2.0 BAKGRUNNSINFORMASJON og BEGRUNNELSE
Den Europeiske Sammenslutningen Av Kardiotorakiske Kirurger ekspert KONSENSUSERKLÆRING For Kirurgisk Styring Av Empyema Grupper Empyema I Tre enheter. De Er Parapneumoniske (stadium I), Fibrinopurulent (Stadium II) Og Kronisk Organisering (Stadium III). Fibrinopurulent karakteriseres videre av bakteriell invasjon over det skadede lungepitelet med pH<7.2, glukose <2.2 mmol/L og LDH >1000IU/L. disse kriteriene sammen med en positiv kultur, gram flekk eller observert pus, er definert som en empyema.
til Tross for den høye forekomsten av empyemas, fortsetter det å være kontroverser om førstelinjestyring. Konvensjonell thorakostomi har utviklet seg til å inkludere tillegg av intrapleurale fibrinolytika for de i fibrinopurulentfasen. Mange forskjellige midler og kombinasjoner av fibrinolytika er beskrevet i litteraturen, samt optimale teknikker for innføring av brystrør. Med hensyn til fibrinolytika undersøkte den siste MIST 2 randomiserte kontrollstudien (RCT) fire separate behandlingsarmer; dobbel placebo, placebo kombinert med intrapleural DNAse (5 mg), intrapleural T-PA (10 mg) med placebo og intrapleural T-PA (10 mg) kombinert Med DNase (5 mg) i seks doser over tre dager. Denne studien viste en statistisk signifikant forskjell i reduksjonen av pleural empyem i t-PA og DNase kombinert arm (P=0,005) sammenlignet med alle de andre armene. Denne RCT har etablert intrapleural fibrinolytisk terapi som gullstandardbehandling for de med empyema. Når man vurderer thorakostomi selv, antyder litteraturen overveldende at bildestyrt thorakostomi reduserer komplikasjonsraten (pneumothorax, infeksjon, prosedyrefeil, interkostal blødning) sammenlignet med en blind brystrørinnsetting.
En Cochrane Systematisk Gjennomgang av åtte studier (6 barn og 2 voksne) som undersøkte behandlingsmetoder for empyema, ga moderat kvalitet bevis som tyder på at det var lignende komplikasjonsrater mellom kardekor og brystrør drenering. Gjennomgangen viste også VATS decortication potensielt reduserer sykehusinnleggelse lengden på oppholdet. En nylig studie undersøkte 4,095-pasienter som brukte New York State database for å undersøke pasienter som ble behandlet for empyema med brystrør innsetting, KARDEKORTIKERING eller åpen thorakotomi. Pasientene hadde en høyere dødelighet under sitt første sykehusopphold når de fikk en bryst tube sammenlignet med de som gjennomgikk en kirurgisk tilnærming (bryst tube:15,4%, VATS: 4,7%, åpen: 6,0%, p <0,001. I tillegg var reinnleggelsesraten for pasienter innen tretti dager signifikant høyere for brystrørgruppen (6,1%) sammenlignet med den kirurgiske gruppen (VATS 1,9% og åpen: 2,1%, p<0,001) utlånsstøtte til at en innledende kirurgisk tilnærming til empyem kan være berettiget.
To separate voksne Rcter har forsøkt å sammenligne KARDEKORTIKERING med thorakostomi med fibrinolytika. Vent et al. i 1997 brukte en liten studiepopulasjon på tjue pasienter i hver arm, randomiserte deltakere til enten thorakostomi med streptokinase eller KARDEKORTIKERING. Denne studien viste at hos voksne med fibrinopurulent effusjon er kardekortisering forbundet med økt empyemoppløsning og kortere oppholdstid. En oversiktsartikkel publisert Av Chambers et al undersøkt tjueåtte studier, sammenligne decortication via thoracotomy TIL VATS decortication for empyema. Flertallet av studiene viste at VATS har redusert lengde på sykehusopphold, redusert postoperativ sykelighet og redusert postoperativ smerte. Videre var det en høyere oppløsning av empyema under fibrinopurulentfasen. Til tross for disse to studiene som viser overlegne resultater med vats-dekortisering, sammenligner de fortsatt ikke moderne standarder for behandling for empyema.
som ovennevnte litteratur antyder, har det vært flere foreslåtte metoder for førstelinjebehandling av et empyema. Det har imidlertid ikke vært noen studier som sammenligner moderne standarder for praksis. Bilde-guidet bryst tube innsetting har vist seg å være bedre enn sengen brystet tube innsetting. Fibrinolytika administrert I HENHOLD TIL MIST2-protokollen har blitt standard for praksis ved mange institusjoner. Videre har vats decortication vist lovende resultater som førstelinjebehandling og er assosiert med redusert sykelighet sammenlignet med en åpen thorakotomi tilnærming. Derfor foreslås det å sammenligne bildestyrt innføring av brystrør med MIST 2-prøvefibrinolytika (seks behandlinger Av DNAse 5 mg og T-PA 10 mg over tre dager) med KARDEKORTIKERING for primærbehandling av voksne som presenterer empyema i fibrinopurulentfasen. Etterforskerne vil bestemme frekvensen av re-intervensjon som kreves innen tretti dager etter behandling.
3.0 FORSKNINGSSTUDIE DESIGN / METODIKK Dette er en randomisert kontrollforsøk som forekommer ved Kingston Health Sciences Centre (KHSC). Empyema er en sykdom som håndteres best med kompetanse på en institusjon med thoracic kirurger. Standard praksis er at når diagnosen er gjort på et annet sykehus i VÅR LHIN, blir disse pasientene overført til Vårt Thoracic Surgery centre.
Pasienter vil få en baseline CT-Kiste for å bekrefte tilstedeværelse av empyem. Deltakerne vil ha en diagnostisk pleural thoracentese utført av deres primærhelseteam i utgangspunktet for å avgjøre om pleurvæsken er et ekssudat som tyder på et empyem i sin fibrinopurulente fase (se inklusjonskriterier). Når dette er utført og diagnosen empyema er oppnådd, vil pasienter i VÅR LHIN ikke VED KHSC overføres som vanlig TIL KHSC for å bli administrert av thoracic surgery team. For pasienter under omsorg av en annen tjeneste PÅ KHSC, vil de bli overført for å være under omsorg av thoracic surgery team.
når innlagt under thoracic surgery service, vil studieteamet bli varslet og informasjon vil bli gitt til pasientene. Informert samtykke vil bli innhentet på dette tidspunktet av et medlem av studieteamet. Ved hjelp av et online randomiseringsverktøy, vil deltakerne bli randomisert til enten den bildestyrte thorakostomi kombinert med MIST 2 Trial fibrinolytics arm eller VATS decortication arm. Begge prosedyrene vil bli gjennomført innen førtiåtte timer etter deltakerens ankomst. Begge armene vil også motta SAMTIDIG iv bredspektret antibiotika. Den bildestyrte thorakostomi-armen vil gå til intervensjonsradiologipakken hvor en 12-24Fr brystrør vil bli satt inn etter intervensjonsradiologens skjønn basert på det spesifikke kliniske bildet. Data vil bli samlet inn under oppholdet. Det primære utfallet av studien vil være å bestemme frekvensen av gjenoppbygging som kreves, inkludert ekstra brystrør innsetting eller kirurgi. Sekundære utfall vil inkludere dødelighet, varighet av sykehusopphold og bivirkninger. Data vil bli samlet inn 30 dager etter deres første intervensjon for å avgjøre om noen re-intervensjon var nødvendig.
en gjentatt CT-Kiste vil bli utført før utskrivning, klinisk vurdering av fjerning av brystrør eller hvis det ikke er noen klinisk forbedring.