I. hva hver lege trenger å vite.
Tilbakevendende pneumoni er definert som to eller flere episoder med nontuberkuløs lungeinfeksjon separert med minst en måneds asymptomatisk intervall, fullstendig radiografisk rydding av infiltratet, eller begge deler. Tilbakevendende lungebetennelse forekommer oftest hos pasienter med underliggende lungesykdom som kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) eller bronkiektase, immunkompromitterte pasienter, og de med en lokal obstruktiv prosess som en svulst.
en episode av lokalt oppkjøpt lungebetennelse kan predisponere pasienten til en annen episode ved et lokalt tap av resistens i lungeparenchyma eller ved utholdenhet av en virulent organisme. Fysiologiske mekanismer for tilbakefall varierer avhengig av den underliggende årsaken til tilbakefall, men kan inkludere deprimert immunrespons, endringer i mukociliær clearance, redusert overflateaktivt middel eller lokal obstruksjon. Aspirasjonspneumoni er en vanlig årsak til tilbakevendende lungebetennelse, spesielt hos eldre pasienter, pasienter med demens eller andre nevrologiske lidelser, og de med rusmisbruk.
det er noen debatt om forventet tid løpet av klinisk og radiografisk oppløsning av lungebetennelse, og mye av dataene er fra eldre case-serien. De fleste eksperter er enige om at i samfunnsoppkjøpt bakteriell lungebetennelse, bør signifikant klinisk forbedring skje innen 48 til 72 timer med passende antibiotikabehandling, selv om hoste og tretthet kan vare i 14 dager eller lenger. Radiografisk oppløsning oppstår vanligvis innen fire til seks uker hos friske pasienter under 50 år, men dette kan ta lengre tid hos eldre pasienter og de med flere komorbiditeter.
Ikke-Gjenoppløsende lungebetennelse, kronisk lungebetennelse og langsomt oppløsende lungebetennelse er relaterte enheter til tilbakevendende lungebetennelse og har blitt brukt i litteraturen om hverandre for å referere til lungebetennelse med vedvarende radiografiske abnormiteter utover forventet tidskurs, uten intervallklarering av infiltratet.
II. Diagnostisk Bekreftelse: er du sikker på at pasienten har tilbakevendende lungebetennelse?
pasienter med lungebetennelse har feber, infiltrerer på brystrøntgen og har vanligvis også purulent sputum og leukocytose. Hvis en pasient med mistanke om tilbakevendende eller ikke-oppløsende lungebetennelse ikke har hatt klinisk respons på egnet antibiotikabehandling, bør alternative ikke-smittsomme diagnoser vurderes (Se C nedenfor).
i tilfelle en pasient med mistanke om tilbakevendende aspirasjonspneumoni, er det viktig å skille mellom aspirasjonspneumonitt og aspirasjonspneumoni. Aspirasjonspneumonitt er en akutt inflammatorisk prosess forårsaket av innånding av mageinnhold. Mageinnhold er vanligvis sterilt og bakteriell infeksjon forekommer vanligvis ikke ved akutt aspirasjonspneumonitt, selv om pasienter som tar protonpumpehemmere, de med gastroparese, tarmobstruksjon eller som får enteral tilførsel, har høyere risiko for aspirasjonspneumoni fordi deres mageinnhold kan koloniseres av bakterier. Aspirasjon lungebetennelse oppstår når en pasient inhalerer koloniserte oropharyngeal sekresjoner i stedet for mageinnhold.
A. Historie del I: Mønstergjenkjenning:
den radiografiske plasseringen av tilbakevendende lungebetennelse kan være nyttig for å bestemme den underliggende etiologien. Gjentatte infeksjoner i en anatomisk region tyder på en anatomisk abnormitet (som pulmonal sekvestrasjon) eller en bronkial obstruksjon av en svulst eller et fremmedlegeme. Lesjoner som kan forårsake obstruksjon inkluderer bronkogen karsinom, bronkial adenom eller hamartom. Ekstrinsisk kompresjon av bronkiene fra lymfadenopati (fra malignitet eller andre forhold som sarkoidose) kan også forekomme og predisponere for tilbakevendende lungebetennelse.Tilbakevendende infeksjoner i forskjellige områder av lungene er mer vanlig hos pasienter med underliggende lungesykdom som KOLS, astma eller kronisk bronkiektase (Se Bronkiektase). Tilbakevendende lungebetennelse er også mer vanlig hos pasienter med hjertesvikt, diabetes og alkoholavhengighet. Tunge alkoholbrukere er predisponert for tilbakevendende lungebetennelse gjennom flere mekanismer: de er predisponert for tilbakevendende aspirasjonspneumoni på grunn av perioder med endret bevissthet, sannsynligvis har gram-negativ kolonisering av oropharynx, nedsatt mukociliær clearance og deprimert immunitet, inkludert lave komplementnivåer.Tilbakevendende infeksjoner på forskjellige steder kan også tyde på en lungefeil som cystisk fibrose eller immotile cilia syndrom (spesielt hos en yngre pasient), eller en primær eller sekundær immunsvikt. Cystisk fibrose presenterer vanligvis i barndommen, men kan presentere i ung voksen alder (se Bronkiektase). Primære immundefekter er sjeldne, men av og til diagnostisert hos voksne; vanlig variabel immunsvikt og selektiv iga-mangel er immunsviktsyndromene som mest sannsynlig blir diagnostisert i voksen alder.
Pasienter med vanlig variabel immunsvikt kan ha tilbakevendende sinusinfeksjoner og konjunktivitt samt pneumoni, og er utsatt for infeksjon Med S. pneumoniae, H. influenzae og Mycoplasma. Utbruddet av vanlig variabel immunsvikt (CVID) er vanligvis før 30 år, og vanligvis i ung barndom. Kronisk granulomatøs sykdom kan også diagnostiseres i voksen alder, men dette er ganske sjeldent.
til slutt bør tilbakevendende pneumoni i de basale segmentene av de nedre lobene (hos pasienter som har vært oppreist eller halvt liggende) eller i de bakre øvre lobene og apikale nedre lobene (for pasienter som har ligget) hos følsomme pasienter foreslå aspirasjonspneumoni. Den kliniske presentasjonen av aspirasjonspneumoni er ofte mer lat enn for lokalt oppkjøpt lungebetennelse, med sakte progressive symptomer som utvikler seg over dager til uker. Chills er ofte fraværende.
B. Anamnese Del 2: Prevalens:
den generelle prevalensen av tilbakevendende lungebetennelse er ikke klar; estimater av prosentandelen pasienter som har hatt en episode av lungebetennelse og deretter tilstede med en andre episode varierer fra 7,5% til over 20%.
Unge pasienter uten kjente komorbiditeter bør ikke utvikle tilbakevendende lungebetennelse, og gjentatte episoder av lungebetennelse bør utløse et søk etter en underliggende årsak. Yngre pasienter med tilbakevendende bakteriell lungebetennelse er mer sannsynlig å ha immun mangler eller cystisk fibrose (se Bronkiektasi). Eldre pasienter med tilbakevendende lungebetennelse er mer sannsynlig å ha aspirasjonspneumoni (relatert til alkoholbruk eller demens), KOL, eller en sekundær immunsvikt som HIV, multippelt myelom eller kronisk lymfatisk leukemi.
C. Historie Del 3: Konkurrerende diagnoser som kan etterligne tilbakevendende pneumonier.
hos pasienter med tilbakevendende feber og lungeinfiltrasjon hvor immundefekt, komorbiditet som KOLS eller anatomisk abnormitet ikke er funnet, bør ikke-smittsomme tilstander som malignitet eller immunmedierte tilstander vurderes.
Multiorgan involvering bør øke mistanke om en vaskulitisk prosess, Goodpastures syndrom eller bindevevssykdom. Eosinofili kan indikere immunmediert lungesykdom som vaskulitt, legemiddelreaksjon, kronisk eosinofil pneumoni eller allergisk bronkopulmonal aspergillose.
hypersensitivitetspneumonitt gir akutt feber, ikke-produktiv hoste og lungeinfiltrater 4 til 6 timer etter eksponering for et inhalert antigen eller legemiddel; det kan være forbigående leukocytose. Gjentatte episoder kan følge re-eksponering for antigenet. Det er også en lat, progressiv form av denne tilstanden forårsaket av vedvarende eksponering for antigenet (se Hypersensitivitetspneumonitt).Kronisk eosinofil lungebetennelse Er mest vanlig hos kvinner i 30 – årene til 50-årene og presenterer hvesenhet, hoste, dyspnø og feber; vekttap og nattesvette er også vanlige. Det karakteristiske radiografiske mønsteret er perifere alveolære infiltrater, ofte i øvre lober og med sentral sparing. Eosinofili finnes i BAL væske og ofte i perifert blod (se Eosinofil Lungebetennelse).Bronkiolitt obliterans-organiserende lungebetennelse eller kryptogen organiserende lungebetennelse er preget av en subakutt presentasjon av hoste, feber, dyspnø, vekttap, ubehag og fokale alveolære infiltrater. Det foregår ofte av øvre eller nedre luftveisinfeksjon eller influensalignende sykdom. ESR er ofte forhøyet og det kan være perifer leukocytose. Brystrøntgenbilder kan vise multifokale segmentale eller lobar alveolære infiltrater med luftbronkogrammer.noen stoffer, som metotreksat og amiodaron, kan sjelden forårsake lungetoksisitet som kan oppstå på samme måte som tilbakevendende eller ikke-gjenoppløsende lungebetennelse med hoste, dyspnø, feber og lungeinfiltrater.Pulmonal vaskulitt inkludert granulomatøs polyangiitt (GPA, tidligere kjent Som wegeners granulomatose) og Churg-Strauss syndrom kan noen ganger presentere på samme måte som tilbakevendende lungebetennelse, med lunge og konstitusjonelle symptomer; ekstrapulmonale symptomer vil skille disse syndromene fra tilbakevendende lungebetennelse, men er ikke alltid tilstede i GPA.
Alveolære blødningssyndromer forårsaket av bindevevssykdom eller andre lidelser kan av og til forveksles med tilbakevendende lungebetennelse, spesielt hvis hemoptyse er minimal eller fraværende.pulmonal alveolær proteinose Er en sjelden lidelse som presenterer diffuse alveolære infiltrater, hoste, hypoksemi, progressiv dyspnø og noen ganger feber.
pulmonale neoplasmer som bronkoalveolært karsinom og pulmonal lymfangittisk karsinomatose kan noen ganger etterligne ikke-gjenoppløsende lungebetennelse i radiografisk utseende.
D. Fysisk Undersøkelse Funn.
pasienter med lungebetennelse har vanligvis feber, dyspnø, nedsatt pustelyder og/eller knitring på lungeprøve (se Lungebetennelse). Tilbakevendende eller vedvarende infiltrasjon på brystradiografi uten disse kliniske funnene kan tyde på en alternativ diagnose. Clubbed sifre foreslår kronisk underliggende luftveissykdom.
E. Hvilke diagnostiske tester skal utføres?
en pasient som har akutt mistanke om tilbakefall av lungebetennelse, bør ha brystrøntgen, blod-og sputumkulturer og EN CBC med differensial. Utfør en arteriell blodgass hos hypoksiske pasienter. Hvis det foreligger, bør parapneumoniske effusjoner tappes som vanlig for å gi diagnostisk informasjon om patogenet.en omfattende svelgeevaluering bør utføres hos pasienter med mistanke om tilbakevendende aspirasjonspneumoni; aspirasjon er ofte stille og enkel observasjon av svelging er ikke følsom for påvisning av aspirasjon.
hvilke laboratorieundersøkelser (hvis noen) bør bestilles for å bidra til å etablere diagnosen? Hvordan skal resultatene tolkes?
EN CBC med differensial, blod og sputumkulturer bør oppnås med hver episode av lungebetennelse. Leukocytose er vanlig hos pasienter med lungebetennelse; leukopeni kan også være tilstede.den diagnostiske verdien av ekspektorert sputum gram flekk og kultur diskuteres; S. pneumoniae Og H. influenzae er vanskelige å vokse i kultur og 50% av pasientene med lungebetennelse og S. pneumoniae bakteremi vil ha negative sputumkulturer. Men hvis en prøve er produsert riktig, kan det noen ganger være nyttig i guiding antibiotikabehandling.en sputumkultur med følsomhet kan være nyttig for å avgjøre om tilbakevendende eller ikke-gjenoppløsende lungebetennelse var forårsaket av antibiotikafeil. Det bør oppnås før antibiotikabehandling, mer enn en time etter å ha spist, og etter at pasienten skyller munnen. Prøven skal straks transporteres til laboratoriet (se Typisk Bakteriell Lungebetennelse).
hos en yngre pasient med tilbakevendende bakteriell lungebetennelse bør iga -, IgG-og IgM-nivåer pålegges å screene for vanlig variabel immunsvikt eller En IgG – underklasse-mangel.
hvilke imaging studier (hvis noen) bør bestilles for å bidra til å etablere diagnosen? Hvordan skal resultatene tolkes?
en bryst CT scan anbefales hvis en pasient har en gjentakelse i samme anatomisk sted, fordi det antyder lokalisert intratorakal sykdom. Lungekonsultasjon og bronkoskopi bør også vurderes hos pasienter med tilbakevendende pneumoni på samme anatomiske sted eller med flere tilbakefall av pneumoni uten åpenbare risikofaktorer.
F. overutnyttede eller» bortkastede » diagnostiske tester knyttet til denne diagnosen.
Ingen
III. Standardbehandling.
den første behandlingen av en pasient med tilbakefall av lungebetennelse er lik den første behandlingen av enhver pasient med lungebetennelse (Se Typisk Bakteriell Lungebetennelse). Ytterligere hensyn for en pasient med tilbakefall i stedet for en første episode av lungebetennelse inkluderer en nøye gjennomgang av tidligere avbildning, om mulig, for å sammenligne anatomiske steder av nåværende og tidligere infeksjoner; gjennomgang av tidligere kulturdata, om mulig, og gjennomgang av pasientens risikofaktorer for tilbakevendende lungebetennelse som beskrevet ovenfor.
A. Umiddelbar ledelse.
Umiddelbar behandling, som hos enhver pasient med lungebetennelse, inkluderer oksygenbehandling og intravenøs væske om nødvendig. Tidlig initiering av antibiotika, som i alle tilfeller av lungebetennelse, er svært viktig.
Som ved lokalt ervervet lungebetennelse er S. pneumoniae den hyppigst isolerte organismen ved tilbakevendende lungebetennelse. S. pneumoniae, h. influenzae og m. catarrhalis var de tre vanligste organismene isolert i en serie immunokompetente voksne over 50 år med tilbakefall av lungebetennelse etter sykehusinnleggelse.
andre organismer er imidlertid også vanlige ved tilbakevendende lungebetennelse, og det bør tas hensyn til pasientens risikofaktorer. H. influenzae er et vanlig patogen hos PASIENTER med KOL. Røykere og PERSONER med KOLS og andre kroniske respiratoriske tilstander er disponert for legionellainfeksjon. Pasienter med alkoholavhengighet er utsatt for infeksjoner Av S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae og anaerober. Pasienter med tilbakevendende lungebetennelse relatert til bronkiektase (som pasienter med cystisk fibrose) er utsatt for infeksjoner Med Pseudomonas, H. influenzae og s. pneumoniae (Se Bronkiektasi og Cystisk fibrose).En studie viste en relativt høy forekomst av infeksjon Av h. influenzae og Moraxella catarrhalis selv blant ikke-røykere med tilbakevendende lungebetennelse. Mycoplasma pneumoniae kan også være en viktig årsak til tilbakevendende lungebetennelse. Det bør tas hensyn til pasientens risikofaktorer for typiske og atypiske bakterier, virus og patogener knyttet til helsevesenet, og antibiotika bør velges tilsvarende (Se Typisk Bakteriell Lungebetennelse, Atypisk Bakteriell Lungebetennelse, Viral Lungebetennelse og Sykehuservervet Bakteriell Lungebetennelse).
Antibiotikabehandling ved mistanke om tilbakevendende aspirasjonspneumoni bør generelt dekke gram-negativer så vel som S. pneumoniae, Staph aureus, H. influenzae og Enterobacteriaceae. Gram negativer inkludert pseudomonas er mer vanlig hos pasienter med tilbakevendende lungebetennelse i helsevesenet. Anaerob terapi kan ikke alltid være nødvendig. Mens tidligere studier antydet at anaerobe organismer er svært vanlige patogener i aspirasjonspneumoni, tyder nyere studier på at anaerobe organismer er ganske sjeldne patogener i dette syndromet.
Gode første antibiotikaregimer for pasienter med mistanke om tilbakevendende aspirasjonspneumoni inkluderer klindamycin, amoksicillin-klavulanat eller amoksicillin kombinert med metronidazol. Kinoloner og ceftriaxon antas også å være effektive. Metronidazol er ikke tilstrekkelig monoterapi.En studie av eldre pasienter med mild til moderat aspirasjonspneumoni sammenlignet ampicillin-sulbactam MED iv clindamycin og et karbapenem og konkluderte med at alle tre regimer var effektive, men at pasienter behandlet MED IV clindamycin hadde en lavere grad av staph aureus kolonisering av sputumet etter behandling; clindamycin er også billigere. Pasienter med risikofaktorer for anaerob infeksjon, inkludert alvorlig periodontal sykdom, råtten sputum eller alkoholisme, eller de med tegn på nekrotiserende lungebetennelse eller lungeabscess, bør dekkes for anaerobe organismer med et regime som piperacillin-tazobactam, imipenem eller clindamycin.
hvis en aspirasjonshendelse er observert hos en innlagt pasient, bør øvre luftvei suges umiddelbart. Hvis pasienten ikke kan beskytte luftveiene, bør de intuberes. Bruk av profylaktiske antibiotika etter vitne eller mistenkte aspirasjonshendelser hos pasienter med sykehus anbefales ikke med mindre pasienter har tarmobstruksjon eller andre forhold forbundet med kolonisering av mageinnhold. Antibiotika bør initieres hos en pasient med aspirasjonspneumonitt som ikke forsvinner innen 48 timer.
B. Fysisk Undersøkelse Tips For Å Veilede Ledelsen.
Daglige lungeprøver og overvåking av oksygenmetning vil bidra til å overvåke respons på terapi.
C. Laboratorietester For Å Overvåke Respons på, Og Justeringer I, Ledelse.
pasientens kliniske status, inkludert bedring av hoste og hypoksi og evne til å bevege seg, bør overvåkes. Daglige kjemi paneler og CBCs er rutinemessig bestilt, men kan ikke være nødvendig hvis pasienten er klinisk bedre. Gjentatt brystrøntgen mens pasienten er innlagt på sykehus er kun indisert hvis pasienten har hatt en klinisk dekompensasjon for å se etter forverring infiltrere, ny effusjon eller empyema.
D. Langsiktig ledelse.
Pasienter med tilbakevendende lungebetennelse kan ha nytte av poliklinisk oppfølging av en lungespesialist.
Enteral ernæring med gastrostomi eller nasogastrisk slange er ikke vist å redusere tilbakefall av aspirasjonspneumoni hos pasienter med avansert demens eller forlenge overlevelse. Aspirasjon lungebetennelse er faktisk den vanligste dødsårsaken hos pasienter matet av gastrostomi tube. En diett av fortykkede væsker og posisjoneringsstrategier mens du spiser, inkludert «chin tuck», anbefales rutinemessig for å forhindre aspirasjon hos eldre, men har ikke vist seg å være effektiv i randomiserte kontrollerte studier og har vært forbundet med økt risiko for dehydrering.
IV. Behandling med Komorbiditeter
N/a
A. Nyresvikt.
Antibiotika må kanskje doseres renalt i denne populasjonen; beregn alltid kreatininclearance ved dosering av antibiotika hos eldre pasienter, da kreatinin ikke er et pålitelig mål på nyrefunksjonen hos eldre.
B. Leverinsuffisiens.
ingen endring i ledelsen.
C. Systolisk Og Diastolisk Hjertesvikt
Pasienter med hjertesvikt har økt risiko for tilbakevendende pneumoni. Disse pasientene bør være nøye med volumstatus og nyrefunksjon når de legges inn på sykehus på grunn av lungebetennelse.
D. Koronararteriesykdom eller Perifer Vaskulær Sykdom
ingen endring i ledelsen.
E. Diabetes eller Andre Endokrine problemer
Diabetes Er en risikofaktor for tilbakefall av lungebetennelse. God glukosekontroll hos pasienter med lungebetennelse er viktig; en studie viste økt risiko for død og komplikasjoner hos diabetespasienter innlagt med lungebetennelse hvis inntak glukose var større enn 11mmol / l (198 mg/dl).
F. Malignitet
lunge malignitet er en risikofaktor for tilbakevendende pneumoni, ofte på grunn av obstruksjon. Intervensjonelle lungeprosedyrer inkludert bronkoskopi med stenting, luftveisutvidelse og laserterapi kan være nyttig ved palliasjon av symptomer forårsaket av malignitet og postobstruktiv lungebetennelse.
G. Immunsuppresjon (HIV, kroniske steroider, etc.)
Immunsupprimerte pasienter har risiko for pneumoni forårsaket Av Pneumocystis og fungii (Se Pneumocystis pneumoni og Sopp Pneumoni) samt typiske og atypiske bakterier.
H. Primær Lungesykdom (KOLS, Astma, ILD)
ingen endring i behandlingen.
I. Gastrointestinale Eller Ernæringsproblemer
Ingen endring i ledelsen.
J. Hematologiske Eller Koagulasjonsproblemer
ingen endring i ledelsen.
K. Demens eller Psykiatrisk Sykdom/Behandling
Pasienter med moderat til avansert demens har høy risiko for tilbakevendende aspirasjonspneumoni, og ytterligere utredning for andre underliggende årsaker til tilbakevendende pneumoni er sannsynligvis ikke berettiget dersom pasienten har tegn på dysfagi.
A. Logg ut betraktninger Mens Innlagt På Sykehus.
som med alle pasienter med pneumoni, bør en plutselig dekompensasjon av luftveiene hos en pasient som er innlagt på sykehus for tilbakevendende eller ikke-oppløsende pneumoni utløse oppmerksomhet på pasientens respiratoriske og hemodynamiske status. Pasienten skal stabiliseres og en gjentatt brystradiografi skal oppnås, samt en arteriell blodgass hvis indisert. Det bør vurderes å utvide antibiotikabehandling i dette tilfellet.
B. Når Er Pasienten Klar for Utslipp.
pasienter med lungebetennelse er vanligvis klar for utslipp når feber, takykardi og tachypnea har løst og når pasienten kan spise, drikke, ambulere og ta medisiner gjennom munnen.
C. Tilrettelegging For Klinisk Oppfølging
N/A
når skal klinisk oppfølging ordnes og med hvem.
pasienten bør følge opp med sin primære omsorgsperson innen en måned, med strenge instruksjoner om å ringe sin leverandør hvis symptomene ikke fortsetter å bli bedre. Bryst røntgenbilder for å vurdere radiografisk oppløsning anbefales ikke rutinemessig. Poliklinisk lungeoppfølging kan være nyttig for pasienter med tilbakevendende lungebetennelse.
hvilke tester bør utføres før utskrivning for å muliggjøre beste klinikk første besøk.
Ingen.
hvilke tester bør bestilles som poliklinisk før, eller på dagen for, klinikken besøk.
Ingen.
E. Plasseringshensyn.
Eldre pasienter innlagt med tilbakevendende lungebetennelse bør ha fysisk og ergoterapi for å forhindre dekondisjonering og sikre at De er trygge å komme hjem etter sykehusinnleggelse.
F. Prognose Og Pasientrådgivning.
noen studier har antydet at tilfeller av tilbakevendende lungebetennelse er mindre ofte dødelige enn den første hendelsen, og at pasienter er mindre ofte bakteriemiske med påfølgende episoder.
Aspirasjon lungebetennelse er en hyppig årsak til sykehusopptak hos eldre pasienter med avansert demens. Familier bør informeres om at dette sannsynligvis vil gjenta seg, og at det ikke er noe bevis for at plassering av et gastrostomirør for kunstig ernæring fører til forbedrede resultater. Forsiktig håndmating når pasienten indikerer sult og god munnpleie er indikert.
A. Kjerneindikatorstandarder og Dokumentasjon.
Se Typisk Bakteriell Lungebetennelse.
B. Egnet Profylakse og Andre Tiltak For Å Hindre Tilbaketaking.
De fleste pasienter innlagt med tilbakevendende pneumoni bør ha farmakologisk dyp venetromboseprofylakse.
hva er bevisene?
Loeb, MB, Becker, M, Eady, A. «Tiltak For Å Forebygge Aspirasjonspneumoni Hos Eldre Voksne: En Systematisk Oversikt». J Am Geriatr Soc. vol. 51. 2003. sider 1018-22.
Hedlund, H, Kalin, L, Ortqvist, A. «Gjentakelse Av Lungebetennelse Hos Middelaldrende Og Eldre Voksne Etter Sykehusbehandlet Lungebetennelse: Etiologi Og Predisponerende Forhold». Scand J Infisere Dis. vol. 29. 1997. s. 387-92.
Jay, SJ, Johanson, Wg, Pierce, AK. «Den Radiografiske Oppløsningen Av Streptococcus Pneumoniae Lungebetennelse». New Engl J Med. vol. 293. 1975. s. 798-801. Kadowaki, M ,Demura, Y, Mizuno, S. «Revurdering Av Clindamycin IV Monoterapi for Behandling Av Mild Til Moderat Aspirasjonspneumoni hos Eldre Pasienter». Bryst. vol. 127. 2005. s. 1276-82.
Kuru, T, Lynch III, JP. «Nonresolving Eller Sakte Løse Lungebetennelse». Clin Chest Med. vol. 20. 1999. s.623-51.
Marik, PE. «Aspirasjonspneumonitt og Aspirasjonspneumoni». New Engl J Med. vol. 344. 2001. s.665-70.
Marik, PE. «Lunge aspirasjon syndromer». Currr Opin Pulm Med. vol. 17. 2011. s. 148-54.
Mehta, RM, Cutaia, M. «Rollen Av Intervensjonelle Lungeprosedyrer i Styringen Av postobstruktiv Lungebetennelse». Aktuelle Smittsomme Sykdommer Rapporter. vol. 8. 2006. s. 207-14. Robbins, JoAnne, Gensler, G, Hind, J. «Sammenligning av 2 Tiltak For Væskeaspirasjon på Lungebetennelse Forekomst: En Randomisert Studie». Ann Intern Med. vol. 148. 2008. s. 509-18.