PMC

Panel

systematische beoordeling

We hebben de databases van PubMed en Medline zonder datum-of taalbeperking doorzocht op artikelen met de zoektermen “computertomografie”, “ioniserende straling”, “kanker”, “door straling veroorzaakte neoplasmata”, “case-control” en “prospectief”. We hebben verslagen van wetenschappelijke comités zoals de International Commission on Radiological Protection (ICRP), het Wetenschappelijk Comité van de Verenigde Naties voor de effecten van atomaire straling (UNSCEAR), en de biologische effecten van ioniserende straling (BEIR), en ook een breder scala van publicaties en rapporten over medische beeldvorming en blootstelling aan straling beoordeeld. We hebben referenties uit geselecteerde publicaties gecontroleerd op relevantie voor deze studie, waaronder commentaren, correspondentie en editorials. Blootstelling aan ioniserende straling is een bekende risicofactor voor leukemie en hersentumoren.Hoewel CT belangrijke klinische toepassingen heeft, bestaat er bezorgdheid over de mogelijke kankerrisico ‘ s van de ermee gepaard gaande ioniserende straling, met name voor kinderen. De mate van CT-gebruik is snel gestegen in de ontwikkelde wereld.

interpretatie

toenames in incidentie van leukemie en hersentumoren na blootstelling in de kindertijd aan CT-scans zijn waarschijnlijk niet te wijten aan verstorende factoren. De geëvalueerde risico ’s per eenheidsdosis waren consistent met de risico’ s die zijn afgeleid van recente analyses van cohorten die werden blootgesteld aan hogere gemiddelde stralingsdoses en dosispercentages. De huidige studie ondersteunt de extrapolatie van dergelijke risicomodellen naar doses van CT-scans.in termen van de kwantitatieve schattingen van het risico, is onze primaire vergelijking voor leukemieën en hersentumoren met de Levensloopstudie 20 van overlevenden van Japanse atoombommen, de meest uitgebreide studie naar kanker na blootstelling aan straling die momenteel beschikbaar is.10,16 de dosisrespons voor leukemie na blootstelling tijdens de kindertijd en vergelijkbare follow-uptijd (< 15 jaar na blootstelling) in de Life Span studie was 0 * 045 per mSv (95% CI 0·016-0·188; appendix) die vrijwel hetzelfde was als onze schatting (fout van 0·036 per mGy ; 1 mSv=1 mGy). Voor hersentumoren was ons resultaat (ERR 0·023 per mGy ) ongeveer vier keer hoger dan de schatting van de Levensloopstudie (0·0061 per MSV <20 jaar na blootstelling; bijlage), maar de CIs zijn breed en overlappen elkaar. We hadden minder vermogen om risico ‘ s te onderzoeken per subtype van neoplasma, leeftijd of tijd sinds blootstelling vergeleken met de levenslange studie, deels vanwege de beperktere reeksen van duur van de follow-up en leeftijd bij blootstelling. De verhoogde risico ‘ s die in onze studie in vergelijking met de Life Span studie werden opgemerkt, kunnen zijn omdat bestaande tumoren bij sommige patiënten niet werden gedetecteerd op het moment van hun eerste CT. De relatief lage-energetische x-straling van CT-scans zou ook ongeveer twee keer zo biologisch effectief kunnen zijn per eenheid DOSIS als de voornamelijk hoog-energetische γ-stralen die de belangrijkste bron van blootstelling waren van de atoombommen in Hiroshima en Nagasaki.16

onze grote studiesteekproef werd verzameld bij een groot aantal ziekenhuizen in Groot-Brittannië. Omdat de meeste medische zorg in ziekenhuizen in Groot-Brittannië, met name voor de leeftijdsgroep in deze studie, zijn in openbare, gratis-to-access, NHS ziekenhuizen, de steekproef is waarschijnlijk representatief voor de kindertijd en jonge volwassen bevolking in het land als geheel die CT ondergaan. Het vaststellen van kankerdiagnoses door NHSCR wordt geschat op 97% 25 en daarom is er een lage kans op verliezen te volgen. Patiënten die werden uitgesloten omdat een link met hun gegevens niet mogelijk was, hadden dezelfde kenmerken als de patiënten die met elkaar verbonden waren en zouden dus geen bevooroordeelde conclusies mogen trekken. Omdat we kinderen en jongvolwassenen beoordeelden, zijn onze resultaten direct toepasbaar op een zeer radiosensitieve sectie van de populatie,10 hoewel niet is vastgesteld of de resultaten kunnen worden gegeneraliseerd naar volwassenheid CT-scans. Bovendien is, omdat de meeste (>80%) van de beoordeelde populatie blank was, niet bekend of de resultaten generaliseerbaar zijn voor andere etnische groepen.

CT wordt vaak gebruikt als diagnostische techniek wanneer een solide kanker wordt vermoed. Informatie over de redenen voor CTs en andere klinische variabelen was echter niet beschikbaar voor deze studie. In plaats daarvan hebben we alle scans uit de 2 jaar voor een leukemie diagnose en 5 jaar voor een hersentumor diagnose uitgesloten. Jonge patiënten met leukemie hebben vanwege hun ziekte waarschijnlijk geen CT-scan 26,maar we hebben nog steeds een voorzichtige benadering gehanteerd om een uitsluitingsperiode toe te passen. Daarentegen zullen patiënten met hersentumoren waarschijnlijk een aantal CT-onderzoeken ondergaan tijdens de diagnostische periode, vandaar de langere uitsluitingsperiode. Toch merkten we vrijwel dezelfde resultaten op in gevoeligheidsanalyses waarbij alle scans in de 10 jaar voor een hersentumordiagnose werden uitgesloten. De afwezigheid van gegevens voor andere blootstellingen, zoals röntgenfoto ‘ s, heeft waarschijnlijk geen belangrijke vertekening veroorzaakt, omdat de doses van deze scans doorgaans tien keer kleiner zijn dan die voor CT-scans. We kunnen deze vooringenomenheid echter niet uitsluiten en de verhoogde dosisrespons voor hersentumoren in vergelijking met de overlevenden van de atoombommen in Japan is ook een mogelijke indicatie van enige resterende vooringenomenheid, ondanks de lange uitsluitingsperiode.

eerdere dosisschattingen voor CT gaven doorgaans een effectieve dosis in plaats van orgaandoses en waren beperkt in termen van de bestreken leeftijden. In deze studie werd een reeks phantoms met een hogere leeftijdresolutie van pasgeborene tot volwassene gebruikt voor zowel mannen als vrouwen. We gebruikten ook realistischer anatomie-en beenmergdosimetriemodellen vergeleken met eerdere computationele fantomen. Deze geavanceerde functies maken nauwkeurigere en valide schattingen van orgaanspecifieke doses mogelijk. Ondanks deze geavanceerde methoden bestaan er onzekerheden voor onze dosisschattingen. Dergelijke onzekerheden zijn waarschijnlijk echter voornamelijk Berksoniaans (als gevolg van de toepassing van schattingen met groepsgemiddelde) en zullen naar verwachting dus geen invloed hebben op de dosisrespons.Het verzamelen van gedetailleerde scanparametergegevens voor individuele patiënten was niet mogelijk. In plaats daarvan gebruikten we de gemiddelde CT-machine-instellingen van twee nationale onderzoeken en gingen we ervan uit dat er voor pediatrische patiënten vóór 2001 geen technische aanpassingen waren gemaakt.5

Absolute risicooverschattingen zijn nodig om de risico ‘ s in perspectief te plaatsen met de voordelen van de scans. Goed bewijs uit de lange termijn studie van de atoombom overlevenden in Japan suggereert dat kanker risico blijft onbeperkt na blootstelling aan straling en de meeste soorten kanker zijn induceerbaar door straling.10,16 op dit moment hebben we slechts voldoende aantal gevallen om hersentumoren en leukemie te beoordelen, en de maximale leeftijd van patiënten aan het einde van de follow-up is 45 jaar, met een minimumleeftijd van 6 jaar en een maximale follow-uptijd van 23 jaar. Voorlopige schattingen van het overmatige absolute risico voor het einde van de follow-up bij ongeveer 10 jaar na blootstelling wijzen erop dat er van 10 000 mensen in de leeftijd van 0-20 jaar die 10 mGy van een CT-scan krijgen, ongeveer 0·83 (95% CI 0·12-2·77) gevallen van overmatige leukemie en 0·32 (0·14-0·69) overmatige hersentumoren (aanhangsel). Bij toepassing van de dosisschattingen voor één CT-scan van het hoofd vóór de leeftijd van 10 jaar (tabel 1) zou deze schatting zich vertalen in ongeveer één overmatig geval van leukemie en één overmatige hersentumor per 10 000 patiënten. Verhoogde follow-up en analyse van andere kankertypes is nodig om het levenslange overtollige kankerrisico in verband met CT-scans te identificeren. Enig bewijs28 suggereert dat doses in het bereik geleverd door verschillende CT-scans het risico op hart-en vaatziekten zou kunnen verhogen. Het onderzoeken van deze functie zou niet alleen dezelfde follow-up op lange termijn vereisen die nodig is voor de uitkomsten van volwassen kanker, maar ook een nieuwe aanpak om cardiovasculaire incidentiegegevens te verkrijgen, die momenteel niet in een register worden geregistreerd in plaats van op mortaliteitsgegevens te vertrouwen.

verschillende studies hebben de mogelijke levenslange overmaat aan kankerrisico ‘ s geschat op basis van CT-scans van risicoprojectiemodellen, die grotendeels gebaseerd zijn op risicomodellen uit studies van overlevenden van de atoombommen in Japan. Omdat onze relatieve risicoschattingen in grote lijnen consistent zijn met de resultaten van de Life Span studie, biedt deze studie extra directe ondersteuning voor de bestaande levenslange absolute kanker risico projecties voor pediatrische patiënten.De meest recente risicoprojecties8 suggereren dat, Voor kinderen met een normale levensverwachting, het levenslange overmatige risico op kanker bij een CT-scan van het hoofd (met typische dosisniveaus die in de VS worden gebruikt) ongeveer één kanker per 1000 CT-scans van het hoofd voor jonge kinderen is (<5 jaar), wat afneemt tot ongeveer één kanker per 2000 scans voor blootstelling op de leeftijd van 15 jaar. Voor een abdominale of bekken CT-scan zijn de levenslange risico ‘ s voor kinderen één kanker per 500 scans, ongeacht de leeftijd bij blootstelling. Deze absolute excess Life cancer risico ‘ s (tot de leeftijd van 100 jaar) zijn zeer klein in vergelijking met het levenslange risico op het ontwikkelen van kanker in de algemene bevolking, dat is ongeveer een op de drie, en zijn waarschijnlijk ook klein in vergelijking met de voordelen van de scan, mits het klinisch gerechtvaardigd.1

we schatten de doses voor elke scan die elke patiënt kreeg, verkregen uitkomstgegevens voor de patiënten en leverden direct bewijs dat doses op het niveau van CT die kinderen en jongvolwassenen kunnen krijgen, geassocieerd zijn met een verhoogd risico op leukemie en hersentumoren. De dosis-respons relatie die we hebben vastgesteld en de relatieve risico ‘ s van meer dan 2 voor een blootstelling die een vastgesteld carcinogeen agens is bij hogere dosis levels10,16 is het bewijs dat dit verband waarschijnlijk niet volledig te wijten is aan verstorende factoren. Met het toenemende gebruik van CT wereldwijd,met name binnen deze jonge populatie, 8 zal kennis van de risico ‘ s op basis van empirische gegevens cruciaal zijn om de veiligheid te beoordelen in relatie tot de voordelen die CT biedt. Frequente oproepen zijn gedaan om de doses te verlagen, volgens het as low as reasonably achievable (ALARA) principe, en alleen scannen wanneer gerechtvaardigd zoals in de huidige image gently campagne.30 in het Verenigd Koninkrijk betekenen de voorschriften inzake ioniserende straling (medische blootstelling) dat een CT-scan alleen mag worden uitgevoerd wanneer dit klinisch gerechtvaardigd is, wat de lage niveaus van CT-gebruik in het Verenigd Koninkrijk zou kunnen verklaren in vergelijking met andere landen die dergelijke voorschriften niet hebben. De onmiddellijke voordelen van CT wegen in veel Settings op tegen de langetermijnrisico ‘ S31 en vanwege de diagnostische nauwkeurigheid en snelheid van het scannen van CT, met name het wegnemen van de noodzaak van anesthesie en sedatie bij jonge patiënten, zal CT in de nabije toekomst wijdverbreid in de praktijk blijven. Verdere verfijningen om verlaging van CT-doses mogelijk te maken, moeten een prioriteit zijn, niet alleen voor de radiologiegemeenschap, maar ook voor de fabrikanten. Alternatieve diagnostische procedures zonder blootstelling aan ioniserende straling, zoals echografie en MRI, kunnen in sommige klinische omgevingen geschikt zijn.