Bloedtransfusie 3: veilige toediening van bloedbestanddelen

Inleiding

transfusie heeft vele potentiële gevaren, waarvan sommige voorkomen kunnen worden. Deze omvatten een verkeerde identificatie van de patiënt, wat ertoe kan leiden dat patiënten het verkeerde bloed krijgen en ernstige schade of zelfs de dood kunnen veroorzaken.

Hemovigilantie is de “systematic surveillance of adverse reactions and adverse events related to transfusion” (Norfolk, 2013). Dit is gericht op het verbeteren van de veiligheid van transfusies en het melden van ongewenste voorvallen, wat verplicht is in het Verenigd Koninkrijk; elke ernstige ongewenste gebeurtenis of reactie die kan leiden tot de dood of levensbedreigende/invaliderende aandoeningen bij patiënten, verlengt hun verblijf in het ziekenhuis of verhoogt de morbiditeit moet worden gemeld aan de Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Er bestaat ook een professioneel geleid, onafhankelijk hemovigilantierapportagesysteem dat Serious Hazards of Transfusion (SHOT) wordt genoemd. Gelanceerd in 1996, het was de eerste in zijn soort in de wereld. Deelname is vrijwillig, maar het wordt veel gebruikt; in 2012, 99,5% van de NHS trusts en Health boards gemeld incidenten te schieten (Bolton-Maggs et al, 2013). SHOT heeft als doel beoefenaars te informeren over de risico ‘ s van transfusie en de praktijkstandaarden te verbeteren.

sinds 1996 heeft SHOT aangetoond dat episodes van het onjuiste bloedbestanddeel dat een transfusie heeft ondergaan – wanneer het verkeerde bloed aan een patiënt is toegediend – vaak worden gemeld. In 2012, 252 dergelijke incidenten werden gemeld aan SHOT; van deze, 151 waren te wijten aan fouten die zijn ontstaan in het klinische gebied en 101 fouten in het laboratorium. Er waren 10 incidenten van patiënten die ABO-onverenigbare bloedbestanddelen kregen (Fig 1) (Bolton-Maggs et al, 2013); drie van deze patiënten ondervonden “ernstige schade als gevolg van de onbedoelde transfusie van Abo-onverenigbare bloedbestanddelen”. Deze worden beschouwd als “nooit gebeurtenissen” door NHS England (2013).

in totaal werd 62,3% van de ernstige transfusieincidenten veroorzaakt door menselijke fouten, vaak als gevolg van een verkeerde identificatie van de patiënt bij de bemonstering of op het moment van de transfusie (Bolton-Maggs et al, 2013). Veel van deze gevallen betroffen meerdere fouten tijdens het transfusieproces.

Transfusieproces

Het British Committee for Standards in Haematology (2009) heeft nationale richtsnoeren opgesteld voor ziekenhuizen over de toediening van bloedbestanddelen. Hierin staat dat elke fase van het transfusieproces moet worden onderbouwd door drie principes:

• positieve patiëntidentificatie;
• documentatie;
• communicatie.

positieve patiëntidentificatie

positieve patiëntidentificatie (PPI) is de handeling van het positief identificeren van de juiste patiënt door het controleren met de patiënt – het is de hoeksteen van goede zorg. Voordat een therapie wordt toegediend, moeten artsen er zeker van zijn dat ze de juiste patiënt behandelen. De belangrijkste aanbeveling in het SHOT Report 2011 was voor een” back-to-basics ” benadering van transfusie, waarbij in het bijzonder het belang van “juiste patiënt, juiste bloed” werd benadrukt (Bolton-Maggs and Cohen, 2012). SHOT verklaarde ook dat: “bevestiging van identiteit in elke fase van het transfusieproces en goede communicatie zijn essentieel om fouten te voorkomen.”(Bolton-Maggs and Cohen, 2012)

veel van de ernstige voorvallen die werden gemeld bij SHOT zijn te wijten aan fundamentele PPI-fouten. Het is de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige om ervoor te zorgen dat nauwgezette aandacht wordt besteed aan de juiste identificatie van zowel het bloedbestanddeel als de patiënt in elke fase van het transfusieproces. Bcsh richtlijnen (2009) ook staat: “een patiënt identificatie band (of risico-beoordeeld equivalent) moet worden gedragen door alle patiënten die een bloedtransfusie.”

De minimale identificatoren moeten zijn: achternaam, voornaam, geboortedatum en uniek patiëntidentificatienummer. In Wales is ook de eerste regel van het adres van de patiënt vereist en in Schotland moet het geslacht worden bepaald. Het patiëntenidentificatienummer moet het NHS-nummer in Engeland en Wales, het Community Health Index-nummer in Schotland en het Health and Social Care-nummer in Noord-ierland zijn. De naam en geboortedatum moeten waar mogelijk mondeling bij de patiënt worden gecontroleerd en de identificatieband moet ook worden gebruikt om de patiënt vóór elk onderdeel van de transfusieprocedure positief te identificeren.

documentatie

overeenkomstig de Blood Safety and Quality Regulations 2005 zijn ziekenhuizen, artsen en verpleegkundigen voor bloedbeheer wettelijk verplicht om ondubbelzinnig bewijs te hebben van het uiteindelijke lot van elk afgegeven bloedbestanddeel.

verpleegkundigen spelen een essentiële rol bij het waarborgen van volledige documentatie van de administratie of andere uiteindelijke lotgevallen van elke eenheid, die een auditspoor verschaft.

individuele trusts en gezondheidsraden hebben lokaal beleid waarin wordt beschreven hoe de traceerbaarheid van elke eenheid kan worden bereikt en aangetoond. Ziekenhuistransfusielaboratoria moeten registers bijhouden die de volledige traceerbaarheid van de donatie tot de plaats van levering gedurende ten minste 30 jaar garanderen.

communicatie

aangezien het transfusieproces verschillende stappen omvat waarbij verschillende personeelsleden van verschillende afdelingen betrokken zijn, bestaat de kans op verwarring en fouten.

waar mogelijk moet gebruik worden gemaakt van schriftelijke of elektronische communicatie; het kopiëren van gegevens van het ene document naar het andere dient waar mogelijk te worden vermeden vanwege de mogelijkheid van transcriptiefouten die tot misverstanden en fouten leiden.dringende schriftelijke verzoeken moeten worden aangevuld met telefonisch overleg tussen artsen en laboratoriumpersoneel om precies te verduidelijken wat er nodig is.

Er moet Lokaal beleid worden gevoerd om het risico op verkeerde interpretaties of fouten in verband met transfusie tot een minimum te beperken.

bloedbestanddelen voorschrijven

volledig menselijk bloed en bloedbestanddelen vallen niet onder de wettelijke definitie van een geneesmiddel. Volgens de Blood Safety and Quality Regulations 2005 kunnen ze daarom niet worden voorgeschreven.

hoewel de toelating van bloedbestanddelen traditioneel onder de verantwoordelijkheid van artsen valt, is het niet vereist dat deze door een geregistreerde arts worden toegelaten. Er is geen wettelijke belemmering voor een verpleegkundige of vroedvrouw om dit te doen, mits het binnen hun werkterrein valt. De toelating kan ook worden uitgebreid tot andere goed opgeleide, bevoegde zorgverleners die werken volgens lokaal overeengekomen richtlijnen (Pirie and Green, 2010).

bloedbestanddelen mogen alleen worden toegelaten met behulp van een goedgekeurd voorschrift voor intraveneuze vloeistoffen of op een speciale transfusiedocumentatiekaart (bcsh, 2009).

patiënten voorbereiden op een transfusie

voordat een bloedbestanddeel wordt verzameld, moet de verpleegkundige ervoor zorgen dat de patiënt klaar is voor de transfusie, een patent IV canule aanwezig is en een schriftelijke en ondertekende autorisatie / recept beschikbaar is.

de patiënt moet de reden voor de bloedtransfusie begrijpen en zich bewust zijn van de risico ‘ s en voordelen. Er moet duidelijke documentatie in de medische notities om aan te tonen van de patiënt toestemming is verkregen na het bespreken van de reden voor transfusie en, idealiter, overwegen alternatieven indien van toepassing (Whitmore et al, 2014).

Uitgangswaarnemingen van pols, bloeddruk, temperatuur en ademhaling dienen te worden gecontroleerd en geregistreerd op de waarnemingsgrafiek voordat de bloedcomponent wordt verzameld. Deze mogen niet meer dan 60 minuten voor het begin van de transfusie worden geregistreerd en moeten worden gecontroleerd voordat elk bloedbestanddeel een transfusie krijgt.

Het is belangrijk ervoor te zorgen dat al deze controles vóór de transfusie zijn voltooid voordat het bloedbestanddeel wordt verzameld.

het bloedbestanddeel opvragen en verzamelen

De persoon die het bloedbestanddeel uit het transfusielaboratorium / de koelkast inzamelt, dient schriftelijk bewijs van de identiteit van de patiënt af te nemen en vóór de inzameling aan de hand van het bloedbestanddeel te controleren.

alle benodigde papieren moeten bij de inzameling worden ondertekend om het traceerbaarheidspad van het bloedbestanddeel in stand te houden. Als een trust of Gezondheidsraad gebruik maakt van elektronische systemen, dienen verpleegkundigen te verwijzen naar hun lokale vertrouwensbeleid en de richtlijnen van de fabrikanten, die beschikbaar zullen zijn bij de ziekenhuistransfusiebeoefenaar of het transfusielaboratorium.

de transfusie moet zo snel mogelijk beginnen nadat de component in het klinische gebied is aangekomen. Dit helpt om ervoor te zorgen dat de component zal worden transfusie binnen de noodzakelijke periode en vermindert het risico van een waardevolle bron wordt verspild. De transfusie moet binnen vier uur na de inzameling zijn voltooid.

indien het bloedbestanddeel na de inzameling niet langer nodig is, kunnen de rode bloedcellen worden teruggebracht naar de koude opslag, maar slechts binnen 30 minuten na verwijdering. Bloedbestanddelen mogen onder geen beding in een koelkast worden bewaard.

laatste pre-transfusie controles

de laatste identificatiecontrole tussen de bloedcomponent en de patiënt is de laatste gelegenheid om de mogelijkheid te vermijden dat een mogelijk fatale incorrecte component aan de patiënt wordt toegediend. Dit controleproces is vereist voor elke individuele bloedcomponent die wordt getransfundeerd, en moet altijd plaatsvinden aan het bed van de patiënt. Trusts / gezondheidsraden verschillen in hun beleid ten aanzien van het aantal personeelsleden – één of twee – die deze controles moeten uitvoeren.

het minimumvereiste is dat een geregistreerde arts die bevoegd wordt geacht en die ook de component zal toedienen, aanwezig is tijdens het controleproces (bcsh, 2009). Als twee mensen de bloedcomponent tegen de patiënt controleren, moeten ze dit elk afzonderlijk doen om het risico te vermijden dat de een op de ander vertrouwt om “het goed te krijgen” (Watson et al, 2008). Als het controleproces wordt onderbroken, moet het opnieuw worden gestart.

bij de controle tussen het bloedbestanddeel en de patiënt moet worden bevestigd dat de gegevens over de identiteitsband van de patiënt – waar mogelijk ook mondeling bevestigd door de patiënt (positieve identificatie van de patiënt) – exact overeenkomen met de gegevens op het etiket dat aan het bestanddeel is gehecht en dat door het transfusielaboratorium is gegenereerd. Verpleegkundigen moeten deze gegevens ook controleren aan de hand van het receptblad van de patiënt. Als patiënten niet in staat zijn om hun eigen identiteit te bevestigen – bijvoorbeeld kinderen of bewusteloze patiënten – moet een familielid of verzorger worden gevraagd om dit namens hen te doen.

Het unieke donatie-nummer van de bestanddelen en de bloedgroep op de verpakking van de bestanddelen moeten dezelfde zijn als die op het door laboratorium geproduceerde etiket dat aan de bloedcomponent is gehecht (bcsh, 2009). De verpleegkundige moet ook de vervaldatum en het tijdstip controleren en een visuele controle van het bestanddeel uitvoeren om er zeker van te zijn dat er geen lekkage, verkleuring of klontering optreedt.

discrepanties of problemen moeten onmiddellijk aan het laboratorium worden gemeld en de transfusie mag niet worden gestart voordat deze problemen volledig zijn opgelost. Alle uitgevoerde controles moeten worden ondertekend en gedocumenteerd volgens het lokale beleid.

veilige toediening

bloedbestanddelen mogen alleen worden toegediend door geregistreerde artsen die zijn opgeleid en beoordeeld als Bekwaam volgens lokaal beleid (Norfolk, 2013; BCSH et al, 2009 ). Het BCSH adviseert dat een dergelijke opleiding ten minste om de twee jaar wordt uitgevoerd en dat beoefenaars om de drie jaar als competent worden beoordeeld in overeenstemming met de relevante regelgeving, normen en mededelingen (bcsh, 2009).

in de praktijk mogen transfusies alleen plaatsvinden als er voldoende verplegend personeel beschikbaar is om de patiënt te verzorgen en te observeren. Niet-essentiële overnachtingstransfusies moeten worden vermeden, tenzij klinisch aangewezen, vanwege het verhoogde risico op fouten en de moeilijkheid om patiënten op tekenen van een reactie te observeren (BCSH, 2009).

zoals bij elke i. v. infusie dient bloed aseptisch te worden toegediend. Het beschermen van patiënten tegen kruisbesmetting en het personeel tegen naaldletsel is van het grootste belang en passende verwijdering van scherpe voorwerpen en universele voorzorgsmaatregelen moeten in acht worden genomen.

terwijl een patiënt een transfusie krijgt, zijn observatie en monitoring belangrijk om ervoor te zorgen dat acute transfusiereacties vroegtijdig kunnen worden herkend en behandeld.

aanbevolen waarnemingen worden beschreven in Kader 1.

verpleegkundigen dienen alle details van transfusie en observaties zo snel mogelijk na het optreden van een bijwerking duidelijk in de notities van de patiënt te documenteren (Nursing and Midwifery Council, 2008). Deze dienen bijzonderheden te bevatten over:

• personeel dat de transfusie toedient;
• Datum, begin – en eindtijd van elk transfusie-onderdeel;
• Donatienummer van elk bestanddeel;
• een overzicht van alle waarnemingen vóór, tijdens en na de transfusie.

indien een transfusiereactie wordt vermoed, dient de transfusie onmiddellijk te worden gestopt en dient het medisch en laboratoriumpersoneel hiervan op de hoogte te worden gesteld. Dit moet duidelijk worden gedocumenteerd in de notities van de patiënt.

na transfusie

het BCSH (2009) beveelt aan dat na transfusie minimaal 60 minuten na voltooiing van de transfusie puls -, bloeddruk-en temperatuurwaarnemingen moeten worden verricht. Het wordt nu echter algemeen erkend dat bijwerkingen op transfusies vele uren na die tijd kunnen optreden en verdere observaties moeten worden uitgevoerd zoals klinisch geïndiceerd.

patiënten die in het ziekenhuis blijven, moeten erop worden gewezen dat zij het verplegend personeel moeten inlichten als zij tekenen of symptomen van een mogelijke reactie ervaren (rillingen, huiduitslag of kortademigheid). Patiënten die binnen 24 uur na het ontvangen van een transfusie worden ontslagen, moeten een contactkaart krijgen waarin wordt uitgelegd hoe ze toegang kunnen krijgen tot klinisch advies in geval van problemen.

conclusie

bloedtransfusie is een veel voorkomende, veilige procedure. Vermijdbare fouten kunnen – en doen-echter voorkomen. Gezondheidswerkers moeten zich houden aan de basisprincipes van PPI, goede communicatie en duidelijke documentatie om de kans op vermijdbare fouten te verminderen.