen inkluderte mer liberal bruk av loop diuretika.De fleste forskere foreslår nå at aggressiv væskeadministrasjon er berettiget tidlig (omtrent de første 6 timene) hos septiske pasienter, eller hos pasienter med andre former for sjokk, for å gjenopprette sirkulasjon, mens en mer konservativ tilnærming er berettiget senere.Et utfall av studiens testeffekter av konservativ versus liberal væskeadministrasjon er konklusjonen om at tidligere casekontrollstudier som tyder på at bruk av loop-diuretika negativt påvirket utfallet av pasienter med akutt nyreskade, sannsynligvis reflekterte seleksjonsforstyrrelser, da bruk av furosemid i den konservative gruppen ikke forverret resultatene når væskeadministrasjonen ble valgt tilfeldig.

Management

for svært mild volumdeplesjon, eller hos pasienter med flere salt sløse lidelser, tilveiebringelse av tilstrekkelig NaCl inntak oralt er viktig og kan være tilstrekkelig. I fravær av uordnet tørst eller abnormiteter i urinkonsentrasjonskapasitet, kan væskeinntaket bestemmes av preferanse.Det antas ofte at ‘Sportsdrikker’ er en god kilde Til NaCl, når de faktisk er saltfattige. Dette er i motsetning til oral rehydrering løsninger, som definert Av Verdens Helseorganisasjon, og buljong. Generelt bør væskeunderskudd korrigeres med en hastighet som passer til den kliniske situasjonen. For frank hypotensjon kan aggressiv behandling anbefales med infusjon av intravenøse væsker så raskt som 1 liter om en time (eller raskere i ICU). Når behovet er mindre ekstremt, indikeres en mindre aggressiv tilnærming. I hvert tilfelle må imidlertid det terapeutiske fokuset være på seriell klinisk vurdering for å forhindre volumoverbelastning.

når intravenøs behandling er indisert, velges vanligvis en av tre væsker; normal saltvann, ringer-laktat eller albumin. For massiv volumutskifting reduserer laktat Ringer sannsynligheten for fortynningsacidose, men den inneholder laktat, noe som kan øke risikoen for alkalose. Kontrollerte studier har ikke vist forskjeller i harde utfall som dødelighet, når normal saltvann og ringer med laktat ble sammenlignet, selv om mellomliggende variabler (pH, bikarbonat, kloridkonsentrasjon) kan være bedre beskyttet av Ringer med laktat. Nylige resultater tyder på At Ringer med laktat sannsynligvis ikke bidrar til hyperkalemi, selv når nyresvikt er tilstede.

entusiasmen for å bruke albumin har vokst og avtatt gjennom årene. Onkotiske midler har teoretiske fordeler, men er mye dyrere enn krystalloider. I tillegg er de fleste tilgjengelige preparater suspendert i normal saltvann. I en svært stor randomisert studie, som sammenlignet 4% albumin med vanlig saltvann for væskeopplivning i ICU, var det ingen forskjeller i noen av de forhåndsdefinerte utfallene. En Nylig Cochrane-analyse antydet at det er lite bevis for overlegenhet av albumin og anbefalte bruken bare i tett kontrollerte randomiserte studier.

i innstillingen av spontan bakteriell peritonitt ble albumin bruk vist å forbedre utfallet. Dette har blitt en standard for omsorg. Albumin brukes også ofte sammen med midodrin og oktreotid for å behandle pasienter med hepatorenalt syndrom, selv om kvaliteten på data i støtte ikke er optimal. Albumininfusjon har vist seg å forbedre neurohormonal bølge etter parasentese, økning i renin og sympatisk utladning etter paracentese med stort volum, men denne effekten er ikke vist å redusere harde endepunkter. På grunnlag av dens effekter under paracentese, og på teoretisk grunnlag, anbefaler flere grupper nå at det brukes til å utelukke tilstedeværelse av pre-renal azotemi i innstillingen av cirrhosis, men randomiserte studier som støtter bruken mangler.Hydroksyetylstivelse Er et annet kolloidalternativ, men det har negative effekter på koagulasjonsveier og kan forårsake osmotisk nefrose, så det anbefales sjelden. Dekstrose i vann og halv normal saltvann bør ikke brukes til å behandle volumdeplesjon, men de er avgjørende for å korrigere hypertonicitet. De kan brukes når et vannunderskudd følger med volumutarming.

for pasienter med kronisk saltavfall, er høyt nacl inntak noen ganger kombinert med bruk av fludrocortison, et syntetisk mineralokortikoid. De vanndrivende medisiner spironolakton og amilorid er noen ganger ansatt for å behandle Gitelman syndrom, til tross for deres tendens til å øke urin natrium utskillelse, fordi de kan redusere kalium tap.

hva skjer med pasienter med volumdeplesjon?

Når behandlet på riktig måte,

Restaurering av volum forbedrer vanligvis hemodynamikk og nyrefunksjon svært raskt, i de fleste tilfeller.
Fortsatt ustabilitet er oftest manifestasjonen av enten pågående volumtap eller ytterligere lidelser.

hvordan bruke lagpleie?

hos kritisk syke pasienter som trenger tverrfaglige team, er det viktig at lagene blir enige om mål for væskehåndtering.

finnes det retningslinjer for klinisk praksis for å informere beslutningstaking?

det er mange retningslinjer for gjenoppliving av skadde pasienter før sykehusinnleggelse (se papir Av Cotton et al i referanselisten).

Maybaygiare.org