Ultralydstyrt Saphenøs (Adductor Canal) Nerveblokk

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez og Thomas B. Clark

FAKTA

• Indikasjoner: saphenøs vene stripping eller høsting; tilskudd for medial fot / ankel kirurgi i kombinasjon med en sciatic nerve blokk, og analgesi for knekirurgi i kombinasjon med multimodal analgesi.
• Transduser posisjon: tverrgående anteromediale lår i krysset mellom den midtre og den distale tredjedel av låret eller under kneet på tibial tuberosity nivå, avhengig av den valgte tilnærming (proksimal eller distal) (Figur 1)
• Mål: lokalbedøvelse spredt side til lårarterien og dypt til sartorius muskel eller mer distal, under kneet, ved siden av overflatevenen.
• Lokalbedøvelse: 5-10 mL

FIGUR 1. Transduser posisjon og nål innsetting til nerve blokkere saphenous nerve (A) på nivå med den nedre tredjedel av låret og (B) under kneet.

GENERELLE BETRAKTNINGER

saphenous nerve er en terminal sensorisk gren av femoral nerve. Det leverer innervasjon til mediale aspektet av beinet ned til ankelen og foten. Det sender også infrapatellar grener til kneleddet. En saphenous nerve blokk er nyttig som et supplement til isjiasnerven blokk for foten og ankelen prosedyrer som involverer den mediale aspektet av malleolus og foten. Nerveblokken er også rapportert som et supplement til multimodale analgesiprotokoller hos pasienter som har knelektroplastikk. Vanligvis brukes en mer proksimal (mid-lår) tilnærming og et større volum lokalbedøvelse til denne «adductor canal nerve block». Flere tilnærminger har blitt beskrevet for å nerveblokkere saphenøs nerve langs sin rute fra inguinalområdet til medial malleolus (Figur 2). Bruken av ultralyd (US) veiledning har forbedret suksessraten for de saphenøse nerveblokkene sammenlignet med feltnerveblokker under kneet og blinde trans-sartoriale tilnærminger.

FIGUR 2. Ulike tilnærminger til saphenous nerve blokk: perifemoral mål vanligvis nerve til vastus medialis muskel med nervestimulering; subartorial på femoral riangle; subsartorial på adductor kanalen; på medial femoral condyle, mellom sener av sartorius og gracilis muskel; når femoral fartøyene har krysset adductor hiatus å bli popliteal fartøy; paravenous tilnærming ved hjelp av saphenous vene som et landemerke på nivået av tibial tuberosity; og på nivået av medial malleolus.

ULTRALYD ANATOMI

sartorius muskelen faller ned i en lateral til medialretningen over fremre lår og danner et » tak » over adductorkanalen i nedre halvdel av låret. Muskelen fremstår som en trapesform under det subkutane lag av fettvev.sidene av den trekantede kanalen dannes av vastus medialis lateralt og adductor longus eller magnus medialt (avhengig av hvor proksimal eller distal skanningen er). Saphenous nerve er vanligvis avbildet av ultralyd som en liten, rund, hyperechoic struktur anterior til arterien. Den femorale venen følger med arterien og saphenøs nerve, som alle kan identifiseres på en dybde på 2-3 cm(Figur 3).

figur 3. (A) tverrsnittsanatomi av saphenøs nerve på lårnivået. Saphenous nerve (SaN) er plassert mellom sartorius muskel (SM) og vastus medialis muskel (VM), anterolateral til femoral arterie (FA) og vene (FV). AMM, adductor magnus muskler; GM, gracilis muskel; MRN, medial retinakulær nerve. (B) us anatomy av subsartorial plass på midthigh.

når du forsøker å identifisere saphenous nerve PÅ OSS bilde, bør følgende anatomiske hensyn holdes i bakhodet:

Over kneet: saphenous nerve skjærer fascia lata mellom sener av sartorius og gracilis muskler før de blir en subkutan nerve.
den saphenøse nerven ligger i nærheten av flere fartøy langs sin bane: den femorale arterien over kneet, den nedadgående genikulære arterien og dens saphenøse gren på kneet, og den store saphenøsvenen i underbenet og ankelen.
Under kneet passerer den saphenøse nerven langs tibialsiden av beinet, ved siden av den store saphenøsvenen subkutant (Figur 4).
ved ankelen ligger grener av saphenøs nerve medialt, ved siden av den subkutane posisjonerte saphenøsvenen.

FIGUR 4. (A) tverrsnittsanatomi av saphenøs nerve (SaN) på nivået av tibial tuberosity. (B) amerikansk bilde av SaN under kneet. SaN er sett i umiddelbar nærhet av great saphenous vein (SV). Transduseren bør påføres lett for å unngå kompresjon AV SV fordi venen fungerer som et viktig landemerke for teknikken.

FORDELING AV ANESTESI

den saphenøse nerveblokken resulterer i anestesi av huden på medialbenet og foten (Figur 5). For en mer omfattende gjennomgang av femoral og saphenous nerve distribusjoner, se Funksjonell Regional Anestesi Anatomi. Selv om saphenous nerveblokken er en sensorisk nerveblokk, kan en injeksjon av et stort volum lokalbedøvelse i subsartorial-rommet resultere i en delvis motorisk nerveblokk av vastus medialis på grunn av nerveblokken i lårbenet til denne muskelen, ofte inneholdt i kanalen. Av denne grunn må det utvises forsiktighet når pasienter informeres om sikkerheten ved hjelp av ambulasjon som ikke støttes etter å ha gjennomgått en proksimal saphenøs nerveblokk.

FIGURE 5. Expected distribution of analgesia after saphenous nerve block at the level of midthigh.

UTSTYR

Ultralyd maskin Med en lineær svinger (8-14 MHz), steril hylse og gel
Standard nerve blokk skuffen
En 10 mL sprøyte som inneholder lokalbedøvelse
en 80 mm 22-25 gauge nål
Perifer nerve stimulator for å fremkalle parestesi
sterile hansker

landemerker og pasientposisjonering for den proksimale TILNÆRMINGEN

pasienten Er Plassert i enhver posisjon som muliggjør komfortabel plassering av den amerikanske transduseren og kanylefremgangen. Denne nerveblokken utføres vanligvis med pasienten i liggende stilling, med låret bortført og eksternt rotert for å gi tilgang til medialt lår (Se Figur 1a).

MÅL

målet er å plassere nålespissen rett foran lårarterien, dypt til sartorius-muskelen, og å deponere 5-10 mL (eller opptil 20 mL for adductorkanalnerveblokken) av lokalbedøvelse til spredningen rundt arterien er bekreftet MED us visualisering. Nerve Blokk av nerve på andre, mer distale og overfladiske steder består av en enkel subkutan infiltrasjon av vevet i umiddelbar nærhet av nerven under amerikansk veiledning.

TEKNIKK

huden desinfiseres og transduseren plasseres anteromedialt, omtrent ved krysset mellom midten og distal tredjedel av låret eller noe lavere. Hvis arterien ikke er umiddelbart åpenbar, kan flere manøvrer brukes til å identifisere den, inkludert fargedoppler-skanning for å spore lårarterien caudalt fra inguinal krøll. Når femoralarterien er identifisert, flyttes sonden distalt for å spore arterien til den passerer gjennom adductor hiatus for å bli poplitealarterien.saphenous nerve blokk bør utføres på det distale nivå hvor arterien fortsatt ligger umiddelbart dypt til sartorius muskel, og dermed minimere mengden av motor nerve blokk av vastus medialis; en adductor kanalen nerve blokk utføres vanligvis mer proksimalt, rundt midten av låret nivå. Nålen er satt inn i planet i en lateral-til-medial orientering og avansert mot lårarterien (Figur 1a og 6). Hvis nervestimulering brukes (1 mA, 1 msek), er nålens passasje gjennom sartorius og / eller adductor-musklene og inn i adductorkanalen vanligvis forbundet med parestesi i saphenøs nervefordeling. Når nålespissen er visualisert foran arterien og etter forsiktig aspirasjon, injiseres 1-2 mL lokalbedøvelse for å bekrefte riktig injeksjonssted (Figur 6). Når injeksjon av lokalbedøvelse ikke ser ut til å føre til spredning rundt lårarterien, kan det være nødvendig med ytterligere nålposisjoner og injeksjoner.

figur 6. Simulert nålbane, nålespissposisjon og lokalbedøvelsesfordeling (blåskygge) for å bedøve Saphenøs nerve (SaN) på lårnivået. FA, femoral arterie: FV, femoral vene.

Fargedoppler kan brukes til å lokalisere den peri-saphenøse grenen av den nedadgående genikulerte arterien for å unngå å punktere den. Fordi saphenous nerve er en rent sensorisk nerve, høye konsentrasjoner av lokalbedøvelse er ikke nødvendig, og faktisk kan forsinke pasientambulasjon bør lokalbedøvelse spre seg til en av motor grener av femoral nerve innervating quadriceps muskelen.

TIPS

en out-of-plan teknikk kan også brukes gjennom magen av sartorius muskelen. Fordi nålespissen ikke kan sees gjennom hele prosedyren, administreres små boluser av lokalbedøvelse (0,5–1 mL) når nålen er avansert mot adductorkanalen for å bekrefte plasseringen av nålespissen.
Visualisering av nerve er ikke nødvendig for denne nerveblokken, da saphenøs nerve ikke alltid er godt avbildet. Administrering av 5-10 mL lokalbedøvelse ved siden av arterien i planet mellom sartorius og vastus medialis muskler bør være tilstrekkelig uten å bekrefte nerveposisjon.
Utøvere bør være klar over potensialet for delvis quadriceps svakhet etter en mer proksimal tilnærming langs subsartorial plass og / eller injeksjon av et stort volum (20-30 mL) lokalbedøvelse. Pasientopplæring og hjelp med ambulering bør oppmuntres. Av den grunn anbefales det å utføre denne nerveblokken så distalt som praktisk mulig.

Ytterligere lesing Ultralydstyrt Femoral Nerveblokk.

Sahin L, Sahin M, Isikay N: en annen tilnærming til en ultralydstyrt saphenøs nerveblokk. Acta Anesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, B ③rglum J. Grunnleggende Topografi av Saphenøs Nerve i Femoral Trekant og Adductorkanalen. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(4):391–2.
Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: Adductor kanalen nerve blokk: mer enn bare saphenous nerve? Reg Anesth Smerte Med 2009; 34: 618-619.
Goffin P, Lecoq JP, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch X, Gautier PE et al. Interfascial Spredning Av Injektat Etter Adductor Kanalinjeksjon I Friske Menneskelige Kadavre. Anesth Analg. 2016 August; 123 (2): 501-3.
Grå Ved, Collins AB: Ultralydstyrt saphenøs nerveblokk. Reg Anesth Smerte Med 2003; 28: 148.Hodet SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, Schwarz SK: Ultralydstyrt saphenøs nerveblokk – innenfor versus distal til adductorkanalen: en proof-of-principle randomisert studie. Kan J Anaesth 2015;62: 37-44.Horn Jl, Pitsch T, Salinas F, Benninger B: Anatomisk grunnlag for den ultralydstyrte tilnærmingen for saphenøs nerveblokkering. Reg Anesth Smerte Med 2009; 34: 486-489.
Kapoor R, Adhikary SD, Siefring C, McQuillan PM: Den saphenøse nerven og dens forhold til nerven til vastus medialis i og rundt adductorkanalen: en anatomisk studie. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 365-367.Kirkpatrick Jd, Sites BD, Antonakakis JG: Foreløpig erfaring med en ny tilnærming til å utføre en ultralydstyrt saphenøs nerveblokk i midten til proksimal femur. Reg Anesth Smerte Med 2010; 35: 222-223.Krombach J, Grå VED: Sonografi for saphenøs nerveblokk nær adductorkanalen. Reg Anesth Smerte Med 2007; 32: 369-370.
Lundblad M, Kapral S, Marhofer P, et al: Ultralydstyrt infrapatellar nerveblokk hos menneskelige frivillige: beskrivelse av en ny teknikk. Br J Anaesth 2006; 97: 710-714.
Manickam B, Perlas A, Duggan E, Brull R, Chan VW, Ramlogan R: Gjennomførbarhet Og effekt av ultralydstyrt nerveblokk av saphenøs nerve i adductorkanalen. Reg Anesth Smerte Med 2009; 34: 578-580.Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: den saphenøse nerven i fot-og ankeloperasjon: dens variable anatomi og relevans. Fot Ankel Surg 2013; 19: 76-79.
Miller BR: Ultralydstyrt proksimal tibial paravenøs saphenøs nerveblokk hos pediatriske pasienter. Pediatr Anaesth 2010; 20: 1059-1060.Pannell WC, Wisco JJ: en roman saphenous nerve plexus med viktige kliniske sammenhenger. Clin Anat 2011; 24: 994-996.
Sahin L, Sahin M, Isikay N: en annen tilnærming til en ultralydstyrt saphenøs nerveblokk. Acta Anesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, et al: Anatomi og kliniske implikasjoner av den ultralydstyrte subsartoriale saphenøse nerveblokken. Reg Anesth Pain Med 2011; 36:399–402.Tsai Pb, Karnwal A, Kakazu C, Tokhner V, Julka IS: Effekt av en ultralydstyrt subsartorial tilnærming til saphenøs nerveblokk: en sakserie. Kan J Anaesth 2010; 57: 683-688.Tsui BC, Ozelsel T: Ultralyd-guidet transsartorial perifemoral arterie tilnærming for saphenous nerve blokk. Reg Anesth Smerte Med 2009; 34: 177-178.

Maybaygiare.org