Trakeostomi 2: Håndtering av avvenning av midlertidig trakeostomi

Innledning

flertallet av trakeostomier settes inn som et midlertidig åndedrettsstøttetiltak. Mange pasienter vil ha sin tube fjernet, en prosess som kalles dekannulering, på critical care unit; derimot, avvenning programmer kan finne sted på avdelingen nivå. Det er viktig at personalet er kompetent og har en forståelse av avvenningsprosessen, risiko og avvenningstilbehør, for eksempel taleventiler og dekannuleringskapsler/bungs.

tverrfaglige Trakeostomi-team (Mdt) kan håndtere avvenningsprosessen for midlertidige trakeostomier, slik at planene er trygge og håndterbare, både for pasienten og menighetspersonalet.

Indikasjoner

en midlertidig trakeostomi er nødvendig for kortvarig respirasjonsstøtte og kan plasseres enten kirurgisk eller perkutant. Der det er mulig, er det best å møte pasienten før operasjonen for å diskutere innføring av trakeostomi-rør, trakeostomi-rørpleiebehov og avvenning/dekannulering. Midlertidige trakeostomier kan utføres elektivt som en del av en planlagt prosedyre, for eksempel etter noen maksillofaciale og øre -, nese-og halsprosedyrer. De brukes også til å beskytte luftveiene til pasienter som ikke klarer å svelge og rydde sine egne sekreter, og som er i fare for aspirasjon; for eksempel har pasienter som har hatt slag eller hjerneskade særlig risiko.

Infeksjon

pasienter med trakeostomi er mer utsatt for luftveisinfeksjoner på grunn av tap av luftfiltrering gjennom nesen – spesielt når de har en håndjern trakeostomi tube in-situ – og midlertidige rør bør regelmessig gjennomgås og fjernes, så snart det er trygt å gjøre det.

avvenningsprosessen

målet med avvenningsprogrammet er å gradvis returnere luftstrømmen til øvre luftveier og gjenopprette normale fysiologiske funksjoner (National Tracheostomy Safety Project, 2013). Pasienter må avvennes av trakeostomi, men det er vanskelig å avgjøre når man skal begynne denne prosessen (NTSP, 2013). Avvenningsprosessen er individuell og kan ta dager, uker eller noen ganger måneder å fullføre. Det er viktig at omsorgspersoner har lokalt avtalt retningslinjer og diagrammer for avvenning og dekantering av trakeostomi, og en tverrfaglig tilnærming som gir kontinuerlig støtte til pasienten og personalet.

når indikasjonene for det midlertidige trakeostomi-røret er løst, vil pasienten bli vurdert av MDT, og hvis det passer, vil et avvenningsprogram begynne. Vurderingskriteriene er oppført i Boks 1. Alle handlinger og avvik skal tydelig dokumenteres på et avvenningskart for trakeostomi, som skal gi tydelig veiledning for avvenningsprogrammet. Informert samtykke skal alltid innhentes, hvis mulig, før ethvert aspekt av avvenningsprogrammet for trakeostomi påbegynnes.

hvis det er kjente problemer med pasientens luftveier, slik som stenose eller stemmebåndsparese, eller tidligere problemer med dekannulering, anbefales det å gjennomgå øvre luftveier endoskopisk før et avvenningsprogram påbegynnes. Kontraindikasjoner for avvenning er skissert i Boks 2.

Avvenning hensyn

Trakeostomi tube størrelse

Pasienter med en stor tube, for eksempel en 9mm OD (ytre diameter) håndjern, må gå ned til neste størrelse (8.5 / 8mm od håndjern, avhengig av produsenten), og deretter gjenta etter behov til de har nådd 7.5 mm OD for menn og 6.5 mm OD for kvinner. Avvenningshjelpemidler, som brukes til å forsegle enden av rørene, er bare egnet med disse mindre størrelsene. De små rørene skaper et mellomrom mellom røret og luftrøret, slik at luften kan omgå røret og passere gjennom øvre luftveier når avvenningshjelpemidler er på plass (NTSP, 2013).

Cuff deflation

Når en passende størrelse trakeostomi tube er på plass, prøve mansjett deflasjoner kan begynne. Det er viktig å merke seg at når et håndjern trakeostomi-rør har vært in-situ i en periode, kan gjeninnføring av luftstrøm til øvre luftveier ved deflasjon av mansjetten forårsake irritasjon, konstant hoste og nød for pasienten (NTSP, 2013). Den første tiden for mansjettdeflasjon vil avhenge av pasientens respons.

en synkronisert mansjett-deflasjon teknikk bør brukes hver gang mansjetten er deflatert og krever to kompetente utøvere. Ettersom mansjetten deflateres ved hjelp av en 10 ml sprøyte, gis sug via trakeostomi-røret for å fjerne eventuelle sekreter som kommer fra over mansjetten inn i luftrøret. Hvis pasienten har et trakeostomi-rør med en subglottisk port, bør det også aspireres før mansjettdeflasjonen for å fjerne sekreter over mansjetten. Når et standard mansjettrør brukes, bør oral suging utføres før mansjettdeflasjon (for ytterligere informasjon om rørtyper, se del 1, Everitt, 2016). Kontinuerlig overvåking av oksygenmetningsnivåer er viktig, da disse kan falle under avvenningsprosessen. Oksygenmetningsnivåene bør opprettholdes på målnivåene identifisert av MDT. Oksygen skal administreres ved behov i den foreskrevne hastigheten.

Ved bruk av uarmert rør

når pasienten er i stand til å tolerere at mansjetten blir deflatert i 24 timer, kan trakeostomi-røret erstattes med et uarmert trakeostomi-rør for å gjøre det mulig for mer luft å omgå røret og komme inn i strupehodet. Avvennings hjelpemidler, slik som dekannulering caps/bungs (Fig 1, vedlagt), kan deretter brukes til å forsegle enden av trakeostomi røret helt; hvis pasienten klarer med cap/bung, så trakeostomi røret kan fjernes med samtykke FRA MDT.

hvis det blir besluttet å fortsette å bruke et mansjettrør, er det viktig å kontrollere at mansjetten er helt deflatert før du bruker en hette / bung eller annen enhet, for eksempel en taleventil, ellers vil pasienten ikke kunne puste og dette kan føre til død.

Opprette tale

en oppblåst håndjern trakeostomi rør vil hindre luft fra å komme inn i strupehodet og passerer gjennom stemmebåndene; som et resultat, pasienter er i stand til å snakke. Pasienter kan bruke en finger til å okkludere deres trakeostomi rør for å muliggjøre å snakke i perioder med mansjett deflasjon; DETTE kan også hjelpe MDT å avgjøre om DE er i stand til å starte et avvenningsprogram. Hvis pasienten sliter med finger okklusjon, de er ikke klar til å begynne å bruke taleventiler og en gjentakelse gjennomgang av deres øvre luftveier kan være nødvendig før rettssaken mansjett deflations.

bruk av hjelpemidler, som taleventiler, kan hjelpe pasienter til å vokalisere (Fig 2, vedlagt). Disse ventilene er «enveis» og tillater luft å bli inspirert via trakeostomi røret; på den ytre pusten lukkes ventilen og luften utløper via øvre luftvei. Bruken av taleventiler kan føre til at pasienten lett blir trett på grunn av innsatsen som kreves for å tvinge utløpt luft gjennom luftrøret. Dette bør tas med i avvenningsprogrammet, og periodene ved bruk av taleventilen økte gradvis. Taleventiler bør fjernes hvis det er oksygenavmetning, respiratorisk nød, tretthet, og hvis pasienten ber om at ventilen skal fjernes (St George ‘ S Healthcare Trust, 2012). For ytterligere informasjon om taleventiler, se del 3.

mislykket avvenning

et avvenningsprogram kan mislykkes med den første mansjettdeflasjonen eller når dekannulering forsøkes. Pasienter kan hoste kontinuerlig etter mansjett deflasjon, deres oksygenmetning nivåer faller og de blir fortvilet. Hvis dette skjer, bør avvenningsprogrammet avbrytes umiddelbart og en MDT-revurdering foretas. Dette kan inkludere en gjentatt endoskopisk vurdering av øvre luftveier og ytterligere respiratoriske vurderinger.

Dekannulering

Dekannulering skal kun utføres når pasienten har fullført avvenningsprogrammet og MDT har bekreftet at det er trygt å fjerne trakeostomi-røret. Nøkkelpunkter for dekannulering er skissert i Boks 3.

post-decannulation care

når trakeostomi-røret er fjernet, bør stomistedet rengjøres med 0,9% natriumklorid og tørkes, og en okklusiv bandasje påføres i henhold til lokal policy. Hvis suturer har blitt brukt til å holde røret in-situ, bør de fjernes. Bandasjen bør skiftes daglig, men det kan kreve hyppig påfylling i løpet av den første perioden, da utåndet lufttrykk på bandasjen fra stomiåpningen kan føre til at den løsner. Vær oppmerksom på stedet for tegn på infeksjon.

stomien kan ta to til seks uker å leges, men av og til kan det være en liten fistel i luftrøret flere uker senere, og dette må kanskje lukkes kirurgisk. Når området er helt helbredet, vil pasienten bli igjen med et lite arr.

pasienten må trykke på bandasjen direkte over stomien når han snakker eller hoster for å okkludere stomien fullstendig og redusere utgått luft som passerer gjennom stomien, slik at pasienten får en sterkere stemme og hoste, og hjelper stomien til å gro.

Psykologisk omsorg

Å Nå scenen for avvenning er et viktig punkt i gjenopprettingsprosessen, som for mange pasienter og slektninger erstatter begrensningene i trakeostomi-røret eventuelle andre medisinske problemer eller diagnose de har. Et vellykket avvenningsprogram betyr at sosiale og kommunikasjonsbegrensninger løftes for både pasienten og deres pårørende. Griffiths et al (2005) fant at god behandling av en pasient med trakeostomi, både på sykehus og i samfunnet, har en betydelig innvirkning på livskvaliteten.Mange pasienter som har en trakeostomi tube er klar over deres endret kroppsbilde; dette kan føre til en følelse av sosial isolasjon og en følelse av eneboer. Fjerningen av trakeostomi-røret gjenoppretter en følelse av normalitet, både fysiologisk og psykologisk. Men når man starter et avvenningsprogram, kan pasientene bli ekstremt engstelige og bekymret for at de ikke vil kunne puste uten røret. Dette er et spesielt problem for pasienter som har hatt mislykkede dekannuleringsforsøk. Det er derfor viktig at utøvere diskuterer hvert trinn i avvenningsprogrammet med pasienten og eventuelle frykt eller bekymringer de har. Mdt-møter er nyttige for å oppdatere familien og pasienten om planer og tillate dem å stille spørsmål eller ta opp bekymringer. Det er felles ansvar for alle medlemmer AV MDT å utvikle et tillitsfullt forhold til pasienter og deres slektninger / omsorgspersoner.Hashmi Et al (2010) fant at selvbilde hos pasienter som gjennomgår elektiv trakeostomi kan forbedres ved hjelp av en preoperativ psykologisk vurdering. En nedgang i mental helse postoperativt ble tilskrevet forverret selvtillit. Studien fremhevet også at pasienter som gjennomgår uplanlagt trakeostomi-innsetting, opplevde både mental og fysisk nedgang postoperativt.

Konklusjon

en tverrfaglig tilnærming til avvenning av trakeostomi vil sikre at trygge og hensiktsmessige programmer blir avtalt og satt ut i praksis. MDT gir også rutinemessige vurderinger av pasientens fremgang og gjør endringer i programmer, etter behov. Sykepleiere som er involvert i avvennings-og dekannuleringsprosesser, må ha passende ferdigheter for å ta vare på trakeostomerte pasienter, og svare på deres bekymringer og endringer i deres kliniske tilstand. Psykologiske vurderinger bør brukes i valgfrie preoperative vurderinger som referanse.