Bewerkt door Paul Juliano, MD
Indicaties
enkelbreuk operatie is geïndiceerd voor patiënten die lijden aan een ontheemde instabiel enkelbreuk waarbij ofwel het bot aan de binnenkant van de enkel (de mediale malleolus), het bot aan de buitenkant van de enkel (de laterale malleolus die ook bekend staat als de fibula), of beide. De procedure wordt vaak beschreven als een enkelfractuur open reductie interne fixatie (ORIF).
de enkel is geen gewricht dat enige verplaatsing verdraagt, aangezien dit zal leiden tot ongelijke belasting van het enkelgewricht en de daaropvolgende ontwikkeling van enkelartritis (verlies van gewrichtskraakbeen) in een korte periode. Als een enkelfractuur heeft geleid tot een verplaatst of instabiel enkelgewricht (figuur 1) dan is een operatie geïndiceerd voor de meeste patiënten (sommige patiënten met een hoog risico zijn mogelijk geen chirurgische kandidaten). Als de fractuur veroorzaakt het onderste bot van het enkelgewricht (talus) te worden verplaatst door 1 millimeter of meer de gezamenlijke oppervlak van de enkel zal worden “mismatched” en enkel artritis zal de neiging om zich te ontwikkelen na verloop van tijd.
syndesmose letsel
Eén letsel dat kan optreden in combinatie met een enkelfractuur is een verstoring van de syndesmose. Een syndesmotische verwonding is een verstoring van de sterke vezelige ligamenten die de kuitbeen en scheenbeen samen te houden, in de buurt van het enkelgewricht. Als de syndesmose wordt verstoord, dan is het enkelgewricht onstabiel en chirurgie is meestal geïndiceerd.
figuur 1: verplaatste fibulaire fractuur met verplaatste enkelgewricht
Procedures
laterale Malleolusfractuur (distale Fibula fractuur)
om een fractuur aan de buitenkant van de enkel te fixeren (laterale malleolusfractuur) wordt een incisie gemaakt aan de buitenkant van de enkel, hoofdzakelijk langs de lijn van de fibula (het prominente bot aan de buitenkant van de enkel). De zachte weefsels (pezen, spieren, ligamenten) worden ontleed tot aan de fractuurplaats. De breuk zelf wordt opgeruimd (ex. gestold bloed wordt verwijderd) en de botten worden weer in elkaar gezet, hopelijk in de exacte positie (anatomische uitlijning) dat ze waren voorafgaand aan de breuk. Eenmaal gepositioneerd zijn er verschillende manieren om de botten te repareren (stabiliseren). De meest voorkomende methode is het plaatsen van een schroef over de breuk plaats voor compressie. Dit wordt gevolgd door een metalen plaat met een reeks schroeven om de fibula in zijn positie te houden (Figuur 2).
Figuur 2: Laterale Malleolusfractuur (distale Fibula) na een operatie
mediale Malleolusfractuur
een botfractuur aan de binnenkant van de enkel (mediale malleolus) wordt benaderd via een incisie aan de binnenkant van de enkel. Er wordt een verticale incisie gemaakt en de chirurg ontleedt tot aan de breukplaats. De fractuur wordt opgeruimd, die verwijdering van gestolde bloed (hematoom) van rond de fractuurplaats omvat. Eenmaal bereid, worden de fractuurfragmenten terug in positie gebracht met als doel de botfragmenten in de exacte positie te plaatsen waarin ze zich vóór de fractuur bevonden. Eenmaal gepositioneerd wordt de breuk meestal bevestigd met twee schroeven.
Bimalleolaire fractuur
deze procedure omvat chirurgische behandeling van zowel een gebroken mediale malleolus als laterale malleolus. Deze twee procedures worden afzonderlijk uitgevoerd (twee verschillende incisies) maar worden samen uitgevoerd onder dezelfde verdoving. Net als elke individuele procedure is het doel om de breuken te verminderen in de positie waarin ze zich vóór de breuk bevonden en om ervoor te zorgen dat het enkelgewricht zelf perfect gepositioneerd (anatomisch gereduceerd) en stabiel is.
Trimalleolaire fractuur
deze procedure is vergelijkbaar met die welke wordt gebruikt om een bimalleolaire enkelfractuur te fixeren, behalve dat er ook een fragment in het achterste aspect (posterieur) van de tibia bij betrokken is. Als het fragment minder dan 20% van het gezamenlijke oppervlak van de tibia vertegenwoordigt (gezien op de laterale röntgenfoto vanaf de zijkant van het gewricht), wordt het buiten beschouwing gelaten en behandeld als een bimalleolaire breuk. Als het echter meer dan 20% bedraagt, moet het fragment opnieuw worden geplaatst. Het verminderen van het fragment kan worden gedaan in een soortgelijk proces aan een laterale malleolus fractuur of door het maken van een incisie in de buurt van de rug, buiten aspect van de enkel. Eenmaal verminderd, wordt het meestal bevestigd met een schroef of twee van de voorkant naar de achterkant van de enkel.
Intra-articulair letsel
wanneer een enkelfractuur optreedt, zijn niet alleen de botten gewond. Alle omliggende structuren (pezen, ligamenten, spieren, zenuwen, gewrichtskraakbeen) lijden ook letsel, die kan variëren van kleine tot permanente. Een van deze structuren, gewrichtskraakbeen (het kraakbeen dat de gewrichtsoppervlakken lijnen) kan worden beschadigd of littekenvorming kan optreden in het gewricht. Dit kan voortdurende pijn veroorzaken die soms verdere chirurgie vereist, zoals artroscopie om binnen het gewricht te kijken.
stabilisatie van een Syndesmotische verwonding / verstoring
als de sterke vezelachtige weefsels die het scheenbeen en het kuitbeen samenhouden (syndesmose) gewond zijn (gedeeltelijk gescheurd) of verstoord zijn (volledig gescheurd), moet dit worden hersteld. Dit letsel kan optreden met een fractuur van de fibula ver van het enkelgewricht of zonder enige breuk op alle. De chirurg zal vaak de stabiliteit van de syndesmose te beoordelen, hetzij voor of tijdens de operatie, door “benadrukt” de enkel onder fluoroscopie (een draagbare röntgenfoto) of het uitvoeren van gewichtdragende röntgenfoto ‘ s (als dit mogelijk is) om te zien of de enkel “opent” (verschuift de talus uit positie bij stress). De syndesmose kan soms worden beoordeeld tijdens een enkel artroscopie (kijken in het enkelgewricht met een kleine camera). Als wordt vastgesteld dat de syndesmose onstabiel is, wordt de syndesmose gestabiliseerd zodat deze in de gewenste (gereduceerde) positie geneest. De syndesmose wordt meestal gestabiliseerd door een of twee schroeven over de fibula en in het scheenbeen, om deze botten te stabiliseren en de syndesmose te laten genezen. Na ongeveer 3-6 maanden (zodra de syndesmose is genezen) worden de schroeven verwijderd. In sommige situaties kan de chirurg ervoor kiezen om de syndesmose direct te herstellen met sterke hechtingen.
herstel
0-6 weken na de operatie
patiënten die dit type operatie ondergaan hebben doorgaans ongeveer 6 weken nodig voordat het bot geneest. Tijdens deze periode, de patiënt is ofwel in een gegoten laars of post-operatieve schoen en blijft niet-gewicht dragende of aanraking gewicht-dragende door de hiel.
6-10 (of 12) weken na de operatie
6 weken na de operatie kunnen patiënten beginnen het gewicht te verhogen zoals dit in een beschermende laars wordt verdragen.
10 (of 12) weken + na de operatie
patiënten kunnen beginnen met de overgang naar een schoen en op dit punt verder gaan met revalidatie.
mogelijke complicaties
zenuwletsel
letsel aan de oppervlakkige peroneale zenuw of de Surale zenuw kan optreden als gevolg van de plaatsing van de incisies, specifiek voor een laterale malleole fractuur. Zenuwletsel kan optreden als gevolg van intrekking, direct letsel, of van littekens tijdens het herstelproces. Als deze zenuwen zijn gewond of gesneden, kan de patiënt eindigen met gevoelloosheid of pijn langs het pad van de zenuw (op de top of buiten de voet).
atrofie
door het gebrek aan beweging na de operatie kunnen kuitspieren atrofie vertonen. De kuitspieren kunnen een tijdje duren om te versterken, die nooit hun volledige potentieel voorafgaand aan de operatie kunnen bereiken.
stijfheid
de capsule rond het enkelgewricht kan stijf worden, wat het bewegingsbereik rond het enkelgewricht kan verminderen.
pijnlijke Hardware
ongeveer 15-20% van de patiënten ervaart pijn in verband met de schroeven en platen die worden gebruikt om de botfragmenten te bevestigen. Deze patiënten moeten verwijderen van de schroeven als gevolg van ongemak ondergaan, zodra de botten zijn genezen.
posttraumatische Enkelartritis
het hebben van een enkelfractuur verhoogt de kans op het krijgen van enkelartritis. Enkel artritis is ongeveer 10 keer minder vaak voor dan heup of knie artritis. De meeste patiënten met een enkelfractuur zullen geen significante artritis ontwikkelen. Nochtans, hebben de meerderheid van de patiënten die enkelartritis ontwikkelen een significante enkelletsel in het verleden gehad.
storing van Hardware met syndesmose
als de syndesmose is gefixeerd, kan er een mogelijkheid zijn dat de schroeven breken bij de syndesmose als ze niet vroeg genoeg worden verwijderd. Hoewel het klinkt misschien zeer verontrustend, de gebroken schroeven hebben geen invloed op de symptomen van de patiënt. De mogelijke complicatie wordt niet significant geacht; het kan echter de resolutie van een MRI beïnvloeden.
falen van Syndesmotische fixatie
zelden kan na verwijdering van de syndesmotische fixatie een verwonding terugkeren als de ligamenten niet voldoende zijn geheeld. Dit kan zich laten zien als aanhoudende pijn in de regio. Mocht dit gebeuren, kan het nodig zijn verdere chirurgie aan de regio.
veneuze trombo-embolie
sommige patiënten kunnen risico lopen op veneuze trombo-embolie (stolling) als gevolg van de operatie en postoperatieve immobilisatie. Uw chirurg kan ervoor kiezen om met anticoagulatie (bloedverdunnende medicijnen) te beginnen na een risicobeoordeling van uw situatie. Degenen die het meest risico lopen op veneuze trombo-embolie zijn degenen die in het verleden bloedstolsels hebben gehad.