Ar trebui să prescrieți tiamină orală pentru alcoolicii cronici?

7 septembrie 2017

ar trebui să prescrieți tiamină orală pentru alcoolicii cronici?

context: alcoolismul este o boală cronică cu un impact uluitor asupra societății, costând națiunea aproximativ 100 de miliarde de dolari pe an, o cheltuială mai mare decât costurile asociate tuturor cancerelor și bolilor respiratorii combinate (Whiteman 2000). Studiile mari ale Departamentului de urgență al spitalelor publice au demonstrat tulpina enormă a consumului de alcool asupra resurselor și povara disproporționată pe care îngrijirea pacientului care abuzează de alcool o pune asupra sistemului medical de urgență și a ED (Zook 1980). Într-o cohortă observațională, 24% dintre pacienții adulți aduși la ED prin ambulanță au fost determinați să sufere probabil de alcoolism, subliniind în continuare frecvența extraordinară a acestei boli (Whiteman 2000).Intervențiile și terapiile pentru atenuarea impactului alcoolismului asupra ED și a pacienților săi au fost examinate înainte, inclusiv utilizarea lichidelor IV pentru a accelera sobrietatea și utilitatea „pungii de banane” pentru alcoolicul acut intoxicat sau cronic. Este bine cunoscut faptul că persoanele dependente de alcool sunt predispuse la deficit de tiamină din cauza scăderii aportului alimentar și a efectelor asupra transportului, depozitării, absorbției și utilizării tiaminei (Rees 2013). Consumul de alcool determină atât scăderea stocării ficatului, cât și scăderea absorbției intestinale. Deficitul prelungit de tiamină poate duce la polineuropatie alcoolică, Beriberi, encefalopatie Wernicke și sindrom Korsakoff. Administrarea tiaminei intramusculare (IM) la pacienții cu ED cu alcoolism cronic este o practică obișnuită și rezonabilă, cu toate acestea inițierea ulterioară a suplimentării cu tiamină în ambulatoriu este extrem de variabilă, iar beneficiul terapiei cu tiamină orală (OTT) nu este cunoscut.

opinia experților a susținut de mult că suplimentarea profilactică a vitaminei (clasic, clorhidrat de tiamină orală, 100 mg tid timp de 2-4 săptămâni) ar trebui prescrisă persoanelor identificate ca fiind expuse riscului de deficiență de tiamină și sindromul Wernicke-Korsakoff (Morgan 2015) (Achunine 2012). Aceste recomandări au fost în mare parte determinate pe baza estimărilor a ceea ce ar putea constitui o doză mare în raport cu cerințele nutriționale, cu toate acestea, acest lucru a fost pus sub semnul întrebării, deoarece administrarea parenterală a tiaminei este considerată în unanimitate calea de alegere pentru reumplerea magazinelor, iar studiile preclinice și seriile de cazuri au demonstrat în mod constant o reducere de peste 80% a absorbției GI a tiaminei la alcoolicii subnutriți, determinând circumspecție cu privire la utilitatea suplimentării orale (Agabio 2005).

întrebare clinică:

• ce literatură există cu privire la utilizarea terapiei orale cu tiamină la alcoolicii cronici pentru a preveni sechelele deficitului de tiamină prelungit?
• ce orientări relevante se aplică inițierii terapiei cu tiamină orală în ambulatoriu de la Departamentul de urgență?

Revizuirea literaturii de specialitate:

a fost efectuată o căutare PubMed și MEDLINE pentru a identifica studiile clinice și preclinice relevante care examinează utilizarea OTT. Patru studii au fost identificate ca fiind aplicabile, inclusiv două studii clinice, un studiu pre-clinic orb și un studiu retrospectiv.

Studiul # 1: Smithline, Donnino și Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012

• metode: studiu randomizat, dublu-orb, cu doză unică, cu 4 căi, care examinează nivelurile plasmatice ale tiaminei.
• populație: 12 subiecți sănătoși
• intervenție: administrare orală de 100 mg, 500 mg sau 1500 mg clorhidrat de tiamină
• controale:Placebo
• rezultat: nivelurile plasmatice ale tiaminei au crescut neliniar și rapid cu suplimentarea orală cu tiamină până la 1500 mg zilnic.
• limitări:Nici nivelurile tisulare, nici efectele biologice nu au fost măsurate și, deși nu au fost raportate efecte secundare, studiul nu a fost conceput pentru a detecta evenimentele adverse. Cel mai salient, acest studiu a fost efectuat la pacienți sănătoși fără presupusa malabsorbție intestinală a tiaminei, limitând aplicabilitatea acesteia la populația în cauză.
• luați punctul de acasă: la pacienții sănătoși, nivelurile ridicate de tiamină din sânge pot fi obținute rapid cu OTT și nu sunt saturabile până la 1500 mg pe zi.

studiul #2: Talbot. J îngrijire medicală corectă, 2011

• metode: Revizuirea retrospectivă care examinează progresia și rezolvarea simptomelor în concordanță cu boala Wernicke.
• populație: 19 pacienți identificați cu retragere de alcool la intrarea în închisoare
• intervenție: tiamină orală, 100 mg PO zilnic timp de 30 de zile
• controale: niciunul
• rezultat:inițierea timpurie a OTT a grăbit recuperarea de la retragerea alcoolului și a corectat stările de delir excitat în concordanță cu boala Wernicke.
• limitări:Aceasta a fost o examinare retrospectivă a unui protocol de retragere inițiat într-o unitate de corecție și extrem de limitată de inconsecvențe în evaluarea pacientului, lipsa comparațiilor sau a controalelor și variații ale terapiilor.
• luați acasă: OTT poate fi asociat cu îmbunătățirea stărilor cu deficit de tiamină, cu toate acestea, numeroasele limitări ale acestui studiu limitează semnificativ aplicabilitatea sa la practica actuală.

studiul #3: Rees și Gowing. Alcool alcool, 2013

• metode: studiu clinic non-randomizat care examinează nivelurile plasmatice ale tiaminei.
• populație: 100 de pacienți dependenți de alcool care intră într-un serviciu de spitalizare pentru gestionarea retragerii alcoolului
• intervenție: tiamină intramusculară (250 mg) o dată, urmată de OTT, 100 mg tid timp de cinci zile.
• controale: controale sănătoase
• rezultat:nivelurile de tiamină la alcoolici au fost cu ~25% mai mici decât grupul de control înainte de suplimentare. La externare, nivelurile de tiamină din brațul de intervenție au fost semnificativ mai mari decât în grupul de control (~38%).
• limitări:Pacienții au primit terapie observată direct în stabilirea detoxifierii spitalicești, eliminând confounders de neconformitate și abuzul de alcool continuu și malnutriția. În plus, toți pacienții au primit o singură doză de tiamină parenterală.
• ia acasă punct:la pacienții aflați sub supraveghere de retragere și detoxifiere, OTT crește rapid nivelurile plasmatice de tiamină.

studiul #4: Peters și colab. Alcool alcool, 2006

• metode: Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care examinează simptomele polineuropatiei alcoolice pe o perioadă de tratament de 12 săptămâni.
• populație: 325 pacienți cu simptome senzoriale și semne de polineuropatie alcoolică.
• intervenție: formulări orale complexe de vitamina B care conțin 250 mg clorhidrat de tiamină luate de trei ori pe zi timp de 12 săptămâni.
• controale: Placebo
• rezultat:A existat o creștere semnificativă statistic a pragului de percepție a vibrațiilor, a funcției senzoriale, a coordonării, a răspunsurilor reflexe și a criteriilor finale secundare de eficacitate la pacienții cărora li s-a administrat OTT comparativ cu placebo.
• limitări: concentrațiile plasmatice de tiamină nu au fost măsurate. Alte vitamine B (B2, B6, B9 și B12) au fost incluse în formulări și teoretic ar putea înclina rezultatele.
• luați acasă: Ott prelungit cu doze mari îmbunătățește semnificativ semnele și simptomele polineuropatiei alcoolice asociate cu stările cu deficit de tiamină.

orientări:

Institutul Național pentru sănătate și Excelență Clinică (NICE) recomandă ca tiamina orală să fie administrată băutorilor nocivi sau dependenți care sunt subnutriți sau cu risc de malnutriție (O ‘ Flynn 2011). British Association for Psychopharmacology guidelines, actualizat în 2012, afirmă că „dacă există vreo sugestie că persoanele dependente de alcool ar putea să nu aibă o dietă sănătoasă sau să aibă niveluri reduse de tiamină, trebuie luată în considerare tiamina orală” (Lingford-Hughes 2012).

mâncare la pachet:

nu există date de înaltă calitate care să compare duratele, dozele sau eficacitatea OTT pentru alcoolicii cronici și cei cu risc de deficiență de tiamină și consecințele clinice ale acestora. Este probabil să existe o ierarhie teoretică a dozării și a frecvențelor, cu administrare parenterală superioară administrării orale și suplimentarea cu doze multiple zilnice și mari superioare dozelor zilnice unice (Isenberg-Grzeda 2014). În mod clar, nu există date convingătoare care să ne informeze practica—pur și simplu nu știm cea mai bună doză, durată sau design pentru OTT.

recomandare:

având în vedere povara uluitoare a bolii și neparticiparea inerentă în îngrijirea primară a alcoolicilor cronici care se prezintă la Departamentul de urgență, precum și costul banal, lipsa de rău și beneficiul potențial al terapiei cu tiamină orală prescrisă, recomandăm prescrierea clorhidratului de tiamină, 100 mg tid, ca terapie suplimentară continuă la pacienții alcoolici identificați ca fiind expuși riscului de deficiență de tiamină—adică cei cu dovezi clinice de malnutriție (scădere în greutate, vindecare slabă, lipsă de coordonare), boală hepatică alcoolică sau abuz zilnic de alcool. Această recomandare nu este menită să înlocuiască, ci mai degrabă să mărească administrarea de rutină a tiaminei IM în timp ce pacienții se află în ED. Terapia trebuie continuată atât timp cât factorii de risc persistă. Recunoaștem limitarea semnificativă a neconformității în această populație, totuși credem că beneficiul potențial depășește cu mult costul minim de timp și resurse al terapiei orale.

1. Whiteman, Paula J., Robert S. Hoffman și Lewis R. Goldfrank. „Alcoolismul în departamentul de urgență: un studiu epidemiologic.”Medicină Academică De Urgență7.1 (2000): 14-20. PMID: 10894237
2. Zook, Christopher J. și Francis D. Moore. „Utilizatorii cu costuri ridicate de îngrijire medicală.”New England Journal of Medicine302.18 (1980): 996-1002. PMID: 6767975
3. Rees, Ellen și Linda R. Gowing. „Tiamina suplimentară este încă importantă în dependența de alcool.”Alcoolul și alcoolismul48.1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
4. Morgan, Marsha Y. ” Toxicitate acută de alcool și retragere în camera de urgență și unitatea de admitere medicală.”Medicină Clinică15.5 (2015): 486-489. PMID: 26430192
5. Achunine, Godwin, și David M. Taylor. „Droguri pentru dependența de alcool.”Medicine40.12 (2012): 686-687. (DOI).
6. Agabio, Roberta. „Administrarea tiaminei la pacienții dependenți de alcool.”Alcoolul și alcoolismul40.2 (2004): 155-156. PMID: 15550446
7. Smithline, Howard A., Michael Donnino, și David J. Greenblatt. „Farmacocinetica clorhidratului de tiamină orală cu doze mari la subiecți sănătoși.”Farmacologie clinică BMC12.1 (2012): 4. PMC: 3293077
8. Rees, Ellen și Linda R. Gowing. „Tiamina suplimentară este încă importantă în dependența de alcool.”Alcoolul și alcoolismul48.1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
9. Peters, T. J., și colab. „Tratamentul polineuropatiei alcoolice cu complexul de vitamina B: un studiu randomizat controlat.”Alcoolul și alcoolismul41. 6 (2006): 636-642. PMID: 16926172
10. O ‘ Flynn, Norma. „Consumul dăunător și dependența de alcool: sfaturi din orientările recente NICE.”Br J Gen Practic61. 593 (2011): 754-756. PMC: 3223772
11. Lingford-Hughes, Anne R. și colab. „Orientări actualizate BAP: orientări bazate pe dovezi pentru gestionarea farmacologică a abuzului de substanțe, a utilizării dăunătoare, a dependenței și a comorbidității: recomandări din partea BAP.”Jurnalul de Psihofarmacologie26.7 (2012): 899-952. PMID: 22628390
12. Isenberg-Grzeda, Elie, Brenda Chabon și Stephen E. Nicolson. „Prescrierea tiaminei pacienților internați cu tulburări de consum de alcool: cât de bine ne descurcăm?.”Jurnalul de medicină pentru dependență8.1 (2014): 1-5. PMID: 24343128

Post peer Reviewed By: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami) și Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie)

următoarele două file modifică conținutul de mai jos.

• Bio
• Latest Posts

Rick Pescatore

Director of Clinical Research, Department of Emergency MedicineCrozer-Keystone HealthcareChester, PA

Latest posts by Rick Pescatore (see all)

• Rimegepant and Inflammatory Neuropeptide Antagonism in Migraine – August 29, 2019
• REBELCast Ep63: LIDOKET – IV Lidocaine for Renal Colic? – February 18, 2019
• REBEL Cast Ep 61: Întrebări de Diagnostic în infecțiile tractului urinar la vârstnici-3 ianuarie 2019