Ved hjelp av en koma skala for å vurdere pasientens bevissthet nivåer

Glasgow coma scale, utviklet Av Teasdale og Jennett (1974), er det mest brukte vurderingsverktøyet for å måle pasientens bevissthetsnivå. Det er metoden foretrekkes Av Leeds Teaching Hospitals Nhs Trust og denne artikkelen skisserer retningslinjer tilliten har utviklet for å standardisere sin praksis og for å minimere enhver mulighet for feiltolkning.

evalueringsmetoder

Glasgow coma scale er basert på tre aspekter av pasientens atferd-øyeåpning , verbal respons og motorrespons (Tabell 1). En poengsum blir brukt på hver kategori og deretter lagt opp for å gi en samlet verdi fra 3 til 15. I tillegg til å beregne En Total Glasgow coma score (GCS), må en score for hver av de tre komponentene beregnes og registreres separat.

Den opprinnelige Glasgow coma scale inkluderte 14 poeng (Teasdale and Jennett, 1974). To år senere introduserte forfatterne et skille mellom normal og unormal bøyning, og økte ‘best motor response’ – elementet med ett punkt (Teasdale and Jennett, 1976). Ekstrapunktet ble introdusert fordi betydningen mellom bøyning og unormal bøyning bidro til å vurdere pasientens prognose.Leeds Teaching Hospitals Nhs Trust bruker 15-punkts skalaen. En nylig telefonundersøkelse av et& e sykehus viste at noen fortsatt bruker den eldre 14-punkts skalaen (Wiese, 2003).

selv om ingen skala er feil, er det viktig at faktisk klinisk respons kommuniseres i stedet for bare å gi et tall. Dette gjør det mulig for sykepleiere å trene GCS uansett hvilken skala som er brukt.

pasientvurdering

følgende er viktige punkter å merke seg når man vurderer pasientens bevissthetsnivå ved Bruk Av Glasgow coma scale og beregner EN GCS:

– armene gir et bredere spekter av responser, og av denne grunn observeres de alltid ved Bruk Av Glasgow coma scale. Spinalreflekser kan føre til at armer eller ben bøyes raskt som respons på smerte og må ikke tolkes som en respons;

– alltid registrere den beste armresponsen. Hvis motorresponsen er forskjellig på hver side, brukes bedre respons;

– Svar må registreres i pasientobservasjonskartet med svart blekk. Endringer i nevrologisk funksjon, elevrespons eller GCS må registreres i relevant sykepleiedokumentasjon, inkludert dato, klokkeslett og signatur;

– SIDEN GCS er en vurdering av bevissthetsnivå, kan DEN ikke fastslås nøyaktig hos pasienter som får anestesimidler. Når anestesi brukes, bør nevrologisk vurdering fokusere på elevrespons;

– noen legemidler kan påvirke pupillær reaksjon og effekten av noen foreskrevet medisinering må vurderes når du utfører en elev vurdering;

– EN GCS kan fortsatt bestemmes i en pasient som er bedøvet, selv om det må bemerkes at score innhentet kanskje ikke er en nøyaktig refleksjon av hva pasienten er i stand til. I nevrokirurgisk intensivbehandling og høyavhengighetsenheter må pasientens GCS vurderes ved verbal overlevering eller i begynnelsen av et skifte av begge sykepleiere (samtidig) for å unngå feilfortolkning og lette kontinuitet;

– når en pasient med nedsatt bevissthetsnivå overføres til en annen avdeling, for eksempel recovery eller ICU, må EN GCS vurderes av både sykepleieren som eskorterer pasienten og sykepleieren som mottar pasienten (samtidig) for å unngå feiltolkning og legge til rette for kontinuitet i vurderingen;

– Selv Om Glasgow coma scale skal kommuniseres ved hjelp av de enkelte komponentene, kan en score fra 3-15 brukes til å oppsummere skalaen. En forverring av ett punkt i den motoriske responsen eller ett punkt i den verbale responsen eller en generell forverring av to punkter er klinisk signifikant og må rapporteres til medisinsk personell.

Vurdering av øyeåpningsrespons

hvis pasientens øyne er stengt som følge av hevelse eller på grunn av ansiktsfrakturer, registreres Dette Som ‘ C ‘ på diagrammet. Øyeåpning er meningsløst under disse omstendighetene.

Spontan øyeåpning

det er viktig å utelukke muligheten for at en pasient sover før han fortsetter å vurdere øyeåpningen. Spontan øyeåpning registreres når en pasient observeres å være våken med øynene åpne. Denne observasjonen er gjort uten tale eller berøring. Spontan øyeåpning tildeles en poengsum på fire.

Øyeåpning for tale

hvis det ikke er spontan øyeåpning, registreres øyeåpning for tale når en pasient åpner øynene for høye, klare kommandoer. Øyeåpning til tale er tildelt en poengsum på tre.

Øyeåpning for smerte

hvis det ikke er noen øyeåpning for høyt klare kommandoer, kan øyeåpning for smerte vurderes. Dette kan registreres hvis en pasient åpner øynene for et smertefullt stimulus-fingertrykk og supraorbital ryggtrykk er de to mest brukte metodene.mens det kan hevdes at supraorbital ridge press kan føre til at pasienter grimas og holder øynene lukket, kan finger-tip press føre til feilfortolkning av øyeåpningsresponsen på grunn av andre kompliserende faktorer som hemiparese og høy ryggmargsskade. Også, responsen fremkalt av finger-tip press kan bli feiltolket som en motorisk respons, spesielt når problemene knyttet til ‘lokalisering’ og ‘trekke’ til smerte er tatt hensyn til. Øyeåpning for smerte tildeles en score på to.

Ingen

et opptak av ‘ingen’ skal gjøres når ingen respons på en smertefull stimulus observeres. En fullstendig mangel på øyeåpning er gitt en poengsum på en.

en pasient med slap okulære muskler kan ligge med øynene åpne hele tiden. Dette er ikke en ekte opphisselsesrespons og bør registreres som et ‘ingen øyeåpningsrespons’ og tildeles en score på en. En slik respons bør ikke dokumenteres som spontan øyeåpning.

Vurdering av beste verbale respons

hvis en pasient har endotrakealt rør eller trakeostomi-rør in situ, registreres Dette Som ‘ T ‘på diagrammet under’ ingen respons ‘ og tildeles en score på en.

hvis en pasient er dysfasisk, kan ikke best verbal respons bestemmes med nøyaktighet. Dette er registrert Som En ‘ D ‘på diagrammet under’ no response ‘ og tildelt en score på en.

Orientert

for å bli klassifisert som orientert må pasientene kunne identifisere

:- Hvem de er;

– hvor de er;

– måneden eller året.

alle tre komponentene må identifiseres korrekt for at en pasient skal klassifiseres som orientert. En slik pasient tildeles en score på fem.

Forvirret

en pasient klassifiseres som forvirret når ett eller flere av spørsmålene ovenfor blir besvart feil. En pasient som er forvirret, tildeles en score på fire.

Upassende ord

en pasient er klassifisert som å bruke upassende ord når samtaleveksling er fraværende, det vil si at hun eller han har en tendens til å bruke enkle ord mer enn setninger. Banning er også vanlig. En pasient som bruker upassende ord, tildeles en score på tre.

Uforståelige lyder

en pasient klassifiseres som å bruke uforståelige lyder når hennes eller hans ord og tale ikke kan identifiseres.

en pasient kan mumle, stønne eller skrike. En pasient som gjør uforståelige lyder, tildeles en score på to.

Ingen

et opptak av ‘ingen’ skal gjøres når pasienten ikke reagerer verbalt på verbale eller fysiske stimuli. En mangel på verbal respons er tildelt en score på en.

Vurdere beste motorrespons

Adlyde kommandoer

en pasients evne til å adlyde kommandoer vurderes ved å be henne eller ham om å gripe og gi slipp på bedømmerens fingre (begge sider bør vurderes). Pasienten må grep og ungrip til rabatt en refleks handling. Hvis det er tvil, bør pasienten bli bedt om å heve øyenbrynene. En pasient som adlyder kommandoene oppnår en score på seks.

Lokalisering til smerte

hvis pasienten ikke reagerer på verbale kommandoer, bør hun eller han vurderes for respons på en smertefull stimulus. Det er viktig å skille mellom lokalisering til smerte og bøyning til smerte: lokalisering er en målrettet respons og en indikasjon på bedre hjernefunksjon; bøyning er ikke sett på som en målrettet respons og kan være en reflekshandling. Supraorbital ryggtrykk anses å være den mest pålitelige og effektive teknikken for å skille lokalisering fra fleksjon eller unormal fleksjon, da den observerte responsen på denne metoden er mindre sannsynlig å bli feiltolket.

en smertefull stimulus påføres den supraorbitale åsen for å stimulere den supraorbitale nerven. I nærvær av ansiktsfrakturer eller grov øye hevelse, klemming øreflippen er gunstigere enn å bruke supraorbital ridge press.For å bli klassifisert som lokalisering til smerte, må en pasient flytte hånden til stimuleringspunktet, og bringe hånden opp utover haken og over kroppens midterlinje. En pasient som er lokalisert til smerte er tildelt en score på fem.

Normal fleksjonsrespons

i en normal fleksjonsrespons på smerte, er ingen lokalisering til smerte sett. Dette registreres når en pasient bøyer armene i albuen som svar på en smertefull stimulus. Det er en rask respons (sammenlignet med å trekke seg fra å berøre noe varmt) og er forbundet med bortføring av skulderen. En pasient som har et bøyningsrespons på smerte, tildeles en score på fire.

Unormal bøyning

Unormal bøyning registreres når pasientens albue bøyes som respons på en smertefull stimulus. Det er preget av intern rotasjon og adduksjon av skulderen og bøyning av albuen. Det er en mye langsommere respons enn normal bøyning og kan være ledsaget av spastisk håndleddfleksjon. En pasient som utviser unormal bøyning til smerte, tildeles en score på tre.

Forlengelse til smerte

Forlengelse til smerte registreres når det ikke er unormal bøyning til smertefull stimulus. En pasient presenterer med retting av albueforbindelsen, adduksjon og intern rotasjon av skulderen og innover rotasjon og spastisk bøyning av håndleddet. En pasient som har forlengelse til smerte tildeles en score på to.

Ingen

ingen motorrespons registreres når det ikke er respons på en smertefull stimulus. Ingen motorrespons er tildelt en score på en.

Elevresponser

Fokale nevrologiske observasjoner brukes til å lokalisere hjernesykdom til et bestemt område av hjernen. Bevis på fokale abnormiteter kan eller ikke sameksistere med bevis på diffus hjernefunksjon. Elevstørrelse og reaksjon på lys er viktige nevrologiske observasjoner.

normale elever er runde og like store. Den gjennomsnittlige størrelsen er 2-5mm i diameter. En millimeterskala brukes til å beregne størrelsen på hver elev.

formen på hver elev skal registreres. Unormale pupillformer kan beskrives som ovoid, nøkkelhull eller uregelmessig.

Reaksjon på lys

når lyset skinte inn i øyet eleven skal constrict umiddelbart. Tilbaketrekking av lyset skal gi en umiddelbar og rask utvidelse av eleven.

dette kalles direkte lysrefleks. Innføring av lyset i en elev bør føre til at en lignende innsnevring oppstår samtidig i den andre eleven. Når lyset trekkes tilbake fra ett øye, bør motsatt elev utvides samtidig. Dette svaret kalles den konsensuelle lysrefleksen.

for nevrologisk vurdering bør elevenes størrelse og reaksjon på sterkt lys registreres som følger:

– hvis eleven reagerer raskt på lys, dokumenteres det som’+’;

– hvis eleven ikke reagerer på lys, dokumenteres det som’ -‘;

– hvis eleven er svak i respons sammenlignet med den andre eleven, dokumenteres Det som ‘S’.en svak elev kan være vanskelig å skille fra en fast elev og kan være et tidlig fokal tegn på en ekspanderende intrakraniell lesjon og økt intrakranielt trykk.

en svak respons på lys i en tidligere reagerende elev er derfor en grunn til bekymring og må rapporteres umiddelbart til medisinsk personale.

Prosedyre

for nevrologisk vurdering bør følgende trinn følges:

– pupillene må observeres samtidig for å bestemme størrelse og likhet;

– et sterkt lys skal skinnes inn i hvert øye for å måle hvordan elevene reagerer og resultatet registreres. Eventuell ekstern lyskilde bør først elimineres hvis det er mulig;

– Elevresponser må alltid overvåkes og registreres i journalene til en bedøvet pasient med nevrologisk skade;

– elevens form bør vurderes. En ovoid pupil kan være en indikasjon på intrakranial hypertensjon.

Punkter å merke seg

Viktige punkter å huske på ved vurdering av elevrespons er:

– Pinpoint ikke-reaktive pupiller ses ved opiatoverdose og pontinblødning;

– de parasympatiske nervefibrene i den tredje kranialnerven (oculomotorisk nerve) kontrollerer innsnevring av pupillen. Kompresjon av denne nerven vil resultere i faste, dilaterte elever;

– Antimuskariniske legemidler får elevene til å utvide seg. For eksempel har atropinsulfat øyedråper, en prosent, en virkningsvarighet på 7-12 dager etter lokal applikasjon. Effekten av intravenøs atropinsulfat på pupillen er doserelatert. Høyere doser utvider pupillen ytterligere. Effekter reverseres når behandlingen avbrytes (McEvoy, 2004);

– Ikke-reaktive elever kan også skyldes lokal skade;

– en utvidet eller fast pupil kan være en indikasjon på en ekspanderende eller utviklende intrakraniell lesjon, som komprimerer den oculomotoriske nerven på samme side av hjernen som den berørte pupillen.

Konklusjon

Glasgow coma scale gir et praktisk middel til å vurdere pasientens bevissthetsnivå, som deretter kan registreres på et observasjonsdiagram. Brukere av skalaen vil imidlertid kreve opplæring for å sikre en konsekvent tilnærming for å kunne vurdere og registrere endrede tilstander av endret bevissthet pålitelig.Leeds Teaching Hospitals Nhs Trusts kliniske retningslinjer gir utøvere praktisk veiledning om hvordan de skal utføre og tolke hver av de tre komponentene i skalaen for å standardisere praksis. Dette vil i sin tur minimere feil i kommunikasjon og feiltolkning av kliniske funn.

– denne artikkelen har blitt dobbeltblind peer-reviewed.

for relaterte artikler om dette emnet og lenker til relevante nettsteder se www.sykepleietid.net

Læringsmål

Hver uke Nursing Times publiserer en guidet læringsartikkel med refleksjonspunkter for å hjelpe deg med CPD. Etter å ha lest artikkelen bør du kunne:

– Kjenne til de tre aspektene ved Pasientadferd Som Glasgow coma scale er basert på;

– Forstå hvordan man vurderer hver av de tre atferdene som Finnes i Glasgow coma scale;

– være kjent med hvordan man vurderer pasientens elevrespons;

– Forstå betydningen av endret respons.

Guidet refleksjon

Bruk følgende punkter for å skrive en refleksjon for PREP portefølje:

– Skissere hvorfor denne artikkelen er relevant for din arbeidsplass og din praksis;

– Tenk på en av dine pasienter som kan ha behov for å bli vurdert ved Hjelp Av Glasgow coma scale;

– Skissere hva du har lært om å vurdere bevissthetsnivå;

– Detalj noe nytt som du har lært om å bruke Glasgow coma scale;

– beskriv hvordan du Vil Bruke det du har lært i din fremtidige praksis.