Acidoza tubulară renală

acidoza tubulară renală (RTA)

acidoza tubulară renală (RTA) se referă la acidoza metabolică non-anionică care se dezvoltă datorită perturbării proceselor metabolice obișnuite în rinichi. Rinichii au un rol critic în menținerea pH-ului fiziologic stabil și o fac prin mai multe mecanisme de-a lungul nefronului. Proximal, bicarbonatul filtrat este resorbit și acidul distal este excretat apoi tamponat în urină. Dacă rinichii își pierd capacitatea de a îndeplini aceste funcții, rezultă acidoza tubulară renală.

cele trei forme majore de acidoză tubulară renală sunt diferențiate de tipul specific și localizarea defectului mecanic. O înțelegere a fiziologiei de bază a manipulării acidului de către rinichi permite utilizarea indiciilor clinice și de laborator pentru a diagnostica tipul de RTA.

cele trei mecanisme renale cheie pentru manipularea acidului sunt enumerate mai jos cu forma de RTA asociată cu defecte la acel loc.

recuperarea bicarbonatului filtrat în tubul proximal – acidoză tubulară renală proximală (tip 2)

• recuperarea bicarbonatului este însoțită de excreția unui proton (H+) și apare în principal în tubul proximal (90% din bicarbonatul filtrat). O scădere a capacității de resorbție a bicarbonatului tubular proximal are ca rezultat RTA proximal (tip 2). În timpul dezvoltării RTA proximală, bicarbonatul este excretat în urină deoarece concentrația filtrată depășește pragul resorbtiv al tubului proximal, crescând pH-ul urinei. Cu toate acestea, din cauza pierderii urinare, concentrațiile serice ulterioare și bicarbonatul filtrat scad sub pragul resorbtiv, astfel încât bicarbonatul filtrat este apoi resorbit normal. Prin urmare, bicarbonaturia este auto-limitată, iar concentrația serică de bicarbonat se stabilizează de obicei între 14 și 20 meq/L. pH-ul urinei este crescut doar tranzitoriu în timpul bicarbonaturiei. Este important să rețineți că acidificarea urinară distală este intactă, astfel încât în RTA proximală la starea de echilibru, pH-ul urinei este de obicei suficient de scăzut (pH <5.5).

• majoritatea pacienților cu RTA de tip 2 prezintă alte afectări ale funcției resorbtive tubulare proximale, ceea ce duce la fosfaturie,glucozurie, bicarbonat, aminoacidurie, proteinurie tubulară și uricozurie. Acest lucru este cunoscut sub numele de sindromul Fanconi.

• în RTA proximală, concentrația plasmatică de potasiu tinde să fie scăzută. Pierderea de potasiu (kaliurezis) este rezultatul creșterii livrării de sodiu în tubul distal care promovează excreția de potasiu și provoacă hiperaldosteronism secundar.

• cu tratament alcalin în RTA proximală, concentrațiile serice și bicarbonatate filtrate cresc peste pragul resorbtiv și bicarbonaturia cu rezultate ridicate ale pH-ului urinar. Prin urmare, RTA proximal este dificil de tratat și sunt necesare doze mari de alcaline.

• RTA de tip 2 (proximal) – puncte cheie:

  pierderea bicarbonatului este auto-limitată

  concentrația serică de bicarbonat de obicei 14-20 meq/l

  ph-ul urinar ridicat numai la debut cu bicarbonaturia. Scăzut corespunzător (<5.5) la pacienții netratați la starea de echilibru

  ser K+ de obicei scăzut datorită tendinței de kaliurezis

  apar adesea alte defecte tubulare renale proximale (care duc la risipa urinară de fosfat, bicarbonat, glucoză, aminoacizi) (numit sindrom Fanconi)

  sunt necesare doze mari de bicarbonat (10-15meq/kg) pentru tratament din cauza pierderilor urinare

  pH ridicat al urinei în timpul tratamentului

protoni) în nefronul distal – distal (tip 1) acidoză tubulară renală

• tip 1 (distal) RTA este o tulburare a excreției protonice afectate în distal care rezultă în incapacitatea de a acidifica urina în mod corespunzător în timpul acidozei metabolice. Organismul produce aproximativ 1meq / kg acid pe zi, în principal prin catabolismul proteinelor. Din cauza retenției continue de acid, acidoza poate fi severă la prezentare cu o concentrație serică de bicarbonat sub 10meq/L.

• în RTA de tip 1 (distal), capacitatea afectată de a excreta protoni și, prin urmare, de a acidifica urina, duce la pH-ul urinei peste 5,5.

• Distal (tip 1) RTA poate apărea prin unul din cele trei mecanisme specifice. PH-ul urinei este crescut necorespunzător cu fiecare dintre defecte. Efectul asupra echilibrului de potasiu poate diferi și se poate observa hipokaliemie sau hiperkaliemie asociată.

  cel mai comun mecanism este un defect secretor al ATPazei H+care pompează protonii în lumenul tubular. Defectele acestor pompe în nefronul distal duc la scăderea excreției protonului (H+), astfel încât, pentru a menține electroneutralitatea în lumenul tubular, există tendința de a excreta mai mult potasiu. Astfel, hipokaliemia este observată cu acest defect.

  un defect de gradient care duce la o scurgere din spate a protonilor secretați în lumenul tubular este asociat în mod similar cu risipa de potasiu datorită necesității de a menține electroneutralitatea. În plus, defectul de permeabilitate facilitează risipa de potasiu.

  un defect dependent de tensiune cu afectarea transportului distal de sodiu duce la scăderea secreției atât a protonilor, cât și a potasiului și duce la hiperkaliemie.

• RTA distală este asociată cu nefrocalcinoză și nefrolitiază ca urmare a mai multor anomalii metabolice. Prima retenție acidă duce la tamponarea oaselor. Eliberarea de calciu și fosfat din os provoacă hipercalciurie. În al doilea rând, urina alcalină persistentă promovează formarea de pietre fosfat de calciu. În cele din urmă, acidoza cronică determină o resorbție crescută a citratului proximal și hipocitraturia (citratul urinar este un inhibitor important al formării pietrelor).

• deoarece este necesară doar o terapie alcalină suficientă pentru a tampona sarcina zilnică de acid, tratamentul nu necesită doze mari ca în RTA proximală.

• tip 1 (distal) RTA-puncte cheie:

  acidoza poate fi severă, cu o concentrație serică de bicarbonat sub 10meq/l

  ph-ul urinei inadecvat ridicat, mai mare de 5,5

  potasiul seric poate fi scăzut sau ridicat în funcție de defectul tubular specific

  dozele mici de bicarbonat sau Citrat (1 – 2meq/kg/zi) necesare pentru tratarea

  hipercalciuria, hipocitriaturia și pH-ul urinei persistent ridicat duc la tendința de a forma pietre la rinichi

excreția acidozei tubulare renale de amoniu de tip 4

• în RTA de tip 4, defectul cheie este afectarea amoniagenezei. Rinichii produc și elimină amoniacul pentru a tampona acidul. Răspunsul renal normal la acidoza metabolică este generarea de amoniac additonal (NH3) care tamponează acidul (H+) pentru a forma amoniu (NH4+). Acesta este un mecanism critic pentru eliminarea acidului și fără această tamponare, excreția încărcăturii zilnice de acid ar duce la un pH al urinei sub 3. Excreția zilnică obișnuită de amoniu este de 30-40meq, dar rinichii pot crește excreția amoniacului la 200-300 meq zilnic în acidoză metabolică pentru a crește capacitatea rinichiului de a excreta acid.amoniacul este produs în tubul proximal prin catabolismul glutaminei. Procesul de reciclare a amoniacului duce la concentrații mari de amoniac interstițial medular, facilitând difuzia în lumenul tubular, unde este prins ca NH4+ de protoni secretați.

  RTA de tip 4 la adulți este cel mai adesea o tulburare dobândită de hipoaldosteronism care duce la hiperkaliemie. Aldosteronul determină creșterea canalelor luminoase deschise de sodiu, ceea ce duce la creșterea resorbției distale de sodiu și, prin urmare, gradientul electrochimic pentru excreția de potasiu și sodiu pentru a menține electroneutralitatea. Hiperkaliemia determină scăderea producției de amoniac, deoarece potasiul se transformă în celule, provocând schimbări de protoni din celule, rezultând alcaloză intracelulară în tubii renali. Ca răspuns, producția de amoniac de către celulele tubulare renale proximale este scăzută.

  în RTA de tip 4, defectul cheie este afectarea amoniagenezei. Capacitatea de a acidifica urina (adică de a secreta protoni) rămâne intactă. Deoarece pompele h + ATPază funcționează în mod normal pentru a excreta acidul și deoarece există mai puțin tampon în urină, acidificarea urinară ca răspuns la acidoză este intactă și pH-ul urinei este scăzut (<5.5).

• în RTA de tip 4, gradul de acidoză tinde să fie ușor.

• tratamentul are ca scop corectarea deficitului de aldosteron cu fludrocortizon și abordarea hiperkaliemiei.

• tip 4 RTA-puncte cheie:

  Hiperkalemic RTA

  hiperkaliemia joacă un rol mecanic

  de obicei datorită formelor dobândite de hipoaldosteronism

  afectarea amonigenezei

  acidificarea urinară intactă, pH-ul urinei sub 5,5

A. care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?

acidoza tubulară renală se numără printre diagnosticele diferențiale ale acidozei metabolice non-anionice. O acidoză metabolică non-anionică este de obicei luată în considerare pentru prima dată atunci când chimiile serice demonstrează o concentrație scăzută de bicarbonat fără un decalaj anionic însoțitor. Un gaz din sânge este util pentru a confirma prezența unei acidoze metabolice, deoarece concentrația scăzută de bicarbonat seric poate indica, de asemenea, compensarea renală în alcaloza respiratorie în loc de o acidoză metabolică.

o acidoză metabolică non-anionică poate apărea din cauza adăugării de acid (sau echivalent acid) în organism sau a eșecului de a excreta încărcătura zilnică de acid din metabolism, așa cum se vede în:

acidoza tubulară renală (tipurile 1 și 4)

boala renală cronică (o acidoză metabolică fără decalaj rezultată din boala renală cronică nu este considerată o formă de RTA deoarece, spre deosebire de RTA, fiecare nefron din CKD pare să funcționeze normal, totuși pierderea numărului de nefroni activi duce la o scădere generală a capacității de manipulare a acidului)

adăugarea de clorură de amoniu.

alternativ, pierderea bicarbonatului din organism va duce la o acidoză a decalajului non-anionic, așa cum se vede cu:

Proximal (tip 2) RTA

inhibitori ai anhidrazei carbonice

diaree

uretral (bucla ileal) diversiune.

cele trei forme majore de acidoză tubulară renală, diferențiate prin tipul specific și localizarea defectului mecanicist, se pot distinge clinic prin indicii clinice și de laborator. Acestea includ severitatea acidozei, răspunsul la terapia alcalină, pH-ul urinei, anomaliile tubulare renale însoțitoare și dezechilibrul de potasiu.

odată ce RTA este stabilită și tipul de RTA diagnosticat, trebuie căutată starea(afecțiunile) cauzală (e). Unele condiții asociate cu formele majore de RTA sunt enumerate mai jos:

1. Proximal (tip 2) RTA

• forme ereditare există, dar sunt diagnosticate în copilărie.

• când este însoțit de sindromul Fanconi, trebuie exclusă mielomul multiplu și boala cu lanț ușor.

• utilizarea inhibitorilor anhidrazei carbonice (de exemplu, acetazolamida)

alte cauze mai puțin frecvente includ:

boala Wilson

cistinoza

galactozemia

tirozinemia

2. Distal (tip 1) RTA

• boli autoimune: systemic lupus erythematosis, Sjogren’s syndrome, chronic active hepatitis, primary biliary cirrhosis, thyroiditis, rheumatoid arthritis

• Renal diseases: hypercalciuria, obstructive nephropathy, renal transplant rejection

• Drugs and toxins: amphotericin B (gradient defect), lithium, analgesic abuse, toluene, amiloride, trimethoprim, pentamidine

• Genetic diseases (present in childhood): boala celulelor secera, boala Wilson, hiperplazia suprarenală congenitală

• defectele dependente de tensiune sunt observate în condiții precum boala celulelor secera, uropatia obstructivă și utilizarea amiloridelor. Acestea sunt forme hiperkalemice ale RTA.

3. Tip 4 RTA

• deficit de Mineralocorticoid fără boli renale: Boala Addison (cunoscută și sub denumirea de insuficiență suprarenală primară), hiperplazie suprarenală congenitală

• hipoaldosteronism Hiporeninemic ca la pacienții cu nefropatie diabetică, lupus eritematos sistemic, nefropatie SIDA, uropatie obstructivă

• rezistență mineralocorticoidă

• hiperkaliemie indusă de medicamente

  insuficiență la elaborarea reninei-aldosteronului (inhibitori ai ciclooxigenazei, inhibitori ai ECA, heparină)

  insuficiență renală k+ secreție (diuretice care economisesc k+, trimetoprim, ciclosporină A, pentamidină)

B. Descrieți o abordare/metodă de diagnostic pentru pacientul cu această problemă

în primul rând, confirmați că pacientul are o acidoză metabolică non-anionică:

1. Rețineți o concentrație scăzută de bicarbonat seric.

2. Excludeți o acidoză a decalajului verificând dacă decalajul anionic seric este normal.

3. Verificați un gaz din sânge pentru a exclude o alcaloză respiratorie cu compensare renală însoțitoare ca explicație pentru concentrația scăzută de bicarbonat.

odată confirmată descoperirea acidozei metabolice a decalajului non-anionic:

4. Verificați prezența indiciilor clinice:

Istoricul diareei sugerează pierderea bicarbonatului scaunului (decalajul anionic al urinei ar trebui să fie negativ). Vezi mai jos.

boli renale cronice sau acute sugerate de Cr seric crescut sau CrCl scăzut calculat.

Verificați utilizarea medicamentelor relevante:

Amilorid: previne resorbția distală a Na prin concurența pentru canalele distale de sodiu care afectează excreția H+ și K+. Adesea văzut cu hiperkaliemie însoțitoare.

inhibitori ai anhidrazei carbonice: previne resorbția proximală a bicarbonatului. Hipokaliemia însoțitoare și pH-ul ridicat al urinei.

Tenofovir

ifosfamidă

laxative

amfotericină

Istoricul diabetului zaharat, al bolii renale cronice și al nefritei interstițiale poate fi asociat cu RTA de tip 4.

diversiune Ureteral

5. Calculați decalajul anionic urinar. Decalajul anionic al urinei (UAG = + -) poate fi utilizat pentru a estima excreția ionului de amoniu. La subiecții normali, fără acidoză metabolică, decalajul anionic urinar este pozitiv. În acidoza metabolică, o cantitate crescută de amoniu este excretată sub formă de clorură de amoniu. Pe măsură ce concentrația de amoniu crește, la fel și concentrația de clorură și decalajul anionic al urinei scade și devine negativ la pacienții cu producție intactă de amoniac. Astfel, la pacienții cu acidoză metabolică datorată diareei sau RTA proximală (tip 2) (unde producția de amoniac este normală), se va găsi de obicei un decalaj anionic negativ în urină. Decalajul anionic din urină va rămâne pozitiv la pacienții cu acidoză metabolică fără decalaj anionic și excreție redusă de amoniu, cum ar fi la cei cu RTA distal (tip 1), hipoaldosteronism (tip 4 RTA) și boală renală cronică.

6. Verificați pH-ul urinei. amintiți-vă că în RTA distal (tip 1), acidificarea urinară este afectată, iar pH-ul urinei în acidoza metabolică este mai mare de 5,5.

7. Verificați concentrația serică de potasiu. Formele hipokalemice ale RTA sunt proximale (tip 2) și cea mai comună formă de RTA distală (tip 1). Hiperkaliemia sugerează RTA de tip 4, care este cel mai frecvent, însă este posibilă și forma de defect de tensiune a RTA distal (tip 1).

8. Verificați dacă există alte defecte tubulare care ar putea sugera sindromul Fanconi. Un indiciu clinic rapid este o jojă de urină pozitivă pentru glucoză la un pacient fără hiperglicemie.

9. Indicii clinice: nefrolitiază, nefrocalcinoză, confirmă medicamente (AINS, amilorid, ifosfamidă).

informații istorice importante în diagnosticul acestei probleme.

• evaluarea gravității problemei: întrebați despre un sentiment de respirație.

• este esențial să se adune o listă exactă de medicamente, inclusiv medicamente fără prescripție medicală și antecedente de chimioterapie.

• istoricul medical trecut este foarte important, deoarece există adesea indicii cu privire la etiologia RTA.

• există un istoric de pietre la rinichi fosfat de calciu?

• la interpretarea rezultatelor de laborator, este important să se știe dacă pacientul este în tratament pentru RTA în prezent.

manevre de examinare fizică care pot fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

acidoza tubulară renală este în esență un diagnostic de laborator. Când sunt prezente la pacientul pediatru, simptomele și semnele tind să fie mai severe, inclusiv defecte de creștere. La adulți, există puține semne clinice sau simptome care ar indica un diagnostic de RTA.

• dispneea poate apărea la pacienții cu acidoză severă.

• pacienții cu RTA distal (tip 1) pot prezenta semne și simptome de colică renală.

teste de laborator, radiografice și alte teste care pot fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

• panou metabolic de bază cu calculul decalajului anionic (acidoză metabolică hipercloremică fără decalaj anionic)

• azot ureic din sânge (BUN) și creatinină

• concentrațiile de sodiu, potasiu și clorură din urină cu calculul decalajului anionic din urină (UAG=+ -)

• analiza urinei, inclusiv pH-ul urinei

• testele mai specializate cu consultație nefrologică ar putea include: excreție fracționată de K, excreție fracționată de HCO3, colectare de urină de 24 de ore pentru creatinină, calciu și citrat

C. Criterii pentru diagnosticarea fiecărui diagnostic în metoda de mai sus.

acidoză tubulară renală proximală (tip 2)

• bicarbonat seric 14-20 meq/L

• ph-ul urinei la starea de echilibru sub 5,5 (nu este tratat cu substanțe alcaline)

• ser K+ de obicei scăzut

• decalaj anionic urinar în acidoza metabolică negativ indicând amoniageneză adecvată.

• răspuns la terapia alcalină: doze mari necesare (10-20meq/kg/zi) din cauza pierderii urinare. Tratamentul agravează hipokaliemia și suplimentul k + necesar. Tratamentul va avea ca rezultat bicarbonaturia și pH-ul ridicat al urinei.

• defectele resorbtive însoțitoare (sindromul Fanconi) pot apărea cu fosfaturie, glucozurie, aminoacidurie, uricozurie.

acidoză tubulară renală distală (tip 1)

• bicarbonatul seric poate fi scăzut sever, mai puțin de 10meq/L

• ph-ul urinei peste 5,5 (acidificare urinară afectată)

• ser K+ poate fi scăzut sau ridicat în funcție de defect

• decalaj anionic în urină acidoză pozitivă (excreție de amoniu afectată)

• răspuns la terapia alcalină: doze mai mici de alcaline necesare (1-2meq/kg/zi) comparativ cu proximal (tip 2)

• indicii clinice asociate: nefrocalcinoză, nefrolitiază (în special pietre fosfat de calciu), hipercalcemie, hipocitraturie.

Hipoaldosteronism (tip 4 RTA)

• bicarbonat seric ușor scăzut (>17meq/L)

• hiperkaliemia

• decalaj anionic urină în acidoză metabolică pozitivă (afectarea amoniageneză)

• ph-ul urinei mai mic de 5,5

• răspunsul la tratament: depinde de etiologie. Retrageți orice medicamente cauzale. Fludrocortizonul poate fi eficient în hipoaldosteronismul hiporeninemic.

• afecțiuni medicale asociate: hipoaldosteronism primar sau dobândit, nefropatii interstițiale cronice, diuretice care economisesc K+.

III. Management în timp ce procesul de diagnosticare se desfășoară

principiile cheie sunt tratamentul acidozei cu terapia alcalină și gestionarea tulburării de potasiu:

acidoză tubulară renală proximală (tip 2)

• acidoza nu este de obicei severă

• bicarbonat de sodiu în doze foarte mari

• nevoie de supliment de potasiu atunci când se tratează

Distal (tip 1) acidoză tubulară renală

• înlocuire alcalină (bicarbonat de sodiu + citrat)

• suplimentul K+ poate fi necesar

acidoza tubulară renală de tip 4

• retrage medicamentele cauzale sau care contribuie

• gestionează hiperkaliemia, inclusiv oprirea medicamentelor care economisesc potasiul

• fludrocortizon pentru insuficiență suprarenală primară și hipoaldosteronism hiporeninemic (poate necesita diuretic de buclă concomitent pentru a evita supraîncărcarea volumului)

B. Capcanele comune și efectele secundare ale gestionării acestei probleme clinice

• tratamentul RTA proximal poate agrava hipokaliemia

• urmărirea studiilor de urină și ser, a se vedea punctele cheie

• Fludrocortizonul poate provoca supraîncărcarea volumului (edem, hipertensiune arterială) și hipokaliemie

• citratul de potasiu poate fi utilizat în forme hipokalemice de RTA, dar nu trebuie utilizat în RTA de tip 4 sau în RTA distal hiperkalemic (tip 1).

care sunt dovezile?

Igarashi, T, Sekine, T, Watanabe, H. „baza moleculară a acidozei tubulare renale proximale”. . vol. 15. pp. S135-141.

Laing, CM, Unwin, RJ. „Acidoză tubulară renală”. . vol. 19. 2006. pp. S46-52.

Shayakul, C, Alper, SL. „Acidoză tubulară renală moștenită”. . vol. 9. 2000. PP. 541-546.

Soriano, JF. „Acidoza tubulară renală: entitatea clinică”. . vol. 13. 2002. PP. 2160-2170.

Reddy, P. „abordarea clinică a acidozei tubulare renale la pacienții adulți”. Int J Clin Pract. vol. 65. 2011 Mar. PP. 350-360.