Analele Societății Americane toracice

revărsările pleurale maligne (MPE) afectează aproximativ 15% dintre pacienții cu cancer în cursul bolii lor, cel mai frecvent cei cu plămân, sân, limfom și mezoteliom (1, 2). Asociate cu boala avansată și incurabilă, MPE sunt responsabile pentru mortalitatea semnificativă legată de cancer, cu rate medii de supraviețuire raportate variind de la 3 la 12 luni, în funcție de malignitatea de bază, cu prognostic mai rău în MPE legat de cancerul pulmonar și ușor mai bun în cele legate de sân și limfom (3, 4). Deși unii pacienți pot fi asimptomatici, majoritatea sunt afectați de simptome respiratorii debilitante, inclusiv dispnee, tuse și durere și pot prezenta, de asemenea, oboseală incapacitantă, anorexie și scădere în greutate (2, 5), culminând cu o scădere semnificativă a calității vieții (6).

gestionarea optimă a EIP rămâne neclară în mare parte din cauza lipsei de date de înaltă calitate, a diferențelor semnificative la nivel mondial în practica clinică (7) și a unei varietăți de factori clinici, ceea ce face dificilă prezicerea exactă a persoanelor care ar putea beneficia de ce procedură. Este demn de remarcat să se ia în considerare cel puțin trei factori care evidențiază complexitatea abordării managementului MPE. În primul rând, etiologia simptomului primar, dispneea, este în mare parte rezultatul modificărilor mecanicii peretelui toracic cauzate de deplasarea caudală a diafragmei, spre deosebire de atelectazia plămânului și funcția pulmonară redusă (8, 9); deși dispneea se îmbunătățește după toracenteză, nu toți pacienții cu MPE vor beneficia. În al doilea rând, există o eterogenitate clinică marcată în rândul pacienților cu EIP (cancer subiacent, momentul diagnosticării EIP în raport cu diagnosticul de cancer, starea de performanță, răspunsul la tratamentul de primă linie pentru cancer și opțiunile terapeutice disponibile de linia a doua sau a treia și comorbiditățile subiacente) (3, 4). În al treilea rând, există diferențe semnificative în rezultatele supraviețuirii la pacienții cu MPE (6, 10).

deși nu există opțiuni standard de management pentru MPE, managementul este în primul rând paliativ, cu scopul de a îmbunătăți simptomele, minimizând în același timp complicațiile la acești pacienți care se află în stadiul terminal al bolii lor. Prin urmare, abordarea trebuie individualizată, în funcție de simptomele pacienților, starea funcțională, speranța de viață, obiectivele preferințelor de îngrijire și sistemul de sprijin disponibil (6). Deciziile de Management ar trebui să fie informate de aspecte legate de EIP, cum ar fi malignitatea subiacentă, răspunsul la tratament, rata de recurență a efuziunii, prezența localizărilor sau plămânul prins (11, 12). Intervențiile disponibile includ toracenteza inițială și repetată, pleurodeza chimică pentru a preveni reacumularea lichidului pleural sau drenarea lichidului pleural cu un cateter pleural interior (IPC). Toracenteza este minim invazivă, poate fi efectuată cu ușurință în ambulatoriu, oferă ajutor imediat la majoritatea pacienților și poate fi repetată, dacă este necesar, la pacienții cu supraviețuire anticipată scurtată (13). Cu toate acestea, este doar temporizant, iar cei cu supraviețuire mai lungă așteptată (>2 săptămâni) vor necesita o procedură suplimentară (14). Utilizarea IPC este recomandată la pacienții cu EIP care nu prezintă pleurodeză chimică sau la cei cu plămâni blocați (care nu sunt eligibili pentru pleurodeză) (13, 15). Principala controversă în gestionarea inițială a MPE constă astfel în a decide între pleurodeza chimică și IPC la pacienții fără plămân prins: ce procedură este superioară în ceea ce privește îmbunătățirea simptomelor, calitatea vieții, supraviețuirea, scăderea zilelor spitalicești, complicații minime și eficiența costurilor?

în ediția din această lună a AnnalsATS, Iyer și colegii (pp. 124-131) raportați rezultatele unei meta-analize efectuate pentru a aborda problema / pacientul/populația, intervenția / indicatorul, comparația, rezultatul (PICO) (la pacienții cu MPE simptomatică cu plămân expandabil cunoscut sau suspectat și fără terapie definitivă anterioară, ar trebui să se utilizeze IPCs sau pleurodeza chimică ca intervenție pleurală definitivă de primă linie pentru gestionarea dispneei?) ca parte a American Thoracic Society, Society of Thoracic Surgeons și Society of Thoracic Radiology Guidelines pentru gestionarea revărsărilor pleurale maligne (16, 17). Autorii compară siguranța și eficacitatea IPC comparativ cu pleurodeza chimică prin toracostomie tubulară în gestionarea inițială a MPE, combinând date din cinci studii randomizate cu un total de 545 de pacienți. În ceea ce privește rezultatele raportate centrate pe pacient, două studii au inclus dispneea ca rezultat primar, două au inclus supraviețuirea, toate cele cinci au raportat necesitatea unor proceduri suplimentare, doar unul a raportat durata medie a șederii în spital (LOS) și patru rate raportate de celulită. Ambele intervenții au dus la îmbunătățirea dispneei în comparație cu valoarea inițială, dar nu au existat diferențe în dispnee la 30 sau 42 de zile și nici o diferență semnificativă în supraviețuire. Grupul IPC a necesitat mai puține proceduri pleurale repetate și a scăzut LOS spital, variind de la 2,92 la 5 mai puține zile în comparație cu grupul pleurodesis. În plus, în grupul IPC cu urmărire mai mare de 6 săptămâni, 30-68% dintre pacienți au prezentat pleurodeză spontană. Cu toate acestea, în special, grupul IPC a prezentat un risc crescut de cinci ori pentru celulită în comparație cu pleurodeza (risc relativ , 5.83; interval de încredere 95%, 1,56–21,87) (16). Aceste rezultate au determinat autorii să concluzioneze că beneficiul în reducerea LOS și pleurodeza spontană trebuie să fie echilibrat cu riscul de celulită (16). Autorii evidențiază modul în care lipsa de orbire în studii și moartea la majoritatea pacienților au contribuit la uzură și la părtinirea generală cu risc ridicat (16). Într-o revizuire sistematică Cochrane publicată în 2016 (15) din 62 de studii randomizate la un total de 3.428 de pacienți care au comparat intervențiile intrapleurale la pacienții cu MPE simptomatică, autorii au găsit limitări similare în datele rezultate din studii de calitate scăzută, număr scăzut de pacienți și raportarea eterogenă a rezultatelor secundare, cum ar fi dispneea, calitatea vieții, rentabilitatea și LOS. Deși au ajuns la concluzia că talcul poudrage s-a clasat ridicat în comparație cu alți agenți chimici, eficacitatea relativă a altor metode nu a fost evaluabilă din cauza riscului moderat până la ridicat de părtinire legat de studiile neclintite, a variației largi a metodologiei și a rezultatelor raportate și a prejudecății ridicate de uzură care rezultă din moartea inevitabilă din MPE (15). Rezultatele meta-analizei publicate de Iyer și colegii săi au condus la recomandarea ghidului American Thoracic Society/Society of Thoracic Surgeons/Society of Thoracic Radiology din 2018 că „fie IPCs, fie pleurodeza chimică pot fi utilizate ca intervenție de primă linie pentru gestionarea dispneei în MPE” și comentariul adăugat al „unei recomandări condiționale slabe, cu încredere scăzută în estimarea efectelor” (17).

deci, unde ne lasă asta pe noi și, cel mai important, pe pacienții noștri? Ce putem face pentru a individualiza deciziile privind procedura inițială de selecție în gestionarea MPE? Hipocrate a subliniat prognosticul ca o competență principală a medicinei (18), dar, din păcate, de multe ori nu avem prea multe pe care să ne bazăm atunci când prezicem rezultatul multor boli. Cu toate acestea, estimarea sau prezicerea timpului de supraviețuire pentru pacienții cu MPE poate fi utilă în luarea deciziilor clinice cu privire la ce intervenție ar trebui efectuată mai întâi pentru a optimiza beneficiile și a minimiza daunele. La estimarea prognosticului și supraviețuirii pentru pacienții cu MPE, au fost raportați mai mulți parametri, inclusiv starea de performanță, histologia tumorii și caracteristicile fluidului, cu rezultate diferite (6, 12). Sistemul de scor prognostic și validat, Postul Mare (L, lactat dehidrogenază fluidă; E, starea de performanță a grupului cooperativ Estic; n, raportul neutrofile serice la limfocite; și T, histologia tumorii) s-a dovedit a fi util pentru stratificarea pacienților cu EM în categorii de risc (risc scăzut, moderat sau ridicat) (19). Pacienții cu scoruri împrumutate cu risc ridicat au avut un risc relativ pentru mortalitate de 5.97 (interval de încredere 95%, 3,58–9,97) comparativ cu cei cu un scor împrumutat cu risc scăzut. Un scor de risc ridicat a fost asociat cu o supraviețuire mediană de 44 de zile și doar 3% dintre pacienți erau în viață la 6 luni (19). La un pacient cu scor de împrumut cu risc ridicat, cu o supraviețuire mediană atât de scăzută, este probabil ca un IPC să fie favorizat, având în vedere mai puține zile petrecute în spital și un risc mai mic de eșec al tratamentului. Rentabilitatea intervențiilor pentru MPE este probabil afectată și de supraviețuire. IPC comparativ cu pleurodeza chimică este raportat a fi mai rentabil la pacienții care au mai puțin de 3 luni de trăit, deși aceste estimări sunt incerte atunci când luați în considerare pacienții care nu au sprijinul la domiciliu pentru a ajuta la drenarea cateterului și care necesită îngrijire medicală la domiciliu (20).

Din păcate, prognosticul MPE este slab, iar supraviețuirea medie a acestor pacienți este scurtă. Poate că în viitor, având în vedere progresele remarcabile în terapiile vizate mai noi și imunoterapia, rata complicațiilor MPE poate scădea în multe tipuri de cancer. Din fericire pentru moment, avem mai multe intervenții disponibile, iar recenta meta-analiză susține că atât IPC, cât și pleurodeza chimică sunt la fel de eficiente în ameliorarea celui mai debilitant simptom al MPE: dispnee. Studiile randomizate viitoare pot reduce prejudecățile din date, iar combinația de intervenții (pleurodeză chimică prin IPC), precum și livrarea îmbunătățită a chimioterapiei și imunoterapiei direct în spațiul pleural prin IPC, poate ajuta la îmbunătățirea rezultatului și a gestionării MPE. Cu toate acestea, până când vom avea mai multe date cu privire la intervenția inițială optimă în gestionarea MPE, sarcina noastră este să comunicăm cu atenție cu pacienții noștri, luând în considerare simptomele, prognosticul, preferințele privind obiectivele de îngrijire, sprijinul și limitările în infrastructura lor de viață la domiciliu și costurile de asistență medicală care vor fi suportate atunci când se iau în considerare aceste intervenții. Este extrem de important să promovăm discuții multidisciplinare care includ intervenționistul (pulmonolog și/sau chirurg toracic), oncologul medical, medicul de îngrijire primară și medicul de îngrijire paliativă, în special atunci când discutăm intervențiile la pacienții cu supraviețuire așteptată scurtată. Pe măsură ce devenim mai specializați, riscăm să devenim mai izolați cu lacune de cunoștințe imaginabile despre potențialele daune ale intervențiilor efectuate de alți clinicieni. Putem uita că în stadiile finale ale cancerului, intervențiile de îngrijire paliativă care nu necesită proceduri pot fi de fapt benefice. Când toate celelalte sunt nesigure, ar trebui să ne străduim să ne amintim cuvintele lui William Osler: „faceți lucrul bun și faceți-l mai întâi.”