Streszczenie
jednym z najbardziej przerażających powikłań w chirurgii jelita grubego jest przeciek zespoleniowy (AL) po resekcji jelita grubego. Chociaż zaproponowano różne zalecenia, aby zapobiec temu potencjalnie śmiertelnemu powikłaniu, nadal występują przecieki zespolone. Przedstawiamy przypadek AL skutkujący skomplikowanym i śmiertelnym skutkiem. Ten przypadek pokazuje znaczenie wysokiego podejrzenia klinicznego, wczesnego rozpoznania i natychmiastowego postępowania.
1. Wprowadzenie
przecieki zespolenia jelita grubego (AL) są częstym, ale poważnym powikłaniem resekcji jelita grubego, z częstością występowania 2-21% i śmiertelnością 3-33% . AL może mieć różne objawy kliniczne w trakcie leczenia pooperacyjnego pacjenta. Ze względu na niespecyficzną prezentację, istnieje kilka kryteriów klinicznych określających rozwój AL . Tak więc wysoki wskaźnik podejrzeń i ocena kliniczna mają zasadnicze znaczenie dla wczesnego rozpoznawania i zapobiegania skutkom śmiertelnym. Przedstawiamy przypadek AL z unikalną prezentacją, która wystąpiła 8 lat po resekcji jelita grubego.
2. Prezentacja przypadku
76-letnia kobieta przedstawiona na oddział ratunkowy ze skargami na ból lewego uda i biodra oraz obrzęk przez pięć dni. Zgłosiła przewlekły ból kulszowy lewej nogi w wywiadzie, który przyczynił się do upadku dwa dni przed wystąpieniem tych objawów. Jej przeszłość medyczna była znacząca dla raka jelita grubego, wymagającego małej resekcji przedniej, która miała miejsce osiem lat temu. Pacjent był zdezorientowany i miał tachykardię. Miała gorączkę, ale leukocytozę 14 tys. Na badaniu fizykalnym stwierdzono, że ma znaczny szum na lewym udzie i kolanie. Zdjęcia radiologiczne lewej nogi potwierdziły podskórną rozedmę płuc zgodną z martwiczym zapaleniem powięzi (ryc. 1). Przed konsultacją chirurgiczną pacjent otrzymał również tomografię komputerową miednicy (CT) w celu oceny złamań stawu biodrowego. To dodatkowo potwierdziło martwicze zapalenie powięzi (fig. 2 (a) i 2(b)), ale także zidentyfikowało zbiór w przestrzeni presacral (Fig.3), który przekazał lewą nogę przez lewe wycięcie kulszowe, co jest zgodne z AL. Pacjent został natychmiast zabrany na salę operacyjną w celu oczyszczenia uda i przekierowania kolostomii.
(a)
(b)
(a)
(b)
w celu kontroli trwającego skażenia nogi powstała laparotomia rozpoznawcza z kolostomią przekierowującą. W obrębie jamy brzusznej nie stwierdzono nieprawidłowości, co jest zgodne z pozotrzewnowym charakterem procesu chorobowego. W tym momencie podjęto decyzję o dostępie do pobrania pozaotrzewnowego za pomocą radiologii interwencyjnej, aby zminimalizować zanieczyszczenie jamy brzusznej. Po zakończeniu kolostomii nacięto lewe udo i biodro, ujawniając znaczną ilość ropnego i ropnego drenażu. Martwiczą, nieżywą tkankę oczyszczono w kierunku kolana, a ranę pozostawiono otwartą i opatrzoną. Podczas zabiegu pacjent był septyczny i pozostał pooperacyjny. Po wstępnej dyskusji z rodziną pacjenta, plan zakładał przeprowadzenie przezskórnego drenażu ropnia przedklinicznego i uzyskanie konsultacji ortopedycznej, ponieważ staw biodrowy był aktywnie zakażony od AL.
zalecenia konsultantów ortopedycznych i urazowych mówiły, że pacjent będzie początkowo potrzebował amputacji powyżej kolana z powodu znacznej utraty tkanek miękkich i funkcji po rozległym oczyszczeniu. Ponadto obawiano się, że w przypadku rozwinięcia się ciężkiego i nawracającego zapalenia kości i szpiku u tego pacjenta może być konieczna dezartykulacja lewego stawu biodrowego z potencjalną hemipelvektomią.
rodzina pacjenta ostatecznie zdecydowała się wycofać opiekę, a pacjent zmarł w szpitalu trzeciego dnia.
3. Dyskusja
zespolenia jelita grubego mają częstość występowania waha się od 2-30% . Rozwój tego powikłania prowadzi do zwiększenia długości pobytu w szpitalu, znaczącej zachorowalności i śmiertelności na poziomie 6-32% . Istnieje kilka badań, które zidentyfikowały czynniki ryzyka, które przyczyniają się do rozpadu zespolenia jelita grubego. Należą do nich czas trwania operacji, płeć męska, cukrzyca, używanie tytoniu, otyłość i immunosupresja . Ponadto rodzaj tworzonego zespolenia może być czynnikiem ryzyka jego rozpadu. Na przykład, niskie resekcje przedniej zaobserwowano mieć wyższe wskaźniki zespolenia rozpadu w porównaniu do bardziej bliższych zespoleń . Niektóre badania wykazały, że zespolenie w odległości 7 cm od krawędzi odbytu było niezależnym czynnikiem ryzyka AL .
Prezentacja ALs może się różnić w czasie rozwoju i objawach. Przecieki zespoleniowe mogą pojawić się już w pierwszym tygodniu pooperacyjnym lub już kilka lat po operacji, jak widać w naszym przypadku. Wczesne wycieki, te przedstawiające w ciągu 5 dni od zabiegu, przedstawią niespecyficzne wyniki bólu, gorączki, tachykardii i leukocytozy. Konieczne jest podejrzenie i zidentyfikowanie tej komplikacji tak wcześnie, jak to możliwe. Wykorzystanie tomografii komputerowej lub rozpuszczalnej w wodzie lewatywy kontrastowej może pomóc w określeniu obecności zespolenia podziału i może poprowadzić chirurga w odpowiednim postępowaniu . Wycieki, które występują po 5 dniach, mogą również wykazywać niespecyficzne wyniki, z szerokim zakresem objawów przedmiotowych i podmiotowych. Przykłady obejmują niską gorączkę, przedłużony niedrożność jelit, objawy moczu i nietolerancję diety. Wykorzystanie wyżej wymienionych badań diagnostycznych może kierować zarządzaniem.
czas ALs może mieć wpływ na prezentację, jak również na lokalizację zespolenia. Wycieki pozaotrzewnowe są mniej narażone na poważne septyczne obraz, w porównaniu do wycieków dootrzewnowych. Wyciek pozaotrzewnowy może mieć podstępny początek i dlatego może zostać wykryty po wystąpieniu szkody, jak widać w naszym przypadku . Z drugiej strony, wyciek Dootrzewnowy zwykle przedstawia wcześniej obraz kliniczny zapalenia otrzewnej i posocznicy z powodu zanieczyszczenia otrzewnowego.
w tym przypadku lokalizacja zespolenia prowadzi do drenażu pozaotrzewnowego do kanału kulszowego z późniejszym zanieczyszczeniem lewej kończyny dolnej i martwiczym zapaleniem powięzi. Jest to bardzo rzadkie zjawisko z ograniczonymi badaniami i studiami przypadków omawiającymi ten rodzaj prezentacji. Podczas badania pacjent namalował obraz kliniczny martwiczego zapalenia powięzi, które uważano za związane z niedawnym urazem. Jednak jej historia przewlekłej lewostronnej rwy kulszowej mogła wskazywać na bardzo mały uporczywy wyciek, który z czasem przyczynił się do jej ogólnej prezentacji.
leczenie ALs powinno rozpocząć się przed operacją. Jeśli to możliwe, należy rozważyć optymalizację przedoperacyjną; obejmuje to zaprzestanie palenia tytoniu, utratę wagi i poprawę stanu odżywienia. Śródoperacyjnie, skrupulatna technika chirurgiczna musi być wykorzystana w celu zapewnienia, że zespolenie jest wolne od napięcia i pozostaje dobrze unaczynione. W złożonych przypadkach chirurgicznych należy rozważyć stomię proksymalną w celu ochrony zespolenia. Ocena zespolenia może również obejmować zastosowanie badania szczelności powietrza, które jest powszechną praktyką śródoperacyjną. Wiąże się to z ręczną niedrożnością bliższą zespoleniu, podczas gdy jama otrzewnowa jest wypełniona solą fizjologiczną. Wprowadzenie proktoskopu i wdmuchiwanie jelita grubego powietrza powinno spowodować bulgotanie w obecności zespolenia. Wiele badań wykazało, że badanie szczelności powietrza zmniejsza szybkość wycieków z powodu wczesnego wykrywania. W jednym z badań 77% zespoleń, u których uzyskano pozytywny wynik badania szczelności powietrza, miało potwierdzony wyciek pooperacyjny .
pooperacyjne leczenie AL może być niechirurgiczne lub chirurgiczne. Nieoperacyjne zarządzanie jest wykorzystywane, gdy wyciek jest zlokalizowany ropień. Zdarzenia te można leczyć drenażem przezskórnym i antybiotykami. W obecności sepsy i skażenia otrzewnowego konieczna jest reeksploracja jamy brzusznej z utworzeniem proksymalnej stomii przekierowującej. Wybór leczenia operacyjnego odbywa się indywidualnie, a decydującym czynnikiem jest ocena kliniczna. Warto zauważyć, że proste naprawy szwów al są często nieskuteczne i wykazano, że powodują dalsze zakłócenia rozpadu zespolenia .
w niektórych badaniach częstość występowania ALs jelita grubego sięga 30%, jego rozpoznawanie i postępowanie ma ogromne znaczenie . Niestety, istnieje niedobór literatury dostarczającej lekarzom precyzyjnych definicji i algorytmów do rozpoznawania i zarządzania tym potencjalnie śmiertelnym powikłaniem. Tomografia komputerowa może być bardzo pomocna zarówno w diagnozowaniu, jak i planowaniu zarządzania AL. W tym przypadku wykorzystanie obrazowania CT było bardzo pomocne w identyfikacji przyczyny prezentacji tego pacjenta. Jednakże, w różnych okolicznościach, pacjent mógł zostać poddany emergentnemu oczyszczeniu bez takiego obrazowania. Identyfikacja drenażu stolca z nogi i historia operacji jelita grubego powinna być czerwoną flagą dla zespolenia, skłaniając do interwencji.
4. Wniosek
ten przypadek podkreśla, że ALs może wystąpić w dowolnym momencie po operacji jelita grubego. Ponadto przypadek ten demonstruje unikalną prezentację al. U naszej pacjentki prezentacja miała miejsce 8 lat po jej pierwotnej operacji. Ponadto trudno jest ustalić przyczynę opóźnionego załamania. Wiek pacjenta, stan odżywienia i miejsce resekcji i zespolenia są potencjalnymi czynnikami przyczyniającymi się do tego powikłania. Ważne jest, aby rozważyć AL jako potencjalną diagnozę różnicową u każdego pacjenta po operacji jelita grubego w wywiadzie z bólem brzucha, gorączką i leukocytozą.
ALs są istotnym powikłaniem o poważnych konsekwencjach. W naszym przypadku spowodowało to śmiertelność z powodu opóźnienia zarówno w prezentacji, jak i diagnozie. Wczesne rozpoznanie i wysokie podejrzenie kliniczne mają kluczowe znaczenie dla złagodzenia zachorowalności i śmiertelności. Ponadto klinicysta musi pamiętać o tym potencjalnie śmiertelnym powikłaniu, nawet u pacjenta z odległą historią operacji jelita grubego. Ogólnie rzecz biorąc, najbardziej niezawodnym sposobem zapobiegania zachorowalności i śmiertelności z powodu AL jest wysoki wskaźnik podejrzeń, aby zapewnić wczesne wykrycie, badanie i interwencję.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.