Editado por Paulo Juliano, MD
Indicações
fratura de Tornozelo a cirurgia é indicada para pacientes que sofrem de uma deslocadas instável fratura de tornozelo que envolvem o osso na parte de dentro do tornozelo (o maléolo medial), o osso na parte de fora do tornozelo (região do maléolo lateral, que também é conhecida como a fíbula), ou ambos. O procedimento é muitas vezes descrito como uma fractura do tornozelo Fixação interna de redução aberta (ORIF).
o tornozelo não é uma articulação que tolere qualquer deslocamento, pois isso levará a carga desigual da articulação do tornozelo, e o desenvolvimento subsequente da artrite do tornozelo (perda da cartilagem articular) em um curto período de tempo. Se uma fratura no tornozelo levou a uma articulação do tornozelo deslocada ou instável (Figura 1), então a cirurgia é indicada para a maioria dos pacientes (alguns pacientes de alto risco podem não ser candidatos cirúrgicos). Se a fratura faz com que o osso inferior da articulação do tornozelo (talus) a ser deslocado por 1 milímetro ou mais a superfície da articulação do tornozelo será “inigualável” e artrite do tornozelo tenderá a se desenvolver ao longo do tempo.
lesão por Sindesmose
uma lesão que pode ocorrer em conjunto com uma fractura do tornozelo é uma ruptura da sindesmose. Uma lesão sindesmótica é uma ruptura dos fortes ligamentos fibrosos que mantêm a fíbula e a tíbia juntas, perto da articulação do tornozelo. Se a sindesmose é interrompida, então a articulação do tornozelo será instável e cirurgia é geralmente indicada.
Figura 1: Deslocadas fibular fratura deslocada da articulação do tornozelo
Procedimentos
Maléolo Lateral Fratura (Distal da Fíbula Fratura)
Para corrigir uma fratura na parte de fora do tornozelo (maléolo lateral fratura) é feita uma incisão na parte de fora do tornozelo, essencialmente ao longo da linha da fíbula (o osso proeminente na parte de fora do tornozelo). Os tecidos moles (tendões, músculos, ligamentos) são dissecados até ao local da fractura. A fratura em si é limpa (ex. sangue coagulado é removido) e os ossos são colocados novamente juntos, esperançosamente na posição exata (alinhamento anatômico) em que eles estavam antes da fratura. Uma vez posicionado, há uma variedade de maneiras de fixar (estabilizar) os ossos. O método mais comum é colocar um parafuso no local da fractura para compressão. Isto é seguido por uma placa de metal com uma série de parafusos para segurar a fíbula em sua posição (Figura 2).
Figura 2: Maléolo Lateral (Distal da Fíbula) Fratura após a cirurgia
Maléolo Medial Fratura
Uma fratura de osso no interior do tornozelo (maléolo medial) é abordado através de uma incisão na parte de dentro do tornozelo. Faz-se uma incisão vertical e o cirurgião disseca até ao local da fractura. A fratura é limpa, o que inclui a remoção de qualquer sangue coagulado (hematoma) em torno do local da fratura. Uma vez preparados, os fragmentos de fratura são colocados de novo em posição com o objetivo de posicionar os fragmentos ósseos na posição exata em que estavam antes da fratura. Uma vez posicionada a fratura é geralmente segura com dois parafusos.
fractura Bimalleolar
este procedimento envolve o tratamento cirúrgico tanto de um maléolo medial fracturado como de um maléolo lateral. Estes dois procedimentos são feitos separadamente (duas incisões diferentes), mas são realizados juntos sob o mesmo anestésico. Como cada procedimento individual, o objetivo é reduzir as fraturas na posição em que estavam antes da fratura e garantir que a articulação do tornozelo está perfeitamente posicionada (anatomicamente reduzida) e estável.
fractura Trimalleolar
este procedimento é semelhante ao utilizado para fixar uma fractura do tornozelo bimalleolar, excepto que também envolve um fragmento na parte de trás (posterior) da tíbia. Se o fragmento representa menos de 20% da superfície articular da tíbia (conforme visto no raio-X lateral do lado da articulação), então ele é desconsiderado e tratado como uma fratura bimalleolar. No entanto, se for superior a 20%, O fragmento precisa ser reposicionado. Reduzir o fragmento pode ser feito em um processo semelhante a uma fratura lateral malleolus ou fazendo uma incisão perto das costas, aspecto exterior do tornozelo. Uma vez reduzido, é geralmente fixado com um parafuso ou dois da frente para a parte de trás do tornozelo.lesão Intra-articular quando ocorre uma fratura no tornozelo, não são apenas os ossos que estão feridos. Todas as estruturas circundantes (tendões, ligamentos, músculos, nervos, cartilagem articular) também apresentam lesões, que podem variar de menor para permanente. Uma destas estruturas, a cartilagem articular (a cartilagem que une as superfícies articulares) pode ser danificada ou cicatrizada pode ocorrer dentro da articulação. Isto pode causar dor contínua que às vezes requer cirurgia adicional, como artroscopia para olhar dentro da articulação.se os tecidos fibrosos fortes que mantêm a tíbia e o perónio juntos (sindesmose) forem feridos (parcialmente rasgados) ou perturbados (completamente rasgados), deve ser reparado. Esta lesão pode ocorrer com uma fractura da fíbula longe da articulação do tornozelo ou sem qualquer fractura. O cirurgião muitas vezes irá avaliar a estabilidade da sindesmose, antes ou durante a cirurgia, por “stressar” o tornozelo sob fluoroscopia (um raio-x portátil) ou realizar raios-x de suporte de peso (se isso for possível) para ver se o tornozelo “se abre” (faz o talus mudar de posição quando estressado). A sindesmose pode às vezes ser avaliada durante uma artroscopia do tornozelo (olhando dentro da articulação do tornozelo com uma pequena câmera). Se a sindesmose é determinada para ser instável, a sindesmose é estabilizada de modo que ele vai curar na posição desejada (reduzida). A sindesmose é geralmente estabilizada por colocar um ou dois parafusos através da fíbula e na tíbia, a fim de estabilizar estes ossos e permitir que a sindesmose para curar. Após aproximadamente 3-6 meses, (uma vez que a sindesmose cure) os parafusos são removidos. Em algumas situações, o cirurgião pode optar por reparar a sindesmose diretamente com fortes suturas.
recuperação
0-6 semanas pós-cirurgia
doentes submetidos a este tipo de cirurgia necessitarão tipicamente de cerca de 6 semanas para o osso sarar. Durante este período, o doente encontra-se numa bota moldada ou no sapato pós-operatório e continua a não suportar o peso ou a suportar o peso do toque através do calcanhar.
6-10 (ou 12) semanas após a cirurgia
às 6 semanas após a cirurgia, os doentes podem começar a aumentar o Suporte de peso, conforme tolerado numa bota protectora.
10 (ou 12) semanas + pós-cirurgia
os doentes podem iniciar a transição para um sapato e continuar a reabilitar-se neste momento.
potenciais complicações
lesão do nervo
lesão do nervo superficial peroneal ou do nervo Sural pode ocorrer devido à colocação das incisões, especificamente para uma fratura lateral malleolosa. Lesões nervosas podem ocorrer devido à retração, lesão direta, ou de cicatrizes durante o processo de recuperação. Se estes nervos são feridos ou cortados, o paciente pode acabar com dormência ou dor ao longo do Caminho do nervo (no topo ou fora do pé).atrofia
atrofia
devido à falta de movimento após a cirurgia, os músculos dos vitelos têm potencial para atrofia. Os músculos da perna podem demorar um pouco para se fortalecer, o que pode nunca chegar ao seu pleno potencial antes da cirurgia.
rigidez
a cápsula que envolve a articulação do tornozelo pode ficar rígida, o que pode diminuir o intervalo de movimento em torno da articulação do tornozelo.cerca de 15-20% dos doentes sentem dor associada aos parafusos e placas utilizados para proteger os fragmentos ósseos. Estes pacientes terão de se submeter à remoção dos parafusos devido ao desconforto, uma vez que os ossos tenham cicatrizado.a artrite pós-traumática no tornozelo com uma fractura no tornozelo irá aumentar as hipóteses de obter artrite no tornozelo. A artrite do tornozelo é cerca de 10 vezes menos frequente do que a artrite da anca ou do joelho. A maioria dos pacientes que têm uma fratura no tornozelo não vai desenvolver artrite significativa. No entanto, a maioria dos pacientes que desenvolvem artrite no tornozelo tiveram uma lesão significativa no tornozelo no passado.falha de Hardware com Sindesmose
Se a sindesmose é fixa, pode haver um potencial para que os parafusos se quebrem na sindesmose se eles não forem retirados cedo o suficiente. Embora possa soar muito perturbador, os parafusos partidos não têm influência nos sintomas do paciente. A potencial complicação não é considerada significativa; no entanto, pode interferir com a resolução de uma ressonância magnética.raramente, após a remoção da fixação sindesmótica, pode ocorrer uma lesão se os ligamentos não tiverem cicatrizado adequadamente. Isto pode mostrar-se como dor contínua na região. Caso isso aconteça, pode exigir uma cirurgia adicional para a região.alguns doentes podem estar em risco de tromboembolismo venoso (coagulação) relacionado com a cirurgia e imobilização pós-operatória. O seu cirurgião pode optar por iniciar a anticoagulação (medicamentos anticoagulantes) após efectuar uma avaliação de risco da sua situação. Os que apresentam maior risco de tromboembolismo venoso são os que já tiveram coágulos sanguíneos no passado.