Abstract
een van de meest gevreesde complicaties bij colorectale chirurgie is een anastomotisch Lek (AL) na een colorectale resectie. Terwijl diverse aanbevelingen zijn voorgesteld om deze potentieel fatale complicatie te verhinderen, komen anastomotic lekken nog voor. We presenteren een geval van een AL met als gevolg een gecompliceerde en fatale afloop. Deze zaak toont het belang aan van hoge klinische verdenking, vroegtijdige herkenning en onmiddellijk Beheer.
1. Inleiding
colorectale anastomotische lekken (AL) zijn een veel voorkomende, maar ernstige complicatie van colorectale resecties, met incidentie van 2-21% en mortaliteit van 3-33% . AL kan verschillende klinische presentaties hebben gedurende het postoperatieve verloop van een patiënt. Vanwege de niet-specifieke presentatie zijn er weinig klinische criteria om de ontwikkeling van een AL te definiëren . Daarom zijn een hoge index van verdenking en klinisch oordeel van het grootste belang voor de vroegtijdige herkenning en preventie van dodelijke afloop. We presenteren een geval van een AL met een unieke presentatie die 8 jaar na een colorectale resectie plaatsvond.
2. Casus presentatie
een 76-jarige vrouw gepresenteerd aan de spoedeisende hulp afdeling met klachten van de linker dij en heup pijn en zwelling gedurende vijf dagen. Ze meldde een geschiedenis van chronische linkerbeen ischias pijn die bijdroeg tot een val twee dagen voor het begin van deze symptomen. Haar medische geschiedenis was belangrijk voor darmkanker, waarvoor een lage anterieure resectie nodig was, wat acht jaar geleden is. De patiënt bleek verward en tachycardie te hebben. Ze was afebrile maar had leukocytose van 14.000. Bij lichamelijk onderzoek, ze werd opgemerkt dat ze een aanzienlijke crepitus aan de linker dij en knie. Röntgenfoto ‘ s van het linkerbeen bevestigd subcutaan emfyseem consistent met necrotiserende fasciitis (figuur 1). Voorafgaand aan het chirurgische consult, de patiënt kreeg ook een bekken computertomografie (CT) scan te evalueren voor heupfracturen. Dit bevestigde verder de necrotiserende fasciitis(figuren 2(A) en 2 (b)), maar identificeerde ook een verzameling in de presacrale ruimte (Figuur 3) die communiceerde naar het linkerbeen via de linker ischias inkeping, wat consistent is met een AL. De patiënt werd onmiddellijk naar de operatiekamer gebracht voor debridement van de dij en omleidende colostomie.
(a)
b)
(a)
b)
een verkennende laparotomie met omleidende colostomie werd gecreëerd om aanhoudende besmetting van het been onder controle te houden. Intra-abdominaal waren er geen abnormale bevindingen, wat consistent is met de extraperitoneale aard van het ziekteproces. De beslissing op dit moment was om toegang te krijgen tot de extraperitoneale collectie door middel van interventieradiologie om intra-abdominale contaminatie te minimaliseren. Nadat de colostomie was voltooid, werden de linker dij en heup ingesneden waaruit een aanzienlijke hoeveelheid feculente en purulente drainage bleek. Necrotisch, niet-levensvatbaar weefsel werd naar beneden gebracht naar de knie, en de wond werd open gelaten en gekleed. De patiënt was septisch tijdens de procedure en bleef septisch postoperatief. Na een eerste discussie met de familie van de patiënt, was het plan om percutane drainage van het presacrale abces postoperatief uit te voeren en een orthopedisch consult te verkrijgen als het heupgewricht actief was geïnfecteerd door de AL.
aanbevelingen van orthopedische en traumaadviseurs waren dat de patiënt in eerste instantie een amputatie boven de knie nodig zou hebben vanwege het significante verlies van weke delen en de functie van de uitgebreide debridement. Bovendien was hun bezorgdheid dat deze patiënt uiteindelijk disarticulatie van de linkerheup met mogelijke hemipelvectomie nodig zou kunnen hebben als zich ernstige en terugkerende osteomyelitis zou ontwikkelen.
de familie van de patiënt besloot uiteindelijk de zorg op te heffen, en de patiënt stierf in het ziekenhuis op dag drie.
3. Discussie
colorectale anastomotische lekken hebben een incidentie die varieert van 2-30% . De ontwikkeling van deze complicatie leidt tot verhoogde verblijfsduur in het ziekenhuis, significante morbiditeit, en sterftecijfers van 6-32% . Er zijn verscheidene studies die risicofactoren hebben geà dentificeerd die tot de analyse van een colorectal anastomosis bijdragen. Deze omvatten operatieve duur, mannelijk geslacht, diabetes, tabaksgebruik, obesitas en immunosuppressie . Bovendien kan het soort anastomose dat wordt gecreëerd een risicofactor voor zijn afbraak zijn. Bijvoorbeeld, zijn de lage anterieure resecties gezien om hogere tarieven van anastomotic analyse te hebben in vergelijking met meer proximale anastomoses . Sommige studies vonden dat een anastomose binnen 7 cm van de anale rand een onafhankelijke risicofactor voor AL was .
presentatie van ALs kan variëren in tijd van ontwikkeling en in symptomologie. Anastomotische lekken kunnen al binnen de eerste postoperatieve week of zo laat als enkele jaren na de operatie, zoals gezien in ons geval. Vroege lekken, die presenteren binnen 5 dagen van de operatie, zal presenteren met niet-specifieke bevindingen van pijn, koorts, tachycardie, en leukocytose. Het is noodzakelijk om deze complicatie zo vroeg mogelijk te vermoeden en te identificeren. Het gebruik van CT-aftasten of in water oplosbaar contrastklysma kan helpen bij het bepalen van de aanwezigheid van een anastomotische afbraak en kan de chirurg begeleiden in het juiste beheer . Lekken die optreden na 5 dagen kunnen ook aanwezig zijn met niet-specifieke bevindingen, met een breed scala aan tekenen en symptomen. Voorbeelden zijn lage-grade koorts, langdurige ileus, urine symptomen, en dieet intolerantie. Het gebruik van de bovengenoemde kenmerkende studies kan beheer leiden.
Timing van ALs kan zowel de presentatie als de locatie van de anastomotische afbraak beïnvloeden. Extraperitoneale lekken zijn minder waarschijnlijk te presenteren met een ernstige septische beeld, in vergelijking met intraperitoneale lekken. Een extraperitoneaal lek kan een verraderlijk begin hebben en daarom worden ontdekt nadat schade al is opgetreden, zoals in ons geval . Anderzijds, presenteert een intraperitoneal Lek gewoonlijk eerder met een klinisch beeld van peritonitis en sepsis toe te schrijven aan peritoneal besmetting.
in dit geval leidt de locatie van de anastomotische afbraak tot extraperitoneale drainage in het heupkanaal met daaropvolgende contaminatie van de linker onderste extremiteit en necrotiserende fasciitis. Dit is een zeer zeldzame gebeurtenis met beperkt onderzoek en casestudy ‘ s die dit soort presentatie bespreken. Op onderzoek schilderde de patiënt een klinisch beeld van necrotiserende fasciitis, waarvan werd gedacht dat het te maken had met een recent trauma. Echter, haar geschiedenis van chronische linkszijdige ischias kan een indicatie zijn geweest van een zeer klein hardnekkig Lek dat na verloop van tijd bijdroeg aan haar algemene presentatie.
de behandeling van ALs moet vóór de operatie worden gestart. Indien mogelijk, preoperatieve optimalisatie moet worden overwogen; dit omvat stoppen met roken, gewichtsverlies, en het verbeteren van de voedingsstatus. Intraoperatively, moet de nauwgezette chirurgische techniek worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de anastomosis vrij van spanning is en goed-vascularized blijft. In complexe chirurgische gevallen dient een proximale stoma overwogen te worden om de anastomose te beschermen. De evaluatie van anastomosis kan ook het gebruik van lucht-lek het testen omvatten, die een gemeenschappelijke intraoperative praktijk is. Dit impliceert handobstructie proximaal aan de anastomose terwijl de peritoneale holte met zoutoplossing wordt gevuld. De introductie van de proctoscoop en colorectale insufflatie van lucht zou moeten leiden tot borrelen in de aanwezigheid van een anastomotische afbraak. Meerdere studies hebben aangetoond dat het testen van luchtlekken het aantal lekken vermindert als gevolg van vroegtijdige detectie. In een studie, 77% van anastomoses die positief getest op lucht-lek testen had een bevestigde Lek postoperatief .
postoperatieve behandeling van een AL kan zowel niet-operatief als chirurgisch zijn. Niet-operatief beheer wordt gebruikt wanneer het lek een gelokaliseerd abces is. Deze gebeurtenissen kunnen worden behandeld met percutane drainage en antibiotica. In aanwezigheid van sepsis en peritoneale contaminatie, abdominale reexploratie is gerechtvaardigd met de oprichting van een proximale afleidende stoma. De keuze van het operatieve management gebeurt per geval, waarbij het klinische oordeel de ultieme bepalende factor is. Van nota, eenvoudige hechting reparaties van een AL zijn vaak niet succesvol en zijn aangetoond dat verdere verstoring van de anastomotische afbraak veroorzaken .
met de incidentie van colorectale ALs tot 30% in sommige studies, zijn de erkenning en de behandeling ervan van het grootste belang . Helaas is er een gebrek aan literatuur die clinici voorziet van nauwkeurige definities en algoritmen voor het herkennen en beheren van deze potentieel dodelijke complicatie. Computertomografie kan zeer nuttig zijn bij zowel het diagnosticeren als het plannen van het beheer van een AL. In dit geval, was het gebruik van CT-weergave zeer nuttig in het identificeren van de oorzaak van de presentatie van deze patiënt. Echter, onder verschillende omstandigheden, kan de patiënt een opkomende debridement zonder dergelijke beeldvorming hebben ondergaan. De identificatie van ontlasting drainage uit het been en de geschiedenis van colorectale chirurgie moet een rode vlag voor de anastomotische afbraak, waardoor interventie.
4. Conclusie
dit geval benadrukt dat ALs op elk moment kan optreden na colorectale chirurgie. Bovendien toont deze case een unieke presentatie van een AL. Bij onze patiënt was de presentatie 8 jaar na haar oorspronkelijke operatie. Bovendien is het moeilijk om de oorzaak van de vertraagde storing vast te stellen. De leeftijd van de patiënt, voedingsstatus, en plaats van resectie en anastomosis zijn potentiële bijdragende factoren aan deze complicatie. Het is belangrijk om een AL te beschouwen als een mogelijke differentiële diagnose bij elke patiënt met een voorgeschiedenis van colorectale chirurgie met buikpijn, koorts en leukocytose.
ALs zijn een significante complicatie met ernstige gevolgen. In ons geval resulteerde het in sterfte als gevolg van vertraging in zowel de presentatie als de diagnose. Vroegtijdige identificatie en een hoge klinische verdenking zijn van cruciaal belang om morbiditeit en mortaliteit te verminderen. Bovendien moet de arts deze potentieel dodelijke complicatie in gedachten houden, zelfs bij de patiënt met een verre geschiedenis van colorectale chirurgie. In het algemeen is de meest betrouwbare manier om morbiditeit en mortaliteit van AL te voorkomen door het hebben van een hoge verdacht-index om vroegtijdige opsporing, workup en interventie te garanderen.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.