99233 CPT Cod 7 risc ridicat
a 99233 CPT cod explicație, 99223 Exemple, 99233 exemplu notă, 99233 suma rvu, 99233 wrvu / suma rvu de lucru și un șablon 99233 pentru EMR.
codul CPT 99233 este atribuit unei note de îngrijire ulterioară (urmărire) a Spitalului de nivel 3. 99233 este cel mai înalt nivel de îngrijire non-critice nota de progres de zi cu zi. Când vine vorba de documentația 99233 este critică, totuși înțelegerea documentației necesare este și mai critică. Munca RVU (wRVU) pentru codul cpt 99233 este, desigur, mai mare decât cea pentru 99232.
câte rvu de lucru (wRVU) sunt date pentru un 99233?
un cod CPT 99233 este asociat cu 2.0 de lucru RVU, de asemenea, cunoscut sub numele de wRVU.
a 99223 = 2 wRVU
în general, când este adecvat un cod 99223?
când vine vorba de codificare, documentația este esențială și ați fi surprinși să vedeți cât de puțin este necesară scrierea pentru a asigura toate criteriile cheie. Regula mea personală este însă că bunul simț ar trebui să prevaleze, spre deosebire de încercarea de a juca un sistem cu documentație.
dacă un pacient se îmbunătățește sau rămâne stabil, codul CPT 99233 nu este probabil adecvat. De multe ori, runde sunt făcute pe pacienți în cazul în care este, în esență, o continua medicamente, continua monitorizarea, îmbunătățirea bază, în esență, o vizită de curtoazie. Acestea nu sunt menite să fie 99233.
adesea, de exemplu, a doua zi după internarea unui pacient, multe decizii de management continuă să evolueze și se fac schimbări de tratament. De exemplu, controlul tensiunii arteriale sau insuficiența cardiacă ar necesita ajustarea specifică a medicamentelor și testele care trebuie revizuite. Dezvoltarea insuficienței renale, de exemplu, care ar necesita deținerea medicamentelor, obținerea testelor, urmărirea acestora și, eventual, organizarea consultării și discutarea cu specialiștii. Aceasta ar fi o situație clasică de tip cod 99233 CPT. În general, pe măsură ce pacientul se îmbunătățește până la o stare în care acestea sunt îmbunătățite și așteaptă stabilizarea finală pentru descărcare, codul CPT 99232, mai degrabă decât 99233, ar fi adecvat.
exemplu de zile de spital în care codul CPT 99233 poate fi adecvat atât timp cât documentația este corectă
internare – pacient cu dificultăți de respirație și dureri toracice, comorbidități prezente, diagnosticat cu insuficiență cardiacă congestivă și cardiomiopatie ischemică cunoscută tratată medical, medicamente administrate intravenos, complexitate ridicată.
Cod CPT 99223
Ziua 2 – Pacientul s-a îmbunătățit, medicamentele s-au schimbat în PO, medicamentele de acasă au fost reluate, nu au fost planificate teste invazive, continuând monitorizarea.
Cod CPT 99232
Ziua 3 – funcția renală se înrăutățește, medicamentele sunt menținute și modificate corespunzător, preocuparea pentru debitul cardiac este scăzută, nefrologia consultată, situația s-a înrăutățit față de ziua anterioară.
CPT Cod 99233
Ziua 4-Echo revizuite, funcția cardiacă mai rău decât se credea, gândindu-se la Cath inima dreapta, dobutamina a început pe podea, IV diureza în curs de desfășurare, discutat cu consultanți.
Cod CPT 99233
Ziua 4 – situația se îmbunătățește, funcția renală se stabilizează cu suport inotrop și recomandări renale, respirație îmbunătățită, regim de medicamente stabil, laboratoare și CXR stabil, pacientul probabil să fie externat în următoarele câteva zile.
codul CPT 99232
documentația este critică atunci când vine vorba de un 99233
deoarece 99233 este un nivel mai ridicat de facturare atunci când vine vorba de urmărirea spitalizării, este probabil să fie supus unui control mai mare și, prin urmare, documentația și înțelegerea cerințelor sunt critice. În general, mulți pacienți internați sunt cu adevărat bolnavi și dacă există o complexitate cu adevărat ridicată în ceea ce privește pacientul și situația, documentația va avea grijă de ea singură. Când luăm o scufundare mai profundă în liniile directoare pentru documentare, devine ridicol de complicat și necesită o investiție de timp pentru a dezvolta cu adevărat o înțelegere a locului în care poate fi aplicată. Odată ce această înțelegere este dezvoltată, totul devine mult mai ușor. Din păcate, o notă devine ca un sistem de puncte în cazul în care un anumit număr de puncte sunt necesare pentru un anumit număr de categorii. Acest lucru poate fi totuși avantajos atunci când vine vorba de eficiența documentației pentru cei care înțeleg cum funcționează.
componentele cheie ale unui 99233
pentru a factura un 99233 aveți nevoie de cel puțin 2 din cele 3 componente cheie.
istoric detaliat al intervalelor
examinare detaliată
luarea deciziilor de înaltă complexitate
A se vedea mai jos pentru o defalcare mai detaliată a acestor categorii
De obicei, se poate de asemenea:
coordonarea îngrijirii cu alți furnizori
consilierea pacientului și a familiei
alternativ, un 99233 poate fi facturat pe baza timpului descris mai jos.
bazat pe timp 99233
99233 reprezintă ceea ce ar fi de obicei 35 de minute de îngrijire la patul pacientului sau pe podeaua sau unitatea pacientului.
dacă s-au petrecut 35 de minute cu un pacient, dacă există documentație specifică, se consideră că timpul singur poate justifica 99233. Această documentație trebuie să includă 1) Timpul total petrecut (>35 minute) 2) Descrierea coordonării consilierii și îngrijirii 3) afirmă că peste jumătate din timp a fost cheltuit pentru consilierea și coordonarea specificului îngrijirii.
istoric detaliat al intervalelor
4 elemente HPI (locații/severitate/durată / simptome asociate etc.) sau starea a 3 probleme cronice
99233 Exemple de istoric de intervale:
durere toracică (1) exacerbată noaptea trecută, piept stâng (2), radiază până la gât (3), ascuțit (4) și intermitent în natură (5), dificultăți de respirație asociate (6).
scurtarea respirației (1) observată noaptea trecută, intermitentă (2) și care apare în repaus, fără legătură cu efortul (3), fără dureri în piept (4), fără greață (5) sau diaforeză (6).
aceste exemple conțin mai mult decât cele 4 elemente necesare pentru elementul HPI al 99233. Dacă un pacient are o agravare a unei afecțiuni și este descrisă în mod corespunzător, atunci aceasta trebuie îndeplinită cu ușurință.
rețineți că, dacă nu există un interval de 4 puncte HPI, documentarea stării a 3 afecțiuni medicale cronice și 2 revizuirea sistemelor sunt surogate acceptabile pentru acest lucru într-un 99233.
examinare detaliată
12 puncte glonț din orice sistem de organe
de asemenea, descris ca 6 zone cu 2 gloanțe fiecare, sau 2+ zone cu 12 gloanțe totale
1 punct include 3 semne vitale revizuite
1 punct pentru aspectul general
1 punct fiecare pentru gât / plămân / inimă / carotide / abdomen / ficat / edem / cifre / piele / stare mentală / neuro etc.
în general, aș spune includ 6 sisteme de organe, indiferent.
99233 Exemple de examen detaliat:
în acest examen cardiac puternic avem 9 sisteme diferite care îndeplinesc cele 6 sugerate, avem 15 gloanțe, aceasta depășește 12 necesare.
1 punct pentru aceste 3 semne vitale
BP 127/84, HR 75, 02SAT 96% pe aer (1 punct pentru cele 3 semne vitale)
1 punct pentru acest examen general
de stabilire în pat, ușoară creștere de lucru de respirație
1 punct pentru acest examen stare mentală
alertă și orientate, pot urma instrucțiuni
5 puncte pentru acest examen cardiovascular
ritm regulat, murmur sistolic moale, fără sunete adăugate (auscultarea inimii)
bătăi apicale puternice (palparea inimii)
urcări carotide normale (palparea carotidei)
2+ impulsuri femurale și radiale (examinarea 1+ edem bilaterală pitting (examen de periferie cardiovasculare)
1 punct pentru acest examen musculo-scheletice
nu cianoză sau clubbing notat în cifre
1 punct pentru acest examen de gât
JVP 10cm, crescute, pat la 45 de grade
2 puncte pentru acest examen respirator
plămâni clar la auscultare bilateral
efort respirator ușor crescut
2 puncte pentru acest examen abdominal
moale și non tender, fără mase simțite
auscultație sunete intestinale normale
1 punct pentru piele
nu s-au observat noi erupții sau ulcerații
ridicat complexitatea procesului decizional – pentru un 99233, documentația trebuie să includă cel puțin 2 din 3 din următoarele
opțiuni extinse de management pentru diagnostic / tratament
date extinse care trebuie revizuite
laboratoare / teste de radiologie / PT/OT note / consultanți note / teste care trebuie comandate documentate
risc ridicat de complicații sau comorbiditate
documentație de comorbiditate care se referă la prezentarea/p>
riscuri asociate problemelor de management
pentru un 99233 de obicei o combinație (2 din 3 necesare) de 4 puncte de problemă, 4 puncte de date și documentație cu risc ridicat.
99233 de luare a deciziilor de înaltă complexitate – 4 puncte problemă
puncte problemă minoră (maxim 2) = 1 punct
problemă stabilită care este stabilă sau demonstrează îmbunătățire =1 punct
problemă stabilită care se agravează = 2 puncte
Problemă nouă fără up planificate (Max de 1) = 3 puncte
problemă nouă, cu suplimentare de lucru-Up necesare =4 puncte
99233 de luare a deciziilor de înaltă complexitate – 4 puncte de date
revizuire sau order labs =1 punct
Review sau order imaging =1 punct
discutați testul cu medicul performant =1 punct
examinați independent imaginea / urmărirea / specimenul =2 puncte
decideți să obțineți înregistrări vechi =1 punct
examinați și rezumați înregistrările vechi =2 puncte
99233 luarea deciziilor de înaltă complexitate-demonstrarea riscului ridicat
necesită unul dintre următoarele 3 elemente
prezentarea problemelor
proceduri de diagnosticare
Opțiuni de management
prezentarea problemelor
una sau mai multe proceduri cronice boală cu exacerbare sau progresie
boală acută sau cronică care reprezintă o amenințare la adresa vieții sau a sistemului de organe (stres resp / embolie pulmonară / infarct miocardic / leziuni renale acute etc..)
proceduri de Diagnostic
studii cardiace contrastante
Endoscopie
studii EP
Opțiuni de Management
chirurgie majoră electivă sau de urgență
terapie controlată IV
terapie medicamentoasă care necesită monitorizare pentru toxicitate
DNR sau stabilirea numai a îngrijirii de susținere
șabloane cuprinzătoare pentru 99233
aici este un șablon cuprinzător pentru un 99233. Sunt sigur că oamenii vor argumenta că overkill sale și ia o mulțime de timp, cu toate acestea nu sunt de acord. Dacă aceste elemente sunt revizuite, se îmbunătățește în mod clar îngrijirea pacientului, deoarece mai multe elemente pertinente și adesea ignorate vor fi revizuite și luate în considerare și pot influența luarea deciziilor. Documentația este cuprinzătoare și, în realitate, nu consumă prea mult timp în epoca EMR, în special dacă se utilizează auto-populație și sunteți familiarizat cu pacientul. Dacă o parte semnificativă a acestor elemente este urmat va mult mai mult decât să îndeplinească criteriile de documentare pentru un 99233. Pentru cei care învață specificul documentației, aș sugera să începeți cuprinzător ca acesta, atunci când vă simțiți confortabil, nota poate fi tăiată semnificativ și adaptată nevoilor.
Interval HPI;
(dacă a apărut o nouă problemă, atunci indicați aici și, dacă este posibil, descrieți cu 4 puncte și simptomele asociate)
Lab review;
(trageți valorile de laborator dacă doriți)
(comentați orice modificare a revizuirii)
Test Review;
(Pull in radiology testing) noile teste radiologice includ
(CXR reading and review) CXR a fost revizuit și demonstrat
(EKG 12 lead reading and review) 12 lead EKG a fost revizuit și demonstrat
(telemetry review and comment) telemetria a fost revizuită și demonstrată
Meds;
(Pull in meds if required)
examen fizic;
(trageți BP, HR, temp, 02sat)
(așezat în pat / așezat pe scaun / ambulant)
(comod / incomod / alt comentariu)
(alertă și orientată, capabilă să răspundă la întrebări)
(JVP nu este ridicat, examenul carotidic normal)
(ritm și ritm regulat, nu s-au observat murmure, nu s-au adăugat sunete cardiace, pulsații apicale normale)
(2+ impulsuri radiale bilaterale, 2+ impulsuri femurale/tibiale bilateral)
(fără edem la nivelul extremităților inferioare)
(fără clubbing sau cianoză)
(plămâni clari până la auscultare bilateral, efort respirator normal)
(abdomen moale și probleme
(Problema 2 – stabil/tratarea, – management)
(Problema 3 – stabil/tratarea, – management)
(Problema 3 – stabil / tratarea, – management)
(Problema 2 – stabil / tratarea, – management)
(Problema 3 – stabil / tratarea, – management)
(Problema 2-stabil / tratarea, – management)
(Problema 3-stabil/tratarea, – management)
(problema 4-stabil/tratarea, – management)
specificul 99233
(discuție cu alți consultanți)
(discuție cu pacientul și familia)
(revizuirea altor note)
(obțineți înregistrări vechi / rezumați înregistrări vechi)
(noi studii comandate)
(revizuirea stării Codului)
(terapie controlată IV)
(medicamente monitorizate pentru toxicitate)
Cardiologie cuprinzătoare centrată exemplu șablon pentru 99233 – a se vedea mai jos pentru o defalcare detaliată și discuții
Interval HPI;
scurtarea respirației sa înrăutățit peste noapte, cauzată să se trezească din somn, mai rău cu efort plat, fără alte dureri în piept, fără greață sau diaforeză.
Lab review;
Labs reviewed
BNP este crescut
Cr crescut de la 1,1 la 1.6
tendința troponinei 0,11 până la 0,13
ABG a prezentat unele hipoxemii
analiza testului;
CXR a fost revizuit și a demonstrat constatări în concordanță cu agravarea edemului pulmonar
12 EKG de plumb a fost revizuit și a demonstrat ritmul sinusal la o rată de 90
telemetria a fost revizuită și> lista de medicamente sau poate spune pur și simplu a fost revizuit
examen fizic;
BP 100/70, HR 90, Temp 98.0, 92% 02sat pe 4 litri
alertă și orientate și capabile să răspundă la întrebări
de stabilire în pat
ușor crescut de lucru de respirație
JVP crescute la 10cm la 45 de grade, carotide upstroke normal
examen Cardiac, ritm neregulat, nu murmure remarcat, nu sunete inima adăugate, pulsație apicală normală
2+ impulsuri radiale bilaterale, 2+ femural bilateral
1+ edem bilateral în extremitățile inferioare
fără clubbing sau cianoză
plămânii au crepuri ușoare la baze bilateral, efort respirator normal
abdomen moale și non tender, sunete intestinale normale
nu au fost observate noi erupții cutanate sau ulcerații
probleme
imn, S/P PCI
fibrilație atrială, cronică
hipertensiune arterială, cronică, controlată
diabet zaharat, controlată
ICC, acută pe sistolică cronică
AKI pe CKD probabilă
interval noi probleme
CHF / AKI – dezvoltarea intervalului de detresă respiratorie leziuni la rinichi. Insuficiență cardiacă congestivă, va comanda ecocardiograma pentru a evalua funcția LV, Lasix administrat intravenos, va ține inhibitorul ECA în stabilirea AKI, va continua alte medicamente după cum se menționează, va monitoriza îndeaproape funcția renală
probleme în curs de desfășurare
NSTEMI / CAD – S/P PCI la RCA 4 zile în urmă, va continua aspirina și Plavix, va continua BB, ținând ACE datorită AKI, verificând ecocardiograma pentru a evalua funcția LV
hipertensiune arterială – în prezent normotensivă, ținând ACE, continuați alte enumerate
fibrilatie atriala – rata de controlat, continua beta-blocante, continua Coumadin pentru anticoagulare, INR este de 1,8 cu scopul de 2,0-2,5. Va discuta cu farmacie.
specificități la 99233
discutat cu echipa de Medicină Generală
discutat cu pacientul care înțelege problemele și fiica la noptieră
notă de Medicină Generală revizuită
ecou vechi revizuit, EF a fost de 55%, repetați în așteptare
Noua ecocardiogramă comandată
rămâne Codul complet
nu a început terapia controlată IV
monitorizarea Coumadin cu INR, co-gestionarea cu farmacie
defalcare detaliată a 99233 șablon notă și exemplu.
exemplul de mai sus este o documentație relativ extinsă, ar fi nevoie de unii oameni mult timp pentru a face acest lucru, iar alții ar putea trece prin ea relativ repede. În opinia mea, dacă există cu adevărat un nivel mai ridicat de îngrijire, cum ar fi un 99233, timpul și documentația ar trebui să reflecte acest lucru. Se poate, dacă metodic făcut, să fie într-un mod eficient.
în niciun caz nu este necesară toată documentația de mai sus. Nota scorurile practic puncte de top în fiecare cerință, și amintiți-vă doar 2 din 3 sunt necesare.
Interval HPI
scurtarea respirației s-a agravat peste noapte, a provocat trezirea din somn, mai rău cu efort și culcat plat, fără alte dureri în piept, fără greață sau diaforeză.
Acest lucru a lovit deja peste 4 puncte necesare. Teoretic, doar 1 din celelalte 2 categorii (examen fizic și luarea deciziilor complexe) este acum necesară.
rețineți că, dacă nu există un interval de 4 puncte HPI, documentarea stării a 3 afecțiuni medicale cronice și 2 revizuirea sistemelor sunt surogate acceptabile.
Lab review;
Labs reviewed
BNP este crescut
Cr a crescut de la 1,1 la 1,6
tendința troponinei 0,11 la 0,13
ABG a arătat unele hipoxemie
revizuirea laboratoarelor contribuie cu un punct la secțiunea punctului de date a secțiunii de luare a deciziilor medicale. Amintiți-vă, sunt necesare 4 puncte de date. De asemenea, creșterea creatininei susține AKI ca un nou diagnostic critic, BNP susține exacerbarea acută a CHF, iar hipoxemia susține detresa respiratorie. Amintiți-vă, o nouă problemă semnificativă cu lucrări suplimentare planificate îndeplinește 4 puncte și se califică deja pentru risc ridicat.
revizuirea testului;
CXR a fost revizuit și a demonstrat constatări în concordanță cu agravarea edemului pulmonar
12 EKG de plumb a fost revizuit și a demonstrat ritmul sinusal la o rată de 90
telemetria a fost revizuită și a demonstrat rata ritmului sinusal 80-110
revizuirea personală a testului de radiologie CXR este de 2 puncte. Revizuirea independentă a EKG este de 2 puncte (dacă am fi decis să revizuim înregistrările vechi și să rezumăm că ar fi fost 2 puncte). Mai târziu comandăm un ecou, acesta este un alt punct. Am revizuit deja laboratorul de mai sus, acesta este un alt punct. În total, aici avem 6 puncte de date care depășesc cele 4 puncte de date necesare pentru 99233. Aceasta este deja una dintre cele 2 cerințe ale deciziei medicale complexe. Amintiți-vă că trebuie să fie 2 din 3 din 4 puncte de problemă, 4 puncte de date și risc ridicat. Avem deja dovezi pentru noul punct semnificativ de diagnostic / problemă de mai sus, astfel încât, în teorie, această notă se califică deja pentru un 99233.
examen fizic;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat pe 4 litri (1 punct)
alertă și orientate și capabil să răspundă la întrebări (1 punct)
de stabilire în pat (1 punct)
ușor crescut de lucru de respirație, în general, (1 punct)
JVP ridicat la 10cm la 45 de grade, carotidă upstroke normal (1 punct)
examen Cardiac, ritm neregulat, nu murmure remarcat, nu Sunete cardiace pulsație (2 puncte)
2+ impulsuri radiale bilaterale, 2+ femural bilateral (1 punct)
1+ edem pitting bilateral la nivelul extremităților inferioare (1 punct)
fără clubbing sau cianoză (1 punct)
plămânii au crepuri ușoare la baze bilateral, efort respirator normal (1 punct)
Abdomen moale și fără licitație, sunete intestinale normale (2 puncte)
nu au fost observate noi erupții sau ulcerații (1 punct)
amintiți-vă că sunt necesare în total 12 gloanțe. În mod ideal, cel puțin 6 sisteme de organe. Poate fi 12 gloanțe din cel puțin 2 punct de vedere tehnic. 3 semne vitale sunt 1 punct și aspectul general este 1 punct. În examenul de mai sus avem un total de 14 puncte, avem 6 sisteme de organe, îndeplinește cu ușurință cerințele.
probleme
NSTEMI, s/P PCI (problemă stabilită, stabilă 1 punct)
fibrilație atrială, cronică (problemă stabilită, stabilă, 1 punct)
hipertensiune arterială, cronică, controlată (problemă stabilită, stabilă, 1 punct)
diabet zaharat, controlată (problemă stabilită, stabilă, 1 punct)
aceste 4 puncte stabile sunt ok, deoarece sunt probleme care au un impact semnificativ asupra tratamentului.ICC, acută pe sistolică cronică (problemă stabilită, agravare (2 puncte) vs. problemă nouă problemă amenințătoare în mod semnificativ, cu lucrări ulterioare planificate (4 puncte)
AKI pe CKD probabil (problemă nouă, probleme amenințătoare semnificativ, lucrări ulterioare planificate (4 puncte).
încă o dată, documentația noastră aici valorează practic 12 puncte de problemă, amintiți-vă că avem nevoie doar de 4; CHF acut sau AKI ar fi fost suficiente pentru a fi suficiente.
Interval noi probleme
CHF / AKI – dezvoltarea intervalului de detresă respiratorie și leziuni renale acute. Insuficiență cardiacă congestivă, va comanda ecocardiograma pentru a evalua funcția LV, Lasix administrat intravenos, va ține inhibitorul ECA în stabilirea AKI, va continua alte medicamente după cum se menționează, va monitoriza îndeaproape funcția renală
probleme în curs de desfășurare
NSTEMI / CAD – S/P PCI la RCA 4 zile în urmă, va continua aspirina și Plavix, va continua BB, ținând ACE datorită AKI, verificând ecocardiograma pentru a evalua funcția LV
hipertensiune arterială – în prezent normotensivă, ținând ACE, continuați alte enumerate
fibrilatie atriala – rata de controlat, continua beta-blocante, continua Coumadin pentru anticoagulare, INR este de 1,8 cu scopul de 2,0-2,5. Va discuta cu farmacie.
în secțiunea de mai sus ne-am consolidat pur și simplu documentația de mai sus. Am prezentat problemele care sunt noi și amenințătoare în mod semnificativ și am demonstrat lucrările ulterioare planificate. Am raportat gestionarea problemelor cronice. Am documentat testele planificate și discuțiile au avut.
specificul la 99233
discutat cu echipa de Medicina Generala
discutat cu pacientul care înțelege problemele și fiica la noptieră
medicină generală și PT notă revizuite
ecou vechi revizuite, EF a fost de 55%, se repetă în așteptarea
Noua ecocardiografie comandat
rămâne Codul complet
nu IV terapie controlată a început
monitorizarea Coumadin cu INR, co-gestionarea cu farmacia
discuția cu ceilalți medici implicați și, de asemenea, discuția cu familia este un factor de susținere a complexității. Revizuirea notelor medicale și PT poate acționa ca un punct în date. Vechea revizuire echo poate acționa ca un punct în date.
ordonarea noului ecou acționează și ca punct de date. Dacă aceasta ar fi fost o angiogramă CT, cath sau altă scanare cardiacă contrastată sau endoscopie, de exemplu, ar fi îndeplinit de fapt toate criteriile pentru risc ridicat. Dacă ar exista terapie parenterală IV, adică medicamente pentru durere IV care sunt controlate, atunci și aceasta ar fi acționat ca un risc ridicat. Monitorizarea INR pentru Coumadin, având în vedere riscul semnificativ ridicat de toxicitate și necesitatea monitorizării, poate acționa și ca o caracteristică cu risc ridicat.
exemplu de notă scurtă care îndeplinește criteriile pentru un 99233
nu sunt un fan al notelor minimaliste, cred că poate genera satisfacție și nu ajută la procesul de gândire. Următoarele arată totuși că, atunci când rămânem la criteriile pentru un 99233, putem obține în continuare ceea ce avem nevoie cu o notă minimă.
Istoricul intervalelor
scurtarea respirației s-a agravat peste noapte, PND, s-a agravat cu efort și culcat plat, fără dureri în piept, greață sau diaforeză.
4 puncte HPI interval mulțumit cu o agravare arătat
puncte Obiective
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat pe 4 litri
alertă și orientată, anxioasă, ușor crescută WOB, JVP 10cm, carotidă normală, ritm neregulat, fără murmur cardiac remarcat, pulsație apicală normală, 2+ femural bilateral, 1+ edem bilateral în extremitățile inferioare, fără clubbing sau cianoză, plămânii au crepuri ușoare la baze bilateral, efort respirator normal
Abdomen moale și non tender, sunete intestinale normale nu se observă noi erupții sau ulcerații
teoretic ne-am putea opri aici, avem 2 din cele 3 secțiuni principale cu toate criteriile îndeplinite, intervalul HPI are 4 puncte, iar examenul fizic are 12 gloanțe cu 6 sisteme. Acest lucru evidențiază modul în care cunoașterea a ceea ce este necesar poate permite concentrarea asupra problemelor principale, dacă acesta este scopul. În realitate, nota va continua gândire.
Assessement
nou detresă respiratorie, CHF exacerbare acută
leziuni renale Acute
INR este de 1,8, pacient pe coumadin
ambele de mai sus sunt 4 puncte fiecare, doar unul dintre ele ar fi suficient pentru luarea deciziilor medicale cerință de complexitate ridicată. INR și Coumadin și necesitatea monitorizării demonstrează un risc ridicat. În teorie, acest lucru este tot ceea ce este necesar, ai putea lua chiar și în secțiunea examen fizic și încă au îndeplinit cerințele 2/3 după cum este necesar.
planul
IV diureza, ecocardiograma repetata, oprirea inhibitorului ECA, monitorizarea functiei renale
aceasta nota a fost foarte scurta, dar inca mult peste cerinta in ceea ce priveste punctele necesare, in esenta sistemul de puncte dens si indeplineste cu usurinta necesitatile de documentare pentru un 99233.
chiar mai scurtă notă exemplu care îndeplinește criteriile pentru un 99233
Istoricul intervalului
scurtarea respirației s-a agravat peste noapte, PND, mai rău cu efort și culcat plat, fără dureri în piept, greață sau diaforeză.
4 puncte HPI interval mulțumit cu o înrăutățire arătat
puncte Obiective
punct de vedere tehnic examenul nu este necesară
4 puncte de date pot fi; EKG revizuit nici o modificare semnificativă ST-T (2 puncte). CXR discutat cu preocupare radiologie pentru edem pulmonar (1 punct). Creatinina crescută la 1,6 (1 punct). INR este 1.7 pe Coumadin, va discuta cu farmacia în ceea ce privește doza și monitorizarea (aceasta este monitorizarea unui medicament cu risc ridicat și îndeplinește criteriile pentru risc ridicat)
4 puncte de date deja și demonstrație cu risc ridicat, teoretic nota se poate opri aici și criteriile 99233 au fost îndeplinite, avem 2 din cele 3 necesare, am sărit examenul aici amintiți-vă.
Plan
IV diureza, țineți ACE, comanda ecou, monitor funcției renale
această notă a fost foarte foarte scurt, dar încă îndeplinite cerința în ceea ce privește punctele necesare, în esență, sistemul său extrem de punct bazat și în ciuda concizia notei îndeplinește nevoile de documentare pentru un 99233.