Evaluering Av Venstre Ventrikkel Diastolisk Funksjon
LV diastolisk dysfunksjon i ICU kan være til stede som et resultat av hjerte-og systemiske lidelser som kan påvirke hjertefunksjonen (f.eks diabetes mellitus, sarkoidose, og revmatologiske lidelser). En nøye vurdering AV LV diastolisk funksjon kan bidra til viktig informasjon for behandling av disse pasientene. Ekkokardiografi kan gi unik informasjon i denne forbindelse.47-49 tilgjengeligheten av mange metoder gjør det mulig å bestemme LV-fyllingstrykk med rimelig nøyaktighet. Bortsett fra å identifisere diastolisk dysfunksjon ved hypertensjon, koronararteriesykdom, hypertrofisk kardiomyopati eller restriktiv kardiomyopati, kan andre lesjoner som resulterer i økt lv-fyllingstrykk (f.eks. mitralstenose eller regurgitasjon) lett diagnostiseres.GENERELT REFERERER lv diastolisk funksjon TIL lv-avslapping (målt som graden AV forfall AV lv systolisk trykk i den isovolumiske avslapningsperioden) og lv-kammerstivhet. Kammerstivhet beregnes ved hjelp av målinger AV LV-volum og trykk i den diastoliske fyllingsperioden. Det er Doppler parametere som relaterer seg best til hver av disse to variablene. Prediksjon AV lv-fyllingstrykk integrerer effektene av de nevnte hemodynamiske variablene og andre faktorer som RV-fylling, perikardial begrensning og la-funksjon på LV diastolisk funksjon.Vår kliniske tilnærming (Boks 8-6) begynner med todimensjonal undersøkelse for å bestemme LV dimensjoner og volumer og tilstedeværelse og omfang AV lv hypertrofi, ved hjelp av standard American Society Of Ekkokardiografi kriterier.35 Pasienter med deprimert ejeksjonsfraksjon eller lv hypertrofi eller begge har nedsatt lv-avslapping. Selv i fravær Av bekreftende Doppler-informasjon, kan man fortsatt konkludere med AT LV-avslapping er svekket hos disse pasientene. Denne informasjonen kan kombineres med mitral tilsigsmønster for å forutsi påfyllingstrykk. DET er også viktig å måle LA volum ved hjelp av apikale fire-kammer og to-kammer visninger fordi LA volum er relatert til omfanget av diastolisk dysfunksjon, hvorved la volum øker parallelt med forverring AV LV diastolisk funksjon.50
Mitral tilsig er vellykket registrert hos de fleste pasienter henvist til ekkokardiografisk evaluering. Ved hjelp av pulserende Doppler plasseres et 1 – til 2-mm prøvevolum på nivået av mitralventilen og spissene for å registrere mitralinnstrømningssignalene på hver av disse to stedene.51 Tidlig diastolisk strømning og hastighet (E-hastighet) oppstår som respons på en positiv trykkgradient mellom venstre atrium og venstre ventrikkel, på grunn av et raskt avtagende LV-trykk sekundært TIL LV-avslapping og tidlig diastolisk suging. I sen diastol fører la sammentrekning til en annen positiv trykkgradient og sen diastolisk strømning (en hastighet). Ved normal lv-avslapping dominerer tidlig diastolisk strømning, Og e / A-forholdet er større enn 1. Når LV-avslapping er svekket, blir IMIDLERTID lv diastolisk trykk forhøyet, og en redusert e-hastighet observeres; dette fører til en høyere LA preload og sammentrekning hastighet. E / a-forholdet reduseres i nærvær AV nedsatt lv-avslapping. FORDI LA trykket vanligvis øker for å opprettholde frem slagvolum, tidlig diastolisk transmitral trykkgradient øker fører til en høyere e hastighet Og E / a-forhold. På grunn av simuleringen til normal mitral tilsig, dette mønsteret er referert til som en » pseudonormal mitral tilsig mønster. I mer avansert sykdom med markert forhøyet LA-trykk øker e-hastigheten ytterligere, noe som resulterer i et «restriktivt» tilsigsmønster, Hvor E/a-forholdet er lik eller større enn 2. Likevel er det mulig å avdekke tilstedeværelsen av nedsatt lv-avslapping i disse tilfellene ved Å utføre En Valsalva-manøvre. Nedgangen i venøs retur under belastningsfasen Av Valsalva-manøvreren resulterer i en reduksjon I LA-trykk Og E/a-forhold.52-54
Pulmonal venestrøm kan også analyseres for å forutsi LV-fyllingstrykk. Lungevenestrømssignaler registreres lett hos de fleste pasienter sett i poliklinisk laboratorium, men kan være utfordrende i ICU. Antegrad foroverstrøm fra lungevenen inn i venstre atrium oppstår under systole (S) og tidlig og midt diastol (D). Etter atriell sammentrekning oppstår retrograd strømning (Ar) fra venstre atrium inn i lungevenen. Ved tidligere stadier av diastolisk dysfunksjon når lv-endediastolisk trykk økes, blir topphastigheten og varigheten Av Ar (hastighet <30 cm/s og Ar-a varighet 35 ms) mer fremtredende.54,55 Senere, med økningen i gjennomsnittlig LA-trykk, reduseres antegrad systolisk strømning, Mens d-hastigheten øker med en forkortelse av retardasjonstiden.
Vurdering av pulmonalt arterielt systolisk og diastolisk trykk (se senere) kan gi nyttig bekreftende bevis på status FOR LV-fyllingstrykk. I fravær av pulmonal parenkymal og vaskulær sykdom, og i nærvær av signifikant hjerteklaffsykdom eller kardiomyopati eller begge deler, kan man med rimelighet utlede at pulmonalt arterielt trykk økes som følge AV et forhøyet LA-trykk.de motsatte effektene av forspenning og avslapping på mitralhastigheter og tidsintervaller har ført til søket etter andre ikke-invasive, lastuavhengige indekser FOR LV-avslapping. Disse inkluderer tidlig diastolisk fargestrømutbredelseshastighet (Vp)56 og tidlig diastolisk (Ea) myokardhastigheter av vevdoppler.57 Vp påvirkes AV LV-avslapping og slutt systolisk volum, slik At Vp er høyere i nærvær av raskere LV-avslapping og mindre lv-slutt systolisk volum. Vp kan imidlertid virke normalt, til tross for nedsatt lv-avslapping i nærvær av normal ejeksjonsfraksjon og LV-volumer.57
Vev Doppler–avledet Ea kan registreres ved en rekke teknikker, inkludert pulserende bølge Doppler fra mitral ringrommet og de enkelte myokardsegmenter. Mange studier støtter sin nytte som en markør FOR lv-avslapping som er uavhengig av forspenning i nærvær av hjerteinfarkt. Disse inkluderer nedgangen med alderen og dens inverse forhold til tidskonstanten AV LV-avslapping i murine, hund og menneskelige studier.58 Det Finnes Også data relatert til omfanget av interstitiell fibrose,β-adrenerg reseptortetthet, 59 og myokard genuttrykk av tumor nekrosefaktor-α og induserbar nitrogenoksidsyntase.60
et eksempel på normale Doppler-signaler er vist i Figur 8-12, nedsatt avslapping er vist i Figur 8-13, og restriktiv LV-fylling er vist i Figur 8-14. Hos pasienter med LV systolisk dysfunksjon, mitral tilsig har rimelig nøyaktighet i å bestemme LV fylling trykk og etter respons på intervensjoner som diurese eller inotrope legemidler. Det har begrenset nøyaktighet hos pasienter med normal ejeksjonsfraksjon.57 hos disse pasientene er det nødvendig med kliniske og ekkokardiografiske data for å komme frem til pålitelige estimater av fyllingstrykk. Figur 8-15 er en algoritme som kan være nyttig hos disse pasientene.